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Herzinsuffizienz

Die Perikarditis im EKG – Abgrenzung zum Myokardinfarkt

<p class="article-intro">Unter einer Perikarditis versteht man eine Entzündung des Herzbeutels. Sie wird entsprechend den neuesten ESC-Guidelines in die vier Subgruppen „akut“, „permanent“, „chronisch“ und „rekurrent“ eingeteilt.<sup>1</sup> Eine akute Perikarditis liegt vor, wenn zwei der folgenden vier Kriterien erfüllt werden: perikardialer Schmerz, perikardiales Reiben, ein begleitender Perikarderguss und/oder die typischen, hier erörterten EKG-Veränderungen.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Dauert die Perikarditis mehr als 4&ndash;6 Wochen, aber nicht l&auml;nger als 3 Monate, spricht man von einer permanenten Perikarditis. Ab einer Dauer von mehr als 3 Monaten bezeichnet man die Erkrankung als chronische Perikarditis. Eine weitere Form ist die rekurrente Perikarditis, die durch symptomfreie Intervalle von 4&ndash;6 Wochen charakterisiert ist.</p> <h2>Ursachen einer Perikarditis</h2> <p>Der Erkrankung k&ouml;nnen zahlreiche Ursachen zugrunde liegen, sowohl sterile als auch infekti&ouml;se. Bei mehr als der H&auml;lfte aller Perikarditiden bleiben das ausl&ouml;sende Agens und damit die &Auml;tiologie jedoch unbekannt. Virale Erreger sind die zweith&auml;ufigste Ursache (30&ndash;50 % ). Des Weiteren k&ouml;nnen Perikarditiden auch eine Folge von bakteriellen Infektionen sein (in entwickelten L&auml;ndern ist dies jedoch selten der Fall), von transmuralen Infarkten (Pericarditis epistenocardica), Aortendissektionen oder Pleuritiden. Iatrogene Ausl&ouml;ser sind beispielsweise Herzkatheterinterventionen mit Perforationen sowie Medikationen, wie etwa von Doxorubicin oder Hydralazin.<sup>1, 2</sup></p> <h2>Symptome und Klinik der Perikarditis</h2> <p>Klinisch pr&auml;sentieren sich die Patienten mit einem typischen retrosternalen Schmerz, vor allem in liegender Position, der sich durch Aufrichtung der K&ouml;rperhaltung bessert. Weitere m&ouml;gliche Symptome sind Tachykardien, Tachypnoe oder Dyspnoe, Fieber und Husten.<sup>2</sup> Besteht der Verdacht auf eine Perikarditis, z&auml;hlt aufgrund seiner typischen morphologischen Ver&auml;nderungen das Elektrokardiogramm (EKG) zu den wichtigsten Untersuchungen. Weitere diagnostische Verfahren sind die Auskultation, das Thoraxr&ouml;ntgen, das Echokardiogramm sowie die Erhebung der Laborwerte (erh&ouml;hte Infektparameter, CRP; im Rahmen einer Perimyokarditis kann der Wert der Herzenzyme ebenfalls ansteigen).</p> <h2>Pathophysiologie</h2> <p>Bei einer akuten Perikarditis werden in etwa 90 % der F&auml;lle morphologische Ver&auml;nderungen im EKG beobachtet. Entsprechend der Krankheitsentwicklung erfolgt eine Einteilung in vier verschiedene Stadien (Abb. 1). Diese sind jedoch sehr heterogen, sie finden sich in diesem Ablauf nur in circa 50 % aller F&auml;lle.<sup>3</sup> Im Akutstadium (Stadium I), das die ersten zwei Wochen anh&auml;lt, findet sich in den meisten Extremit&auml;ten- (I, II, III, aVL, aVF) und Brustwandableitungen (V2&ndash;V6) neben der typischen ST-Strecken-Hebung aus dem aufsteigenden &bdquo;S&ldquo; des QRS-Komplexes eine begleitende PR-Strecken-Senkung. Die ST-Strecken-Hebung, das sogenannte &bdquo;smiling face&ldquo;, verl&auml;uft konkav und geht in eine gut abgrenzbare positive T-Welle &uuml;ber. Reziprok dazu ist die ST-Strecke in der Ableitung aVR und eventuell auch V<sub>1</sub> gesenkt und die PR-Strecke gehoben. Eine J-Welle nach dem QRS-Komplex k&ouml;nnte ebenfalls erkennbar sein, diese ist jedoch nicht obligat. Im weiteren Verlauf bilden sich f&uuml;r die Dauer von Tagen bis Wochen die ST- sowie PR-Strecken-Ver&auml;nderungen zur&uuml;ck und werden isoelektrisch (Stadium II). Anschlie&szlig;end kommt es zu meist terminalen T-Wellen-Negativierungen in den betroffenen Ableitungen (Stadium III), die bis zu drei Wochen anhalten k&ouml;nnen. Einige Monate sp&auml;ter ist es m&ouml;glich, dass die T-Wellen in ihre urspr&uuml;ngliche positive Form &uuml;bergehen (Stadium IV).<br /> Bildet sich im Rahmen des inflammatorischen Geschehens ein Perikarderguss aus, k&ouml;nnte sich im EKG eine Niedervoltage abzeichnen. Diese besteht per definitionem ab einem Wert &le;0,5mV in den Extremit&auml;tenableitungen und &le;0,7mV in den Brustwandableitungen.<sup>4</sup> Ein aufgrund eines gr&ouml;&szlig;eren Perikardergusses schwingendes Herz, das sogenannte &bdquo;swinging heart&ldquo;, zeichnet sich elektrokardiografisch als elektrisches Alternans ab.<sup>5</sup></p> <h2>Differenzialdiagnose im EKG</h2> <p>Im Rahmen der EKG-Befundung ist die wichtigste Differenzialdiagnose zur akuten Perikarditis der akute Myokardinfarkt. Im Gegensatz zur Perikarditis verl&auml;uft die ST-Strecken-Hebung beim Myokardinfarkt aus dem abfallenden &bdquo;R&ldquo; und weist die typische konvexe Form eines &bdquo;Katzenbuckels&ldquo; auf. Die darauf folgende T-Welle ist nicht klar abgrenzbar. Ein weiterer Unterschied sind die spiegelbildlichen Ver&auml;nderungen der entgegengesetzten Ableitungen, die beim EKG-Bild einer Perikarditis aufgrund der anatomischen Unabh&auml;ngigkeit von den Koronararterien nicht auftreten. Somit sind bei einer Perikarditis im Vergleich zum Myokardinfarkt EKG-Ver&auml;nderungen in den meisten Extremit&auml;tenund Brustwandableitungen zu finden. Weitere wichtige Unterscheidungsmerkmale sind ein unauff&auml;lliger QRS-Komplex &ndash; das &bdquo;R&ldquo; ist somit immer unauff&auml;llig &ndash; und nicht vorhandene Q-Zacken. Auf die Auslenkung spezifischer Herzenzyme ist kein Verlass, denn auch bei der akuten Perikarditis k&ouml;nnen diese erh&ouml;ht sein.<sup>1, 6</sup></p> <h2>Therapie</h2> <p>Die Therapie der Herzbeutelentz&uuml;ndung besteht in erster Linie in der Behandlung des zugrunde liegenden Agens.<sup>7</sup> Mittel der Wahl ist neben einem strikten Sportverbot die 1- bis 2-w&ouml;chige Verabreichung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) wie Aspirin oder Ibuprofen. Durch eine Therapie mit Colchicin f&uuml;r drei Monate, meist in der Kombination mit NSAR verschrieben, wird bei idiopathischen Pankreatitiden die R&uuml;ckfallsrate halbiert (ca. 15&ndash;30 % ). Bei Kontraindikation oder Nichtansprechen auf die genannte Medikation kann eine Therapie mit Kortikosteroiden angedacht werden. Bei wiederkehrender Perikarditis besteht in der &bdquo;third line&ldquo; die M&ouml;glichkeit einer intraven&ouml;sen Therapie mit Immunglobulinen, Anakinra oder Azathioprin. Schlie&szlig;lich kann auch eine Perikardektomie angedacht werden.<sup>1</sup></p> <h2>Prognose</h2> <p>Die h&auml;ufigsten Formen, die virale und die idiopathische Perikarditis, haben eine gute Langzeitprognose. Die gef&uuml;rchtete schwerwiegende Komplikation eines begleitenden Perikardergusses, die Perikardtamponade, tritt gem&auml;&szlig; den aktuellen Guidelines bei den idiopathischen &Auml;tiologien selten auf (&lt;1 % ).<sup>1</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Kardio_1704_Weblinks_kardio_1704_s38_abb1.jpg" alt="" width="1419" height="1430" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Adler Y et al.: 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2015; 36(42): 2921-64 <strong>2</strong> Chew HC, Lim SH: Electrocardiographical case. ST elevation: is this an infarct? Pericarditis. Singapore Med J 2005; 46(11): 656-60 <strong>3</strong> Marinella MA: Electrocardiographic manifestations and differential diagnosis of acute pericarditis. Am Fam Physician 1998; 57(4): 699-704 <strong>4</strong> Schuster HP, Trappe HJ: EKG-Kurs f&uuml;r Isabel. Thieme, 2005 <strong>5</strong> Goyle KK, Walling AD: Diagnosing pericarditis. A Am Fam Physician 2002; 66(9) <strong>6</strong> Brady WJ, Morris F: Electrocardiographic ST segment elevation in adults with chest pain. J Accid Emerg Med 1999; 16(6): 433-9 <strong>7</strong> Gerok W: Die Innere Medizin. Referenzwerk f&uuml;r den Facharzt. Schattauer; 2007</p> </div> </p>
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