Fachthema

Die perfekte Behandlung für den nicht perfekten Patienten

Jatros, 09.11.2017

Autor:
Dr. Tamara Bernreiter
II. Interne Abteilung
Landesklinikum Wiener Neustadt
E-Mail: tamara.bernreiter@wienerneustadt.lknoe.at

Kardiologie & Gefäßmedizin

Im Allgemeinen stellen Guidelines ein wichtiges Tool für Behandlungsstrategien bei Erkrankungen dar. Es werden evidenzbasierte Empfehlungen bezüglich der Diagnostik bis hin zur Therapie gegeben. Dass auch die Guidelines einen gewissen Interpretationsspielraum zulassen, wird anhand des folgenden Fallbeispiels gezeigt.

Keypoints

  • Eine frühe Diagnose und optimale medikamentöse Therapie bei Herzinsuffizienz sind wichtig.
  • Erst dann an weitere Therapiemöglichkeiten denken (CRT, ARNI, Ivabradin).
  • Patienten mit Herzinsuffizienz benötigen ein regelmäßiges Follow- up beim Internisten bzw. Kardiologen.

Schon jetzt werden das Gesundheitssystem und die Ärzte aufgrund steigender Inzidenz der Herzinsuffizienz vor erhebliche finanzielle und personelle Herausforderungen gestellt. Patienten, die an Herzinsuffizienz leiden, sind alles andere als „perfekte“ Patienten. Im Verlauf der chronischen Erkrankung kommt es aufgrund akuter Dekompensation zu häufigen Rehospitalisierungen, welche mit einem erheblichen Anstieg der Morbidität und Mortalität einhergehen. Mithilfe der Guidelines soll eine zielgerichtete, symptomorientierte Therapie erfolgen, um Patienten zu stabilisieren, eine Progression der Erkrankung zu verhindern und die Prognose zu verbessern.

Fallbericht

Im März 2017 stellte sich erstmalig ein 71-jähriger männlicher Patient aufgrund von Thoraxschmerzen und Dyspnoe in unserer Ambulanz vor. Diese bestanden seit zwei Wochen und traten nicht nur schon bei geringster körperlicher Aktivität, sondern auch in Ruhe auf. Sein kardiovaskuläres Risikoprofil umfasste eine bereits behandelte arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus 2 und eine positive Familienanamnese (Vater erlitt einen Herzinfarkt). Laut der Medikamentenanamnese wurde der Patient bereits seit einigen Jahren mit einem ACEHemmer, Betablocker, Statin, T-ASS, Spironolacton und Metformin, jeweils in Maximaldosis, behandelt. Das EKG bei Erstkontakt ist in Abbildung 1 zu sehen. Als einzige Auffälligkeit im Labor war das NTpro BNP erhöht (3685pg/ml, normal <125pg/ml), weswegen die stationäre Aufnahme zur weiteren Abklärung erfolgte. Echokardiografisch wurde eine hochgradig reduzierte Linksventrikelfunktion mit einer EF von 15–20% festgestellt. Da der Patient über typische AP-Symptomatik berichtete, erfolgte eine invasive Abklärung mittels Koronarangiografie, in welcher die Koronargefäße unauffällig imponierten, womit eine ischämische Genese der Kardiomyopathie ausgeschlossen werden konnte. Wir stellten daher die Diagnose einer dilatativen Kardiomyopathie mit höchstgradig eingeschränkter Linksventrikelfunktion.

Guideline-basierte Therapieoptionen
Bei bereits etablierter optimaler medikamentöser Therapie empfehlen die Guidelines zur Behandlung der Herzinsuffizienz aus dem Jahr 2016 folgende 3 Therapiemöglichkeiten (Abb. 2):1

  1. Etablierung eines Angiotensinrezeptor- Neprilysininhibitors (ARNI)
  2. Evaluation bzgl. kardialer Resynchronisationstherapie (CRT)
  3. Etablierung von Ivabradin Die Guidelines gaben uns in diesem Fall einen gewissen Spielraum zur weiteren Behandlung und somit stellten sich mehrere Fragen: Von welcher dieser Therapien würde unser Patient am meisten profitieren? Besteht die Option, alle Therapien gleichzeitig zu starten, und ist dies sinnvoll?

Folgende Überlegungen halfen uns in der Entscheidungsfindung: Der Patient hatte eine kurze Anamnese von symptomatischer Herzinsuffizienz und wies alle Kriterien für eine Klasse-IA-Empfehlung zur Versorgung mit einem CRT-System auf (typischer LSB, QRS ≥150ms, LVEF ≤35%). In der Literatur gibt es Hinweise darauf, dass eine frühe CRT-Versorgung bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie und breitem LSB den größten Benefit bringen kann. Manche Patienten sind sogenannte „Superresponder“, also Patienten, bei denen sich die EF durch die kardiale Resynchronisation deutlich verbessert, wenn nicht sogar normalisiert.2–4
Da sich unser Patient bei Erstkontakt im NYHA-Stadium IV präsentierte, starteten wir unmittelbar mit einem ARNI (Sacubitril/ Valsartan 49/51mg zweimal täglich) und etablierten eine geringe Dosis Furosemid (20mg einmal täglich). Bei Entlassung erhielt er außerdem einen Termin zur CRT-Implantation für April 2017.

Geplante Wiederaufnahme
Bei Wiederaufnahme im April 2017 berichtete der Patient bereits über eine geringe Besserung seiner Symptomatik. In Ruhe war er beschwerdefrei, er hatte jedoch weiterhin Belastungsdyspnoe NYHA III. Vor der CRT-Implantation wurde eine weiterführende Diagnostik veranlasst. Der Patient erhielt ein 24h-Holter-EKG und wurde einer kardialen MRT und einer Kontroll-Echokardiografie unterzogen.
Bei unauffälligem MRT konnte eine andere Ursache der Kardiomyopathie ausgeschlossen werden. Im Holter-EKG zeigte sich ein durchgehender Sinusrhythmus mit einer mittleren Herzfrequenz von 75/ min. Bei Belastung hatte der Patient stets eine Sinustachykardie bis max. 116/min. Außerdem hatte der Patient häufige ventrikuläre Extrasystolen, die insgesamt 12,6% der Herztätigkeit ausmachten. In der Kontroll-Echokardiografie wurde die Linksventrikelfunktion mit einer EF von 20% berechnet.
Dem Patienten wurde nun wie geplant ein CRT-D-System implantiert. Postoperativ war im EKG eine deutliche Reduktion der QRS-Breite zu verzeichnen (Abb. 3). Bevor der Patient entlassen wurde, entschlossen wir uns aufgrund der Holter- Aufzeichnungen, Ivabradin (5mg zweimal täglich) zu verschreiben.

Follow-up Juni 2017
Im geplanten Follow-up in unserer Herzinsuffizienzambulanz im Juni 2017 berichtete der Patient von einer deutlichen Symptombesserung. Er konnte zwei Stockwerke ohne Stehenbleiben bewältigen und befand sich somit im NYHA-Stadium II. Echokardiografisch wurde eine Verbesserung der EF auf 25% beschrieben, der linke Ventrikel imponierte wesentlich synchroner. Ein geringes biventrikuläres Pacing von nur 89% in der CRT-Kontrolle war hauptsächlich durch die häufigen ventrikulären Extrasystolen bedingt. In mehreren Studien wurde gezeigt, dass der maximale Benefit eines CRT-Systems von der Häufigkeit des biventrikulären Pacings abhängt (optimal >96–98%).5 Daher wurde die Dosis des Betablockers gesteigert (Bisoprolol 10mg ½–0–1) und die Dosis von Sacubitril/Valsartan auf das Maximum erhöht (97/103mg zweimal täglich).

Patient in NYHA II
In einer rezenten Kontrolle im August 2017 war der Patient klinisch stabil im NYHA-Stadium II. Die Linksventrikelfunktion war mit einer EF von 35–40% nur noch mittelgradig reduziert. In der CRTKontrolle war das biventrikuläre Pacing weiterhin bei 89%. Aufgrund des guten Allgemeinzustands steigerten wir einerseits wiederholt den Betablocker (Bisoprolol 10mg zweimal täglich), andererseits wurde der LV-Trigger im Gerät aktiviert, welcher bei Auftreten von Extrasystolen biventrikuläres Pacing aufrechterhalten soll. Bei Symptomverschlechterung könnte man in weiterer Folge eine Ablation der Extrasystolen erwägen.

Fazit

Zusammenfassend sei hervorgehoben, dass dieser Patient innerhalb von vier Wochen alle drei Therapieoptionen bei guter Verträglichkeit erhalten hat. In einem Zeitraum von circa fünf Monaten hat sich nicht nur das NYHA-Stadium von IV auf II verbessert, sondern auch die EF von 15–20% auf 35–40% erholt.

Literatur: