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Gestationsdiabetes

Von vergangenen Errungenschaften zu zukünftigen Herausforderungen

<p class="article-intro">Der Gestationsdiabetes ist eine Erkrankung, die sowohl bei der Mutter als auch beim Kind unmittelbar in der Schwangerschaft – aber auch danach – Einfluss auf die Gesundheit hat. Daher sind eine frühe Diagnose und eine adäquate Behandlung sowie auch regelmäßige Kontrollen nach GDM in einer Schwangerschaft dringend erforderlich.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>In der 24.&ndash;28. Schwangerschaftswoche sollte im Rahmen des Mutter-Kind-Passes ein OGTT zur Feststellung von GDM durchgef&uuml;hrt werden.</li> <li>Bei hohem Risiko/Verdacht auf GDM sollen bereits in der fr&uuml;hen Schwangerschaft eine Testung und ggf. Behandlung gem&auml;&szlig; den Leitlinien erfolgen.</li> <li>Schwangerschaften nach bariatrischen Operationen sollen an einem Zentrum mit spezialisiertem Fachpersonal betreut werden.</li> <li>Nach bariatrischer Operation ist ein OGTT aufgrund eines nachfolgenden Hypoglyk&auml;mierisikos nicht empfohlen.</li> <li>Metformin in der Schwangerschaft ist m&ouml;glich und kann bei Adipositas oder ausgepr&auml;gter Insulinresistenz in Kombination mit Insulin sinnvoll sein.</li> </ul> </div> <p>Da noch viele Fragen in der Pathogenese des heterogenen Krankheitsbildes und zu effektiven Pr&auml;ventionsma&szlig;nahmen offen sind, ist eine kontinuierliche Forschung in diesem wichtigen Bereich notwendig. Einige wichtige Ver&auml;nderungen in Screening und Behandlung als auch Fortschritte im Laufe der letzten Jahre konnten erreicht werden, die im Folgenden n&auml;her betrachtet werden.</p> <h2>&Auml;nderungen in der Diagnosestrategie</h2> <p>Die Diagnose des GDM gr&uuml;ndete sich in &Ouml;sterreich vor 2011 auf risikobasierten Screening-Strategien. Zudem gab es in &Ouml;sterreich damals &ndash; und gibt es in Europa in vielen L&auml;ndern noch immer &ndash; unterschiedlichste universelle oder auch risikobasierte Screening- sowie Diagnosekriterien des GDM, die eine genaue Erhebung der Pr&auml;valenz oder einen Vergleich der Zahlen schlicht unm&ouml;glich machen.<sup>1</sup> Diese Vorgehensweise wurde ab 2011 in &Ouml;sterreich im Rahmen der Einbringung des universalen GDM-Screenings in den Mutter- Kind-Pass verlassen. Ausschlaggebend daf&uuml;r war die international durchgef&uuml;hrte HAPO-Studie, die aufgrund der Ber&uuml;cksichtigung neonataler Parameter die bisherigen Referenzwerte anpasste, um negative kindliche Outcomes zu reduzieren.<sup>2, 3</sup> Au&szlig;erdem hat eine &ouml;sterreichweit durchgef&uuml;hrte und durch die &Ouml;DG mit einem Forschungspreis unterst&uuml;tzte multizentrische Studie gezeigt, dass h&ouml;here Blutzuckerwerte im OGTT mit mehr kindlichen Komplikationen verbunden sind und deshalb eine striktere Behandlung zu empfehlen ist.<sup>4</sup><br /> Dies hat zur Folge, dass in &Ouml;sterreich in der 24.&ndash;28. SSW ein GDM-Screening f&uuml;r alle schwangeren Frauen zur Verf&uuml;gung steht. Nat&uuml;rlich erh&ouml;hen sich durch das Screening der gesamten Bev&ouml;lkerung die Pr&auml;valenzraten und es entstand dadurch ein Mehraufwand durch die Zunahme an Untersuchungen und Behandlungen. Doch angesichts der maternalen und fetalen Komplikationen, die bei einer nicht erfolgten Diagnose auftreten k&ouml;nnen, und auch aus &ouml;konomischer Sicht, sofern auch eine Nachbetreuung der schwangeren Frauen gew&auml;hrleistet ist, sind diese Ma&szlig;nahmen durchaus legitim und sinnvoll. Aufgrund der Auswirkungen auf Mutter und Kind sind die Erkennung von GDM und die ad&auml;quate Behandlung elementar, um die Risiken f&uuml;r zuk&uuml;nftige Gesundheitsbeeintr&auml;chtigungen zu reduzieren. Schlie&szlig;lich folgte auch die WHO 2013 mit der Anpassung der Diagnosereferenzwerte f&uuml;r GDM der HAPO-Studie, wobei jedoch in vielen L&auml;ndern weltweit weiterhin Skepsis gegen&uuml;ber strengeren Richtlinien hinsichtlich einer bef&uuml;rchteten Kostenexplosion und Stigmatisierung vieler schwangerer Frauen herrscht (vgl. NHS, ADA, deutsche Leitlinien f&uuml;r GDM).<sup>5</sup> Dennoch spricht vieles f&uuml;r eine Harmonisierung der OGTT-Kriterien. Schlie&szlig;lich konnte somit im Rahmen der DALI-Studie eine Pr&auml;valenz von nahezu 40 % GDM in 9 L&auml;ndern in Europa bei adip&ouml;sen Schwangeren festgestellt werden.<sup>6</sup> Die derzeit g&uuml;ltigen GDM-Diagnosekriterien gem&auml;&szlig; der &Ouml;DG-Leitlinie 2016 sind in der Tabelle 1 dargestellt.<sup>7</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Diabetes_1705_Weblinks_s34_tab1.jpg" alt="" width="686" height="787" /></p> <h2>Therapieerfolge durch neue Insulinanaloga</h2> <p>Ein weiterer Erfolg, der in den letzten Jahren verzeichnet werden konnte, ist der Einsatz von sowohl schnell als auch lang wirksamen Insulinanaloga in der Schwangerschaft. In Fallserien und in randomisiert kontrollierten Studien konnten die gute Wirksamkeit, Vertr&auml;glichkeit und das vergleichbare Nebenwirkungsprofil der Langzeitinsuline Insulin Glargin und Detemir im Vergleich zu NPH-Insulin gezeigt werden.<sup>8</sup> Bei den Langzeitinsulinen konnte in Studien ein geringeres Hypoglyk&auml;mierisiko festgestellt werden. Die schnell wirksamen Insuline Insulin Aspart und Insulin Lispro sind in der Schwangerschaft zugelassen; sie sind als sichere Alternativen zu Humaninsulin anzusehen und weisen ein vergleichbares Wirkungswie auch Nebenwirkungsprofil auf.<sup>7</sup> Insulin Glulisin ist nicht zugelassen. Ein gro&szlig;er Vorteil ist der Wegfall des Spritz-Ess- Abstandes, der vor allem in der Schwangerschaft oft schwierig einzuhalten war.</p> <h2>Orale Antidiabetika</h2> <p>Im deutschsprachigen Raum hat sich in den letzten Jahren auch der Gebrauch von Metformin in der Schwangerschaft etabliert. Im angloamerikanischen Raum gibt es hierzu schon l&auml;ngere und bessere Erfahrungen. Dies ist vor allem bei Frauen mit Adipositas zu &uuml;berlegen und kann in Kombination mit Insulin bei hoher Insulinresistenz eine Alternative oder zus&auml;tzliche Behandlungsoption zur bestehenden Insulintherapie darstellen.<sup>7</sup> Hinsichtlich kindlicher Komplikationen d&uuml;rfte Metformin &ndash; trotz der Plazentag&auml;ngigkeit &ndash; keine besonderen Probleme bereiten und zeigt mit Insulin vergleichbare Risiken, wobei man anmerken muss, dass Langzeitdaten von Kindern viele Jahre nach Geburt noch fehlen.<sup>7</sup> Andere orale Antidiabetika (au&szlig;er Glibenclamid) werden in der Schwangerschaft aufgrund fehlender Erkenntnisse und fehlender Zulassung nicht angewendet. Zuk&uuml;nftig k&ouml;nnte auch die Applikation von oralen Insulinen ein Thema werden, wobei wir uns hier noch in einem sehr jungen Forschungsfeld befinden und es nat&uuml;rlich noch sehr lange dauern wird, bis eine Anwendung in der Schwangerschaft &uuml;berhaupt ein Thema werden k&ouml;nnte. Zuvor werden sicherlich die ultralang wirksamen Insuline (z.B. Insulin Degludec) auch in der Schwangerschaft Anwendung finden k&ouml;nnen. Hier sollen randomisiert kontrollierte Studien folgen, die bereits initiiert wurden.</p> <h2>Risikofaktoren f&uuml;r GDM</h2> <p>Hinsichtlich der Risikofaktoren ist in den letzten Jahren der Fokus vermehrt auf die Gewichtszunahme in der Schwangerschaft gerichtet worden. Hierzu gibt es eine Empfehlung des IOM (Institute of Medicine), die in Tabelle 2 ersichtlich ist.<sup>9</sup> Eine au&szlig;erordentliche Gewichtszunahme ist mit einem h&ouml;heren Risiko f&uuml;r GDM assoziiert. Bei adip&ouml;sen schwangeren Frauen in der Fr&uuml;hschwangerschaft wurde versucht, mit Lebensstil&auml;nderung die Gewichtszunahme in der Schwangerschaft zu minimieren, doch auch wenn man eine signifikant niedrigere Gewichtszunahme in der Kombinationsgruppe mit k&ouml;rperlicher Aktivit&auml;t und gesunder Ern&auml;hrung sah (2kg &plusmn; 1,5kg), konnten im Vergleich zur Kontrollgruppe keine Auswirkungen auf m&uuml;tterliche Blutzucker- oder Insulinwerte bzw. auch nicht auf kindliche Parameter beobachtet werden.<sup>10</sup> Eine rezente systematische &Uuml;bersichtsarbeit zeigte, dass Interventionsstudien die Gewichtszunahme in der Schwangerschaft zwar reduzieren k&ouml;nnen, aber sich damit au&szlig;er niedrigere Kaiserschnittraten keine maternalen oder neonatalen &Auml;nderungen erzielen lassen.<sup>11</sup> Diese Daten legen nahe, dass eine Lebensstil&auml;nderung in der fr&uuml;hen Schwangerschaft als Interventionsbeginn zu sp&auml;t ist und man bereits viel eher &ndash; n&auml;mlich bereits vor oder auch zwischen Schwangerschaften &ndash; mit einer Lebensstil&auml;nderung beginnen sollte.<sup>7, 10&ndash;14</sup><br /> Eine weitere rezente &Uuml;bersichtsarbeit zeigt deutlich, dass es wichtig ist, den Empfehlungen hinsichtlich der Gewichtszunahme in der Schwangerschaft zu folgen, da in der Zusammenschau vieler Studien sowohl eine Gewichtszunahme &uuml;ber als auch unter den IOM-Richtwerten deutlich mit kindlichen negativen Geburtsoutcomes im Vergleich zu den f&uuml;r die jeweilige BMI-Klasse vorhandenen Empfehlungen festgestellt wurde.<sup>15</sup> So wurden bei Schwangeren, die &uuml;ber den IOM-Kriterien zunahmen, ein erh&ouml;htes Risiko f&uuml;r LGA (&bdquo;large for gestational age&ldquo;), Makrosomie und Kaiserschnittentbindung und ein niedrigeres Risiko f&uuml;r SGA (&bdquo;small for gestational age&ldquo;) und Fr&uuml;hgeburtlichkeit festgestellt. Bei zu geringer Gewichtszunahme verhielt es sich genau andersherum.<sup>15</sup><br /> Eine ausf&uuml;hrliche Anamnese ist wichtig, um essenzielle Risikofaktoren zu erkennen und GDM fr&uuml;h zu detektieren. Vor allem in den letzten Jahrzehnten kristallisiert sich die Adipositas immer mehr als bedeutender und additiver Parameter neben den anderen Risikofaktoren heraus (Tab. 3). Dabei ist wie bei der Gewichtszunahme zu erw&auml;hnen, dass hier in mehreren Studien die Erfolglosigkeit von sowohl Lebensstil- als auch pharmazeutischer Intervention in der Schwangerschaft gezeigt werden konnte.<sup>16</sup> Bariatrische Operationen k&ouml;nnen das Risiko f&uuml;r GDM im Vergleich zu adip&ouml;sen Schwangerschaften deutlich reduzieren.<sup>17</sup> Andererseits ist eine Schwangerschaft nach bariatrischer Operation eine gut zu planende Angelegenheit, die von einem spezialisierten Team an einem spezialisierten Zentrum betreut werden sollte, da es neben m&ouml;glichen N&auml;hrstoffm&auml;ngeln und chirurgischen Komplikationen auch gro&szlig;e Unklarheiten und Unsicherheiten hinsichtlich der Diagnose und Behandlung eines GDM gibt. So ist aufgrund des Risikos f&uuml;r postprandiale Blutzuckerabf&auml;lle (sogenanntes Dumping-Syndrom) sowie der au&szlig;erordentlichen Blutzuckerschwankungen infolge der erh&ouml;hten Resorption ein oraler Glukosetoleranztest nach bariatrischer Operation nicht zu empfehlen. Die Messung von N&uuml;chtern- sowie 2h-postprandialem Wert aus kapillarem Blut mittels Blutzuckerselbstmessungen ist angeraten und eine Diagnose bzw. Therapie anhand der ermittelten Werte auszurichten. Aufgrund des ver&auml;nderten N&auml;hrstoffbedarfs sowie der &Auml;nderung der Resorption abh&auml;ngig von der Art der Operation sind auch dringend Ern&auml;hrungsberatungen von spezialisiertem Fachpersonal sowie regelm&auml;&szlig;ige Kontrollen (N&auml;hrstoffe wie z.B. Fols&auml;ure, Vitamin D, Eisen, Vitamin B12 und andere) zu planen. Gerade in der Schwangerschaft wird h&auml;ufig die Substitution von Mineralstoffen und Vitaminen empfohlen. Hinsichtlich der Substitution nach bariatrischer Operation in der Schwangerschaft oder auch in der Stillzeit gibt es jedoch derzeit auch keine evidenzbasierten Empfehlungen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Diabetes_1705_Weblinks_s34_tab2.jpg" alt="" width="1419" height="557" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Diabetes_1705_Weblinks_s34_tab3.jpg" alt="" width="1419" height="1087" /></p> <h2>Fr&uuml;hzeitige Behandlung eines GDM</h2> <p>Hinsichtlich einer fr&uuml;hen Behandlung eines GDM vor der 20. SSW wird aktuell in allen Leitlinien empfohlen, eine unmittelbare fr&uuml;he Behandlung zu initiieren. Dies basiert aber auf Studien in der 24.&ndash; 28. SSW. Zu GDM in der Fr&uuml;hschwangerschaft gibt es weder Studien noch Daten, die Vor- oder Nachteile einer fr&uuml;hen GDMBehandlung belegen. Tats&auml;chlich zeigt eine australische retrospektive Datenauswertung, dass auch nach bestem medizinischem Standard fr&uuml;h behandelte Frauen mit GDM &auml;hnlich schlechte Geburtsoutcomes vorweisen wie Frauen mit vorbekanntem Diabetes.<sup>18</sup> Eine weitere rezente Studie konnte bei Adipositas eine hohe Pr&auml;valenz von fast 24 % GDM assoziiert mit Merkmalen eines metabolischen Syndroms vor der 20. SSW feststellen.<sup>19</sup> Dazu wurde gerade in Australien und einem &ouml;sterreichischen Zentrum die TOBOGMStudie gestartet, die diese Evidenzl&uuml;cke mittels einer randomisiert kontrollierten Studie n&auml;her betrachten will. Bis zum Eintreffen neuer Erkenntnisse soll eine Behandlung von GDM in der fr&uuml;hen Schwangerschaft gem&auml;&szlig; den derzeit g&uuml;ltigen Leitlinien erfolgen.<sup>7</sup></p> <h2>K&uuml;nftige Herausforderungen und historische Erkenntnisse</h2> <p>Eine weitere zuk&uuml;nftige Herausforderung ist die Verarbeitung von Daten aus epigenetischen Studien. Epigenetische Ver&auml;nderungen treten am Erbgut durch das &bdquo;An- und Ausschalten&ldquo; von Genen und daraus resultierenden Proteinen durch Methylierungen, Acetylierung oder Histonver&auml;nderungen am Genstrang auf. Dies wird wiederum durch Umwelteinfl&uuml;sse reguliert, die z.B. durch Nahrungsmittelknappheit, -&uuml;berangebot, Diabetes mellitus oder andere chronische Erkrankungen, Rauchen, Stress, Umweltverunreinigungen oder -gifte usw. ausgel&ouml;st werden k&ouml;nnen und somit die Aktivit&auml;t oder Inaktivit&auml;t von tausenden Genen beeinflussen. Wir wissen bisher, dass sich epigenetische Ver&auml;nderungen z.B. nach GDM in der Schwangerschaft in einem erh&ouml;hten Risiko f&uuml;r die Nachkommen in Form von Erkrankungen aus dem kardiometabolischen Formenkreis bemerkbar machen. Diese Nachkommen leiden im Erwachsenalter h&auml;ufiger an &Uuml;bergewicht, Bluthochdruck und haben auch erh&ouml;hte Blutzuckerwerte, Insulinresistenz und Lipidwerte. Aus Extremsituationen wie dem holl&auml;ndischen Hungerwinter im Jahr 1944 wei&szlig; man auch, dass eine deutliche Unterern&auml;hrung in der Schwangerschaft nicht nur dazu f&uuml;hrte, dass die betroffenen Nachkommen in h&ouml;herem Ausma&szlig; zu klein geboren wurden (erh&ouml;hte SGA-Rate), und im hohen Lebensalter ein h&ouml;heres Risiko f&uuml;r kardiovaskul&auml;re Erkrankungen auftrat.<sup>20</sup> Eine Auswertung &ouml;sterreichischer Daten hat in Geburtsjahrg&auml;ngen mit Nahrungsmittelknappheit (nach und in den Weltkriegen) ein erh&ouml;htes Risiko f&uuml;r die Entwicklung eines Diabetes mellitus im sp&auml;teren Leben festgestellt.<sup>21</sup> In zwei der drei Hungersn&ouml;te zeigt sich das erh&ouml;hte Diabetesrisiko bei M&auml;nnern ausgepr&auml;gter als bei Frauen. Dies ist ein spannendes Forschungsfeld, das uns die Plastizit&auml;t des K&ouml;rpers und dessen Adaptierung an positive sowie negative Umwelteinfl&uuml;sse verdeutlicht. Derzeit k&ouml;nnen wir diese Ver&auml;nderungen bereits feststellen, aber vielleicht k&ouml;nnen wir uns dieses Wissen in naher oder ferner Zukunft hinsichtlich einer weiteren Individualisierung der Behandlung von Erkrankungen bzw. in diesem Fall auch der Pr&auml;vention von Erkrankungen zunutze machen. Zuk&uuml;nftig wird die Bestimmung des Gencodes bei Therapieentscheidungen eine Rolle spielen k&ouml;nnen. Am diesj&auml;hrigen EASD in Lissabon wurde bei Frauen mit GDM eine Variante des Melatonin-Rezeptor- 1B-Rezeptorgens (MTNR1B-rs10830963/G-Allel) vorgestellt, die mit GDM assoziiert ist und eine h&auml;ufigere Therapieinitiierung von Insulin zur Folge hatte.<sup>22</sup> Diese Genotypvariante oder andere k&ouml;nnten geeignete Kandidaten f&uuml;r eine Precision- Medicine-Therapie bei Gestationsdiabetes darstellen.</p> <div id="fazit"> <h2>Praxistipp</h2> Denken Sie daran, es sind zwei Generationen von dieser Erkrankung betroffen! Also sind die Diagnose eines GDM und eine fr&uuml;he Behandlung wichtig, damit erh&ouml;hte Komplikationsrisiken in der unmittelbaren Schwangerschaft, aber auch in sp&auml;teren Lebensabschnitten reduziert werden k&ouml;nnen.</div></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Buckley BS et al.: Gestational diabetes mellitus in Europe: prevalence, current screening practice and barriers to screening. A review. Diabet Med 2012; 29(7): 844-54 <strong>2</strong> Metzger BE et al.: International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33(3): 676-82 <strong>3</strong> Metzger BE et al.: Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358(19): 1991-2002 <strong>4</strong> Kautzky-Willer A et al.: The impact of risk factors and more stringent diagnostic criteria of gestational diabetes on outcomes in central European women. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(5): 1689-95 <strong>5</strong> World Health Organisation: Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy: a World Health Organization Guideline. Diabetes Res Clin Pract 2014; 103(3): 341-63 <strong>6</strong> Egan AM et al.: Epidemiology of gestational diabetes mellitus according to IADPSG/WHO 2013 criteria among obese pregnant women in Europe. Diabetologia 2017; doi: 10.1007/s00125-017-4353-9. [Epub ahead of print] <strong>7</strong> Kautzky- Willer A et al.: [Gestational diabetes mellitus]. Wien Klin Wochenschr 2016; 128(Suppl 2): S103-12 <strong>8</strong> Lv S et al.: Safety of insulin analogs during pregnancy: a meta-analysis. Arch Gynecol Obstet 2015; 292(4): 749-56 <strong>9</strong> IOM (Institute of Medicine) and NRC (National Research Council): Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. T.N.A. Press, Editor. Washington, DC: The National Academies Press, 2009 <strong>10</strong> Simmons D et al.: Effect of physical activity and/or healthy eating on GDM risk: the DALI lifestyle study. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102(3): 903-13 <strong>11</strong> International Weight Management in Pregnancy Collaborative Group: Effect of diet and physical activity based interventions in pregnancy on gestational weight gain and pregnancy outcomes: meta-analysis of individual participant data from randomised trials. BMJ 2017; 358: j3119 <strong>12</strong> Poston L et al.: Effect of a behavioural intervention in obese pregnant women (the UPBEAT study): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3(10): 767-77 <strong>13</strong> Dodd JM et al.: Antenatal lifestyle advice for women who are overweight or obese: LIMIT randomised trial. BMJ 2014; 348: g1285 <strong>14</strong> Harreiter J, Kautzky- Willer A: Lebensstilma&szlig;nahmen zur Pr&auml;vention von Gestationsdiabetes. JATROS Diabetes &amp; Stoffwechsel 2016; 19(1/16): 9-11 <strong>15</strong> Goldstein RF et al.: Association of gestational weight gain with maternal and infant outcomes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2017; 317(21): 2207-25 <strong>16</strong> Agha-Jaffar R et al.: Gestational diabetes mellitus: does an effective prevention strategy exist? Nat Rev Endocrinol 2016; 12(9): 533-46 <strong>17</strong> Johansson K et al.: Outcomes of pregnancy after bariatric surgery. N Engl J Med 2015; 372(9): 814-24 <strong>18</strong> Sweeting AN et al.: Gestational diabetes mellitus in early pregnancy: evidence for poor pregnancy outcomes despite treatment. Diabetes Care 2015; 39(1): 75-81 <strong>19</strong> Harreiter J et al.: IADPSG and WHO 2013 gestational diabetes mellitus criteria identify obese women with marked insulin resistance in early pregnancy. Diabetes Care 2016; 39(7): e90-2 <strong>20</strong> Schulz LC: The Dutch Hunger Winter and the developmental origins of health and disease. Proc Natl Acad Sci U S A 2010; 107(39): 16757-8 <strong>21</strong> Thurner S et al.: Quantification of excess risk for diabetes for those born in times of hunger, in an entire population of a nation, across a century. Proc Natl Acad Sci U S A 2013; 110: 4703-7 <strong>22</strong> Firneisz G et al.: Higher odds for initiation of insulin therapy in MTRN1B rs10830963 G allele carriers with gestational diabetes and pre-pregnancy BMI above 29kg/m&sup2;. 53rd Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes 2017; Lissabon, Portugal</p> </div> </p>
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