Fachthema

Schlaganfallprophylaxe bei VHF

Jatros, 09.11.2017

Autor:
Oberarzt Dr. Lukas Fiedler
2. Interne Abteilung für Innere Medizin
Landesklinikum Wiener Neustadt
E-Mail: lukas.fiedler@wienerneustadt.lknoe.at

Kardiologie & Gefäßmedizin

Die Antikoagulation bei Vorhofflimmern kann die Mortalität der Patienten signifikant reduzieren. Auch für Patienten, denen eine langfristige Antikoagulation nicht zumutbar ist, stehen interventionelle Therapien zur Vermeidung thromboembolischer Ereignisse zur Verfügung.

Keypoints

  • Ein erhöhtes Schlaganfallrisiko führt zu einer Zunahme der Morbidität und Gesamtmortalität bei Patienten mit Vorhofflimmern.
  • Eine Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern mit Acetylsalicylsäure (Aspirin) ist nicht empfohlen.
  • Der interventionelle Vorhofohrverschluss stellt eine Option zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern dar.

Vorhofflimmern stellt die häufigste Rhythmusstörung dar und ist in der Gesamtbevölkerung mit einer Prävalenz von 1,5–2% vorhanden.1 Insbesondere bei älteren Patienten mit Vorhofflimmern (über 65 Jahre) bewirkt ein erhöhtes Schlaganfallrisiko eine Zunahme der Morbidität und Gesamtmortalität. Damit wird Vorhofflimmern mit zunehmendem Alter der Gesamtpopulation der modernen Welt in den kommenden Dekaden eine größer werdende sozioökonomische Herausforderung. Mit dem Einsatz von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) konnte das relative Risiko für die Gesamtsterblichkeit bei Patienten mit Vorhofflimmern durch die Reduktion von Schlaganfällen um 26% reduziert werden.2 Durch den Einsatz neuer oraler Antikoagulanzien konnte das Sicherheitsprofil in Bezug auf intrakranielle Blutungen bedeutend verbessert werden. Dies führt aber auch zu komplexeren Entscheidungsfindungen in der Therapiewahl. Nicht zuletzt besteht heutzutage die Möglichkeit, Patienten mit CHA2DS2-VASc- Score über 2, hohem Blutungsrisiko und Kontraindikation gegen eine lebenslange orale Antikoagulation durch interventionelle Techniken zu behandeln.

Pathophysiologie der Thrombusformation

Eine reduzierte Kontraktilität und Dilatation des linken Vorhofes im Vorhofflimmern bedingt eine signifikant reduzierte Flussgeschwindigkeit im linken Vorhofohr und begünstigt somit durch Blutstase die Bildung von Thromben. Eine durch Vorhofflimmern induzierte Schädigung des Endothels und strukturelle Veränderungen des Myokards (myokardiale Fibroelastose) mit Reduktion des pektinierten Muskelgewebsvolumen und damit glatterer Oberfläche im Vorhofohr erhöht zusätzlich das Risiko der Thrombusformation im linken Vorhofohr (>91%)3–5 und der systemischen Embolie. Patienten mit Vorhofflimmern haben aus diesem Grund ein fünffach erhöhtes Schlaganfallrisiko, aber auch ein dreifach erhöhtes Herzinsuffizienzrisiko. Dies führt bei älteren Patienten (≥65 Jahre) zu einer Zunahme der Morbidität und Gesamtmortalität.

Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern

Die VKA Phenprocoumon und Warfarin stellen weiterhin eine wichtige Option bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern dar. Der INR-Zielbereich liegt in dieser Indikation bei 2–3. Orale Nicht-Vitamin- K-Antikoagulanzien (NOAK) reduzieren Schlaganfälle und systemische Embolien im Vergleich zu Warfarin. Sie reduzieren nicht nur die Gesamtmortalität sondern auch die Rate an interzerebralen Blutungen signifikant.6 Daher und wegen des leichteren Managements wird den NOAK gegenüber den VKA in der Empfehlung der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft (ESC) 2016 bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern der Vorzug gegeben. Ungeachtet des aktuellen Herzrhythmus soll eine Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit bekanntem Vorhofflimmern diskutiert werden. Der CHA2DS2-VASc-Score kann das jährliche Schlaganfallrisiko von Patienten mit Vorhofflimmern abschätzen (Tab. 1). Ein CHA2DS2-VASc-Score ≥2 bei Männern und ≥3 bei Frauen stellt eine Klasse-IAIndikation zur Antikoagulation dar. Die Gruppe der Patienten mit niedrigem Risiko (CHA2DS2-VASc-Score 1 bei Männern und 2 bei Frauen) profitiert wahrscheinlich von einer oralen Antikoagulation, daher sollte diese überlegt werden. Insbesondere ein Alter von über 65 Jahren als Risikofaktor bedingt ein steigendes Schlaganfallrisiko und potenziert andere Risikofaktoren wir Herzinsuffizienz und Geschlecht. Patienten mit niedrigem Risiko für zerebralen Insult (CHA2DS2-VASc- Score 1 bei Frauen und 0 bei Männern) benötigen keine orale Antikoagulation. Das weibliche Geschlecht alleine in Abwesenheit anderer Risikofaktoren scheint das Schlaganfallrisiko nicht zu erhöhen. Die Erhebung zusätzlicher Parameter wie Troponin T und I sowie NT-proBNP können zusätzlich prognostische Informationen bei ausgewählten Vorhofflimmer-Patienten bieten. Sie könnten in Zukunft zur besseren Einschätzung von Patienten mit niedrigem Risiko dienen (Tab. 1).

Für Patienten mit valvulärem Vorhofflimmern (moderate bis schwere Mitralstenose und mechanische Herzklappen) und solche mit schwerer Niereninsuffizienz ist der VKA weiterhin das Mittel der Wahl in der Schlaganfallprophylaxe (Klasse IB). Die Patienten sollten >60% der Zeit im therapeutischen Bereich (INR 2–3) eingestellt sein (Klasse-IB-Empfehlung).

Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern sollten wie bereits erwähnt vorzugsweise auf NOAK (Klasse-IA-Indikation) eingestellt werden. Zu diesen zählen der direkte Thrombininhibitor Dabigatranetexilat und die oralen Faktor-Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban, Dosisempfehlungen siehe Tab. 2). Die Datenlage aus klinischen Studien und Real-World-Daten hat für alle NOAK zumindest eine Nichtunterlegenheit gegenüber VKA in der Verhinderung von Schlaganfällen und thromboembolischen Ereignissen gezeigt und dabei ein besseres Sicherheitsprofil insbesondere in Hinblick auf die Anzahl der intrazerebralen Blutungen unter Antikoagulation aufgewiesen.7–12

Die Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern mit Acetylsalicylsäure (Aspirin) wurde mit einer starken Klasse-IIIA-Empfehlung (Kontraindikation) versehen, da die Blutungsrate ähnlich hoch ist wie unter NOAK, aber die Schlaganfallprophylaxe dem unter VKA und NOAK deutlich unterlegen ist. Eine duale Therapie oder eine Tripeltherapie (Kombination eine oralen Antikoagulation mit einem oder mehreren Plättchenhemmern) erhöhen das Blutungsrisiko des Patienten drastisch. Daher ist eine Kombinationstherapie nur in bestimmten Situationen (z.B. nach akutem Koronarsyndrom oder nach geplanter Stentimplantation) für eine möglichst kurze Zeit gerechtfertigt. Blutungsrisiko und Schlaganfallrisiko sollten individuell abgewogen werden.

Das individuelle Blutungsrisikos kann durch Modifikation von Risikofaktoren deutlich reduziert werden. So kann eine besser eingestellte arterielle Hypertonie (<160mmHg systolischer Wert), eine Vermeidung problematischer Komedikationen (nichtsteroidale Antirheumatika oder Antiplättchenhemmer), eine besser eingestellte INR („time in therapeutic rage“ >60%) oder die Reduktion des Alkoholkonsums (≤8 alkoholische Getränke/Woche) zu einer Verringerung von Blutungskomplikationen führen. Blutungsrisiko und Schlaganfallrisiko steigen jedoch meist parallel an. So ist zum Beispiel das hohe Alter einer der wichtigsten Risikofaktoren für Schlaganfall- und Blutungsrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern. Ein erhöhter Blutungs-Score (HAS-BLEDBled >3, siehe Tab. 3.) alleine darf aber nicht zu Zurückhaltung beim Beginn oder Fortführen einer oralen Antikoagulation führen (Klasse-IIaB-Empfehlung). In diesen Fällen sollte besonders auf oben erwähnte modifizierbare Risikofaktoren für Blutungen unter oraler Antikoagulation eingegangen werden.

Blutungsmanagement unter oraler Antikoagulation

Generell sollte jede aktive Blutung wenn möglich mechanisch komprimiert werden. Eine Erhebung des hämodynamischen Status, inklusive Blutdruck, von Hämoglobin, Hämatokrit, Thrombozytenzahl, und der Nierenfunktion und für VKA-Patienten von Prothrombinzeit (PTZ), aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) und INR sollte rasch angestrebt werden. Gerinnungsparameter haben unter NOAK-Therapie keinen verlässlichen Stellenwert. Eine strukturierte Anamnese der laufenden Antikoagulanzien, sofern möglich, ist unabdingbar. Bei leichten Blutungen sollte das NOAK für einen Tag pausiert werden, beim VKA sollte so lange pausiert werden, bis die INR unter 2 gefallen ist. Im Falle moderater bis schwerer Blutungen ist die Substitution mit Flüssigkeit und/oder Bluttransfusionen indiziert. Auch die invasive Behandlung einer Blutungsquelle (z.B. mittels Gastroskopie) ist gegebenfalls notwendig. Bei VKA kann Vitamin K (1–10mg) intravenös verabreicht werden. Bei NOAK ist Aktivkohle zu Verminderung der gastrointestinalen Aufnahme nur dann sinnvoll, wenn die letzte Einnahme vor weniger als 2–4 Stunden stattgefunden hat.

Schwere bis lebensbedrohliche Blutungen werden durch intravenöse Gabe von „fresh frozen plasma“ oder Prothrombinkomplexkonzentrat behandelt. Auch sollte auf eine Substitution von Thrombozyten geachtet werden, sollte diese erforderlich sein. Die Gabe eines spezifischen Antidots (Idarucizumab) steht derzeit nur bei akuten Blutungen oder Notoperationen von Patienten, die mit Dabigatranetexilat therapiert werden, zur Verfügung.1

NOAK und Antidot

Idarucizumab ist das einzige in Österreich zugelassene Antidot für Dabigatranetexilat. Dieses Präparat hebt die antikoagulatorische Wirkung von Dabigatranetexilat ohne prokoagulatorischen Effekt, binnen weniger Minuten auf. In klinischer Erprobung befindet sich Adexanet alpha, ein spezifisches Antidot gegen die oralen Anti-Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban, Edoxaban und Apixaban). Ein universielles Antidot gegen NOAK, das sowohl gegen orale Anti-Xa-Inhibitoren als auch gegen Dabigatranetexilat (Ciraparantag) eine Wirkung hat, wird ebenfalls in klinischen Studien untersucht. Die Indikationsstellung für ein Antidot muss strikt auf Akutsituationen (lebensbedrohliche Blutung oder Notfalloperation) beschränkt bleiben.

Vorhofohrverschluss

Vorhofflimmerpatienten, mit erhöhtem Schlaganfallrisiko (CHA2DS2-VASc-Score ≥2) und Indikation für eine orale Antikoagulation, denen aufgrund von Blutungskomplikationen eine langfristige Antikoagulation nicht zugemutet werden kann beziehungsweise bei denen sie kontraindiziert ist, können mit interventionellem oder chirurgischem Vorhofohrverschluss behandelt werden. Nur für ein interventionelles Produkt (Watchman©-Device, Boston Scientific) stehen randomisierte Studien zur Verfügung.13, 14 Zu beachten ist, dass in den ersten 45 Tagen nach Implantation eines Vorhofohrverschlusses eine OAK weitergeführt werden muss, um thromboembolische Ereignisse zu verhindern. Diese vorübergehende Antikoagulation in voller Dosis muss für den Patienten vertretbar sein. In weiterer Folge ist nach Implantation eine Therapie mit Acetylsalizylsäure lebenslang vorgesehen, die aufgrund des Blutungsrisikos der Patienten nicht immer weitergeführt werden kann. Registerdaten zeigen, dass im Ausnahmefall nach Vorhofohrverschluss auf eine Antikoagulation komplett verzichtet werden kann. Diesbezüglich werden aber noch weitere Studien benötigt. Randomisierte Untersuchungen, die den Vergleich mit NOAK beobachten, sind derzeit noch nicht publiziert. Die chirurgische Exzision des linken Vorhofohres soll bei Vorhofflimmerpatienten nur dann erwogen werden, wenn eine offene Herzoperation aus einem anderen Grund durchgeführt wird (zum Beispiel aortokoronare Bypassoperation oder elektiver Klappenersatz).

Zusammenfassung

Die Optionen zur Durchführung einer suffizienten Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern haben sich in den letzten Jahren deutlich vermehrt, aber auch vor allem im Sicherheitsprofil deutlich verbessert. Eine regelmäßige Auseinandersetzung mit diesem Thema ist für den behandelnden Arzt daher unverzichtbar. Offene Fragen insbesondere zum Vorhofohrverschluss werden hoffentlich in Zukunft beantwortet werden können.

Bei den ESC-Guidelines wurden die Empfehlungen in Empfehlungsklassen und Evidenzlevel eingeordnet.1

Eine Klasse-I-Empfehlung bedeutet, dass es Evidenz und/oder generelle Übereinstimmung darüber gibt, dass eine Behandlung günstig, nützlich und effektiv ist und somit durchgeführt werden soll bzw. indiziert ist („Soll“-Empfehlung).

Bei einer Klasse-II-Empfehlung gibt es widersprüchliche Evidenz und/oder divergierende Meinungen über den Nutzen oder die Wirksamkeit einer Behandlung. Eine Klasse-IIa-Empfehlung wird ausgesprochen, wenn die Evidenz und/oder Meinung zur Effizienz einer Behandlung überwiegt („Sollte“-Empfehlung). Bei einer Klasse-IIb-Empfehlung sind der Nutzen oder die Wirksamkeit weniger gut untermauert („Kann“-Empfehlung).

Eine Klasse-III-Empfehlung wird ausgesprochen, wenn es Evidenz und/oder generelle Übereinstimmung darüber gibt, dass eine Behandlung nicht günstig, nützlich oder effektiv ist oder sogar schädlich sein könnte (nicht indiziert/kontraindiziert). Ebenso erfolgt die Einteilung der Evidenzlevels nach den ESC-Guidelines in:1 Level of Evidence (LOE) A, wenn Daten mehrerer randomisierter und kontrollierter Studien (RCT) oder Metaanalysen vorliegen; LOE B, wenn eine einzelne RCT oder große non-RCTs vorliegen; LOE C, wenn lediglich Expertenmeinungen, Daten aus kleineren Studien, retrospektive Studien oder aus Registern vorliegen.

Literatur: