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PRP bei Knorpelschäden: eine Standortbestimmung

<p class="article-intro">In früheren Studien zeigte die PRP-Therapie im Vergleich zu anderen Therapien deutlich bessere Ergebnisse bei Knorpelschäden, insbesondere gegenüber der Hyaluronsäurebehandlung. Additiv zu operativen Therapieformen, wie z.B. der Mikrofrakturierung, zeigen sich synergistische Effekte. Insbesondere Patienten bis zum 50. Lebensjahr mit gering ausgeprägten Defekten profitieren stark von dieser Methode. Die aus diesen Arbeiten gewonnenen, sehr positiven Ergebnisse weisen darauf hin, dass PRP eine gute nicht invasive Behandlungsmethode ohne wesentliche Nebenwirkungen darstellt.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die PRP-Therapie ist aufgrund der guten Studienergebnisse eine Therapieoption zur Behandlung von Osteoarthrose bei Patienten &lt;50 Jahren sowie einem geringer ausgepr&auml;gten Knorpelschaden (Kellgren 2).</li> <li>Im Vergleich zur Hyaluronbehandlung ist die PRP-Therapie langfristig &uuml;berlegen.</li> <li>Die Anwendung ist mannig&shy;faltig, bedarf im Verlauf aber noch weiterer Studien zur Optimierung der M&ouml;glichkeiten bei bisher nicht bekann&shy;-ten wesentlichen Nebenwirkungen.</li> <li>Die PRP-Behandlung ist nicht nur als Monotherapie, sondern auch additiv zur opera&shy;tiven Behandlung von umschriebenen Knorpel&shy;defekten einsetzbar.</li> </ul> </div> <p>In diesem Artikel sollen die in den verschiedenen Studien gewonnenen Ergebnisse zusammengefasst und ein &Uuml;berblick &uuml;ber die Erfahrungen der letzten Jahre, die Entwicklung der Anwendungsgebiete sowie eine Aussicht auf k&uuml;nftige M&ouml;glichkeiten gegeben werden. Wir betrachten gezielt die Anwendungsm&ouml;glichkeiten von PRP bei Knorpelsch&auml;den und stellen eine Standortbestimmung dar.</p> <h2>Was ist PRP und wie funktioniert es?</h2> <p>Pl&auml;ttchenreiches Plasma (PRP) ist ein autologes Blutprodukt, das durch Zentrifugation aus Vollblut gewonnen wird. Bei der Zentrifugation setzt sich der erythrozytenreiche Blutkuchen am Boden ab und wird durch einen Buffy-Coat vom dar&uuml;berliegenden pl&auml;ttchenreichen Plasma getrennt. Dieses Plasma enth&auml;lt, abh&auml;ngig davon, ob ein oder zweimal zentrifugiert wurde, eine mehrfach erh&ouml;hte Konzentration an Thrombozyten. <br />Thrombozyten sind ma&szlig;geblich an der Gewebereparatur beteiligt. Sie beinhalten mehr als 1000 Wachstumsfaktoren in inaktiver Form. Es wird angenommen, dass einige dieser Wachstumsfaktoren an der Differenzierung von Stammzellen zu Chondrozyten beteiligt sind. Zus&auml;tzlich wurden in den Thrombozyten antiinflammatorische Eigenschaften nachgewiesen, sodass die Gewebeheilung positiv beeinflusst wird.<sup>1</sup> <br />Ein weiterer Aspekt von Studien ist die Herstellung von PRP in leukozytenreicher oder leukozytenarmer Form. Das leukozytenarme PRP kann in fl&uuml;ssiger Form, z.B. intraartikul&auml;r, appliziert werden, w&auml;hrend das leukozytenreiche PRP intraoperativ eher als Gel, ggf. auf einer Matrix, aber auch fl&uuml;ssig verabreicht werden kann.<sup>1</sup> F&uuml;r den Einsatz von leukozytenreichem Plasma spricht eine nachgewiesene antibakterielle Wirkung. Jedoch ist bei der intraartikul&auml;ren Verabreichung im Rahmen der Behandlung einer Osteoarthritis ein solcher Entz&uuml;ndungsprozess nicht immer gew&uuml;nscht.</p> <h2>Anwendungen von PRP</h2> <p>Die Gebiete der Anwenung von PRP sind heute mannigfaltig. Neben der sportmedizinischen Behandlung im Leistungssport, insbesondere bei muskul&auml;ren Verletzungen, sind auch die Anwendungen im klinischen bzw. im Praxisalltag mittlerweile etabliert. Insbesondere im Rahmen der nicht operativen Behandlung der Osteoarthrose des Kniegelenkes, aber auch in der Behandlung der chronischen Tendinitiden, wie z.B. bei der Achillodynie oder der Epikondylitis, findet diese Behandlungsmethode Anwendung. <br />Die Osteoarthrose des Kniegelenkes z&auml;hlt sicherlich zu den am h&auml;ufigsten vorkommenden orthop&auml;dischen Diagnosen und Anwendungsbereichen der PRP-Therapie. F&uuml;r diesen Artikel wurden insgesamt 10 vergleichende Studien zum Thema PRP bei Osteoarthrose des Kniegelenkes ausgewertet und verglichen. Diese Studien wurden im Zeitraum 2011 bis 2014 ver&ouml;ffentlicht. <br />Verglichen wurden hier Verfahren zur Behandlung von Knorpelsch&auml;den, operativ vs. konservativ, die Applikation von PRP vs. Hyalurons&auml;ure,<sup>2</sup> PRP vs. Placebo,<sup>3</sup> eine perioperativ begleitende PRP-Therapie<sup>4</sup> sowie die m&ouml;glichen Unterschiede in der Anzahl der Applikationen und Menge von PRP.<sup>5, 6</sup> Weiters wurden zu diesem Thema Follow-ups unterschiedlicher Studien miteinbezogen, welche die postinterventionellen Verl&auml;ufe in einem Zeitraum von 3 Monaten bis zu 5 Jahren beobachteten.<sup>7&ndash;10 </sup>In den aufgelisteten Studien war die Herstellung des PRP &ndash; von der Blutentnahme &uuml;ber die Zentrifugation bis zur intraartikul&auml;ren Injektion &ndash; &auml;hnlich. Die Entnahme von ca. 15&ndash;20ml Vollblut beim Patienten erfolgt aus der peripheren Vene. Anschlie&szlig;end wird dieses Blut in einer Zentrifuge f&uuml;r ca. 5 Minuten und mit durchschnittlich 1500U/min zentrifugiert. Eine zweite Zentrifugation ist m&ouml;glich, erh&ouml;ht den Anteil der PRP-Konzentration, aber auch den Leukozytenanteil. Anschlie&szlig;end wird der PRP-reiche &Uuml;berstand, ggf. mit Buffy-Coat, abgezogen und in das Gelenk injiziert.</p> <h2>Ergebnisse</h2> <p>Eine Studie verglich die Anwendung von Lokalan&auml;sthetika vor der Injektion mit dem Outcome ohne Lokalan&auml;sthesie und kam zu dem Schluss, dass die Gabe von Lokalan&auml;sthetika die Wirkung des PRP deutlich verringerte. Am ehesten wurde hier die Nichtaktivierung der Wachstumsfaktoren durch das ver&auml;nderte pH-Milieu verantwortlich gemacht.<sup>11</sup><br />Insgesamt kamen alle ausgewerteten Studien aber zu dem sicheren Schluss, dass die Verwendung der PRP-Behandlung das beste Outcome erzielt bei j&uuml;ngeren Patienten &lt;50 Jahren sowie bei geringer ausgepr&auml;gten Knorpelsch&auml;den (nach Kellgren Grad 2). <br />Auch wurde die H&auml;ufigkeit der Injektionen verglichen und es gab einen Vergleich mit der Gabe von Placebo.<sup>3</sup> Hier kam man zu dem Ergebnis, dass die mehrfache PRP-Gabe keinen signifikanten Unterschied ergab, wohl aber wurde die Verbesserung aller verwendeten Bewertungsscores zugunsten der PRP-Gruppe gezeigt. <br />Beim Vergleich mit Hyalurons&auml;ureanwendungen zeigte sich ebenfalls eine signifikante klinische Verbesserung der Beschwerden.<sup>2</sup> Die Studie verglich die Applikation von sogenannter &bdquo;High molecular weight&ldquo;-Hyalurons&auml;ure (HW-HA), &bdquo;Low molecular weight&ldquo;-Hyalurons&auml;ure (LW-HA) und PRP. Die Unterschiede in den verwendeten Hyalurons&auml;uren zeigten eine Verbesserung bei einer h&ouml;hergradigen Sch&auml;digung durch die HW-HA, allerdings blieben die positiven Ergebnisse gegen&uuml;ber der PRP-Therapie nach einem Follow-up nach 6 Monaten deutlich zur&uuml;ck. <br />Eine weitere Studie verglich die perioperativ begleitende Behandlung nach operativer (arthroskopischer) Anfrischung bzw. Anbohrung (nach Pridie) eines degenerativen oder traumatischen Knorpeldefektes und Auflage eines Polyglykans&auml;ure-Hyaluron-Ger&uuml;stes, beimpft mit PRP. Auch hier zeigten sich signifikante Verbesserungen in allen Scores zur Festlegung der Einschr&auml;nkungen des Patienten. Das Follow-up dieser Studie lief 24 Monate. Auch wurden hier bei 4 Patienten postinterventionell via ASK histologische Proben aus den Defektstellen entnommen. Hier zeigte sich die Bildung eines hyalinen Knorpels bzw. eines knorpel&auml;hnlichen Gewebes.<sup>4</sup> <br />Neben der Behandlung von Osteoarthrose zeigt die PRP-Therapie positive Ergebnisse bei der Behandlung von Tendopathien. Fitzpatrick et al. erstellten 2016 eine Metaanalyse und verglichen insgesamt 18 Studien mit 1066 Patienten bzw. Sehnen (Achillodynie, Epikondylitis, Tendinitis der Patellasehne und Rotatorenmanschetten). Verglichen wurden hier die Applikationsarten von autologen Vollblut&shy;injektionen und leukozytenreichem vs. leukozytenarmem PRP. Insgesamt konnte sich hier eine alleinige Behandlung mit einem leukozytenarmen Plasma (LP-PRP) nicht durchsetzen, wohl aber eine Behandlung mit einem leukozytenreichen Pr&auml;parat (LR-PRP) oder eine Kombination aus beiden PRP-Applikationsarten.<sup>11</sup></p> <h2>Diskussion</h2> <p>Die Behandlung der Osteoarthrose am Kniegelenk zeigt viele positive Ergebnisse. Doch Detailfragen in der Herstellung in Bezug auf die Standardisierung sind noch offen. <br />In der Studie von Patel et al. wurde ein Placeboversuch versus die PRP-Behandlung durchgef&uuml;hrt, so konnte ein positiver Behandlungserfolg aufgezeigt werden, welcher sich in einem Zeitraum von 6 Wochen bis zu 6 Monaten belegen lie&szlig; (Level-I-Studie).<sup>3</sup> In einem doppelblinden Studienaufbau verglichen Kon et al. PRP vs. Hyalurons&auml;ureapplikation.<sup>2</sup> Mit diesen Studien konnte aufgezeigt werden, dass gegen&uuml;ber Placebo bzw. einer Kontrollgruppe signifikante Ergebnisse erzielt werden k&ouml;nnen. <br />Hinsichtlich der Rolle der Leukozyten sind die Ergebnisse in den bisherigen Studien uneinheitlich. Insbesondere in der Therapie von Osteoarthrose werden von vielen Autoren leukozytenarme PRP-Derivate bevorzugt. In den bislang durchgef&uuml;hrten Untersuchungen wurden immer wieder Argumente f&uuml;r und gegen die leukozytenreichen Pr&auml;parate gefunden. Einerseits sorgen sie durch die Freisetzung proinflammatorischer Zytokine f&uuml;r unerw&uuml;nschte Nebenwirkungen und f&uuml;hrten bei der intraartikul&auml;ren Injektion immer wieder zu einem vermehrten Auftreten von Schmerzen und Bewegungseinschr&auml;nkungen. Andererseits wirken sie aber auch antiinflammatorisch durch Freisetzung anaboler Zytokine, wie z.B. IL-6.<sup>1</sup> <br />Von industriell hergestellten Kits ist zum jetzigen Zeitpunkt zu fordern, dass diese alle m&ouml;glichen PRP-Herstellungsarten abbilden k&ouml;nnen (pl&auml;ttchenarm vs. pl&auml;ttchenreich und leukozytenarm vs. leukozytenreich), um eine h&ouml;chstm&ouml;gliche Anwenderfreundlichkeit zu garantieren. Derzeit erf&uuml;llen aber nur wenige Kits diese Anforderung. <br />In Addition zu operativen Eingriffen (z.B. bei der VKB-Augmentation oder bei Knorpeleingriffen) zeigen sich vielversprechende M&ouml;glichkeiten. Insgesamt stellt PRP eine gute Therapieoption bei Erkrankungen des Bewegungsapparates dar, bei bislang aber noch unbekannten Nebenwirkungen. Aufgrund des Anteils an Wachstumsfaktoren k&ouml;nnen die Einsatzm&ouml;glichkeiten der PRP-Therapie in den n&auml;chsten Jahren sicher noch erweitert werden.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><br /><strong>1</strong> Enneper J: Platelet Rich Plasma in der Orthop&auml;die: State of the Art. Orthop&auml;die &amp; Rheuma 2015; 18(6): 33-40 <strong>2</strong> Kon E et al.: Platelet-rich plasma intra-articular injection versus hyaluronic acid viscosupplementation as treatments for cartilage pathology: from early degeneration to osteoarthritis. Arthroscopy 2011; 27(11): 1490-1501 <strong>3</strong> Patel S et al.: Treatment with platelet-rich plasma is more effective than placebo for knee osteoarthritis: a prospective, double-blind, randomized trial. Am J Sports Med 2013; 41(2): 356-64 <strong>4</strong> Siclari A et al.: Cartilage repair in the knee with subchondral drilling augmented with a platelet-rich-plasma-immersed polymer-based implant. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014; 22(6): 1225-34 <strong>5</strong> Filardo G et al.: Platelet-rich plasma intra-articular injections for cartilage degeneration and osteoarthritis: single- versus double-spinning approach. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20(10): 2082-91 <strong>6</strong> Raeissadat S: The effect of platelet-rich-plasma on pain, function and quality of life of patients with knee osteoarthritis. Pain Res Treat 2013; Article ID 165967 <strong>7</strong> Khoshbin A et al.: The efficacy of platelet-rich plasma in the treatment of symptomatic knee osteoarthritis: a systematic review with quantitative synthesis. Arthroscopy 2013; 29(12): 2037-48 <strong>8</strong> Siclari A et al.: A 5-year follow-up after cartilage repair in the knee using a platelet-rich plasma-immersed polymer-based implant. Open Orthop J 2014; 8: 346-54 <strong>9</strong> Siclari A et al.: A cell-free scaffold-based cartilage repair provides improved function hyaline-like repair at one year. Clin Orthop Relat Res 2012; 470(3): 910-9 <strong>10</strong> Gobbi A, Karnatzikos G: The use of PRP in degenerative lesions of the knee: results at 2-year follow-up. Milan, Italy: OASI Bioresearch Foundation, Gobbi NPO; <a href="http://www.houstonsportsdoctor.com/blog/wp-content/uploads/2013/04/Gobbi_PRP-2years.pdf">http://www.houstonsportsdoctor.com/blog/wp-content/uploads/2013/04/Gobbi_PRP-2years.pdf</a> <strong>11</strong> Fitzpatrick J et al.: The effectiveness of platelet-rich plasma in the treatment of tendinopathy: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Am J Sports Med 2017; 45(1): 226-33 (von http://ajs.sagepub.com/cgi/alerts abgerufen)</p> </div> </p>
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