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Patienten mit etablierter Herz-Kreislauf-Erkrankung

Typ-2-Diabetes, chronische Niereninsuffizienz und Mortalität

<p class="article-intro">Im Rahmen der Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie stellte die Arbeitsgruppe des VIVIT Instituts neue Daten zu den Auswirkungen von Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung auf die Mortalität bei Patienten mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung vor. Patienten mit bereits etablierter kardiovaskulärer Erkrankung haben ein sehr hohes Risiko für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse, das Risiko ist aber nicht bei allen gleich hoch. Es ist deshalb für die Abschätzung der Prognose sehr wichtig, Risikofaktoren in diesem Patientenkollektiv zu untersuchen.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Kardiovaskul&auml;r erkrankte Patienten mit Niereninsuffizienz haben ein hohes Risiko zu versterben.</li> <li>Dieses Risiko ist besonders hoch, wenn zus&auml;tzlich ein Diabetes mellitus vorliegt. Die meisten Todesf&auml;lle gehen zulasten kardiovaskul&auml;rer Ereignisse.</li> <li>Eine konsequente Senkung des LDL-Cholesterins kann das kardiovaskul&auml;re Risiko bei Patienten mit eingeschr&auml;nkter Nierenfunktion wie auch bei Patienten mit Diabetes reduzieren.</li> <li>Patienten mit sehr hohem kardiovaskul&auml;rem Risiko sollten ein LDL-C von zumindest &lt;70mg/dl erreichen.</li> <li>Entsprechend den aktuellen Leitlinien kann der LDL-C-Zielwert bei niedrigem Ausgangswert des LDL-C aber auch tiefer liegen.</li> </ul> </div> <p>Vorangegangene Publikationen unserer Arbeitsgruppe zeigten ein sehr hohes Risiko von kardiovaskul&auml;r erkrankten Patienten mit Diabetes.<sup>1</sup> Wir zeigten dar&uuml;ber hinaus auch eine starke Assoziation von eingeschr&auml;nkter Nierenfunktion und zuk&uuml;nftigen Ereignissen bei Patienten mit etablierter kardiovaskul&auml;rer Erkrankung.<sup>2</sup></p> <h2>Studie mit &uuml;ber 2000 Patienten mit kardiovaskul&auml;rer Erkrankung</h2> <p>In der aktuellen auf der Jahrestagung der Europ&auml;ischen Gesellschaft f&uuml;r Kardiologie (ESC) vorgestellten Arbeit untersuchten wir &uuml;ber 2000 Patienten mit etablierter kardiovaskul&auml;rer Erkrankung. Davon waren mehr als 1700 Patienten mit angiografisch nachgewiesener koronarer Herzerkrankung und &uuml;ber 300 Patienten mit sonografisch nachgewiesener peripherarterieller Verschlusskrankheit. Diese Patienten wurden prospektiv &uuml;ber sieben Jahre verfolgt, und die Inzidenz kardiovaskul&auml;rer Ereignisse wurde erfasst.</p> <p>Wir bildeten 4 Gruppen von Patienten: Patienten, die weder Diabetes noch eine chronische Niereninsuffizienz (definiert als eine GFR &lt;60ml/min/1,73m&sup2;) hatten, Patienten, die beides hatten, Typ-2-Diabetes und eine chronische Nierenerkrankung, und Patienten, die entweder einen Typ-2-Diabetes, aber keine chronische Nierenerkrankung, oder eine chronische Nierenerkrankung, aber keinen Typ-2-Diabetes hatten.</p> <p>Die Mortalit&auml;t war h&ouml;her bei Patienten mit Diabetes als bei Patienten ohne Diabetes, sie war ebenso h&ouml;her bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung als bei Patienten ohne chronische Nierenerkrankung. Die Prognose bei Diabetespatienten ohne chronische Nierenerkrankung war signifikant besser als bei jenen, die keinen Diabetes, aber eine chronische Nierenerkrankung hatten. Chronische Nierenerkrankung f&uuml;hrte also zu einem st&auml;rkeren Mortalit&auml;tsanstieg als Diabetes. Die Mortalit&auml;t war am h&ouml;chsten bei Patienten mit der Kombination von Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung: &Uuml;ber den Zeitraum von sieben Jahren verstarb etwa die H&auml;lfte dieser Patienten.</p> <h2>Sehr hohes Mortalit&auml;tsrisiko</h2> <p>Diese Arbeit zeigt, dass ein sehr hohes Mortalit&auml;tsrisiko bei kardiovaskul&auml;r erkrankten Patienten mit chronischer Nierenerkrankung besteht, besonders dann, wenn zus&auml;tzlich noch Diabetes mellitus Typ 2 vorliegt. Im untersuchten kardiovaskul&auml;ren Hochrisikokollektiv war die Mehrzahl der Todesf&auml;lle kardiovaskul&auml;r bedingt. Hinter der hohen Mortalit&auml;t steckte also das hohe kardiovaskul&auml;re Risiko von Patienten mit chronischer Nierenerkrankung.</p> <p>Das ist durchaus plausibel: Die h&auml;ufigste Ursache f&uuml;r eine chronische Nierenerkrankung bei Patienten mit etablierter kardiovaskul&auml;rer Erkrankung ist eine vaskul&auml;re Nephropathie. Eine Abnahme der Nierenfunktion spiegelt eine systemische Verschlechterung der Gef&auml;&szlig;situation wider. Eine eingeschr&auml;nkte Nierenfunktion ist also, zumindest im untersuchten Kollektiv, ein starker Marker f&uuml;r einen schlechten Gef&auml;&szlig;status und damit f&uuml;r eine schlechte kardiovaskul&auml;re Prognose und letztendlich f&uuml;r eine erh&ouml;hte Mortalit&auml;t.</p> <h2>Optimales Management der Patienten entscheidend</h2> <p>Unsere Daten unterstreichen die Bedeutung eines optimalen kardiovaskul&auml;ren Risikomanagements bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, im Besonderen bei Patienten mit der Kombination von chronischer Nierenerkrankung und Diabetes. Besonders wichtig ist in diesem Zusammenhang eine konsequente Senkung des LDL-Cholesterins (LDL-C). Nach Subgruppenanalysen zahlreicher Studien zur LDL-C-Senkung zeigte die SHARPStudie<sup>3</sup> explizit eine signifikante Reduktion des kardiovaskul&auml;ren Ereignisrisikos bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung durch die Gabe der Kombination von Simvastatin und Ezetimib. W&auml;hrend eine g&uuml;nstige Beeinflussung der kardiovaskul&auml;ren Prognose bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, also bei Dialysepatienten, fraglich ist, profitieren Patienten mit Niereninsuffizienz der Stadien III und IV (also mit einer GFR zwischen 15 und 59ml/min/1,73m&sup2;) klar von einer LDL-C-senkenden Therapie.</p> <p>Die in unsere Studie eingeschlossenen Patienten hatten bereits aufgrund der etablierten kardiovaskul&auml;ren Erkrankung ein sehr hohes kardiovaskul&auml;res Risiko. Wichtig ist es, im kardiovaskul&auml;ren Risikomanagement zu ber&uuml;cksichtigen, dass entsprechend den aktuellen Leitlinien der ESC<sup>4</sup> auch ohne etablierte kardiovaskul&auml;re Erkrankung das kardiovaskul&auml;re Risiko bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz als sehr hoch eingestuft wird, wenn die GFR &lt;30ml/min/1,73m&sup2; liegt, und zumindest als hoch, wenn die GFR zwischen 30 und 59ml/min/1,73m&sup2; liegt. Bei Diabetes wird das Risiko auch bei Patienten ohne etablierte kardiovaskul&auml;re Erkrankung als sehr hoch eingestuft, wenn ein Endorganschaden wie eine diabetische Nierenerkrankung oder zumindest ein weiterer schwerwiegender kardiovaskul&auml;rer Risikofaktor vorliegt; bei den meisten anderen Patienten mit Diabetes wird es als hoch eingesch&auml;tzt.</p> <p>Patienten mit sehr hohem kardiovaskul&auml;rem Risiko sollten ein LDL-C &lt;70mg/dl erreichen bzw. zumindest eine Halbierung des LDL-C, wenn das unbehandelte LDL-C zwischen 70 und 135mg/dl liegt; bei hohem kardiovaskul&auml;rem Risiko sollte ein LDL-C &lt;100mg/dl erreicht werden bzw. zumindest eine Halbierung des LDL-C, wenn das unbehandelte LDL-C zwischen 100 und 200mg/dl liegt.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Saely CH et al.: Type 2 diabetes and the progression of visualized atherosclerosis to clinical cardiovascular events. Int J Cardiol 2013; 167(3): 776-80 <strong>2</strong> Rein P, Saely CH et al.: Usefulness of serial decline of kidney function to predict mortality and cardiovascular events in patients undergoing coronary angiography. Am J Cardiol 2014; 113(2): 215-21 <strong>3</strong> Baigent C et al.: The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011; 377(9784): 2181-92 <strong>4</strong> Catapano AL et al.: 2016 ESC/ EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37(39): 2999-3058</p> </div> </p>
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