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Hüftendoprothetik bei jüngeren Patienten

<p class="article-intro">Bei der Prothesenversorgung von jüngeren Patienten stellen Prothesenverschleiss mit daraus folgender Lockerung und Knochenverlust ein Hauptrisiko dar. Moderne Gleitpaarungen haben diese Risiken wesentlich vermindert. Damit rücken Frührisiken wie Luxation, Fraktur und Infektion in den Vordergrund. Ist eine Prothesenimplantation erforderlich, so sollten bewährte und gut dokumentierte Verankerungs- und Operationsmethoden verwendet werden. Durch ein weiteres Optimieren von Operationsabläufen und Implantatdesign könnte das Risiko von Frührevisionen weiter vermindert werden. Unter diesen Vorgaben sind die Ergebnisse bei jüngeren Patienten bezüglich Funktion und Haltbarkeit vergleichbar mit denen bei älteren Patienten. Wegen der höheren Lebenserwartung ist das Risiko, eine Revisionsoperation zu erleben, aber deutlich höher. Bei Jugendlichen oder sehr jungen Erwachsenen werden Hüftprothesen selten und meist nach Destruktion der Hüfte aufgrund untypischer Diagnosen wie Hüftkopfnekrose oder Entzündung erforderlich. Die Prothesenimplantation ist in diesen speziellen Fällen oft komplexer, die Ergebnisse sind weniger befriedigend.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Die Implantation einer H&uuml;ftprothese ist eine der effizientesten und dankbarsten Operationen in der Orthop&auml;die.<sup>1</sup> Optimierte Operationsabl&auml;ufe<sup>2</sup> und schonendere Operationsverfahren<sup>3, 4</sup> haben die Risiken minimiert und f&uuml;hren zu einem hohen Anteil an Patienten, die beschwerdefrei sind und den Eingriff oft sogar vergessen.<sup>5</sup> Bei j&uuml;ngeren Patienten ist der funktionelle Anspruch an die Operation oft h&ouml;her,<sup>6</sup> die Beanspruchung der Implantate unter Umst&auml;nden gr&ouml;sser<sup>7</sup> und wegen der l&auml;ngeren Lebenserwartung ist die Wahrscheinlichkeit deutlich erh&ouml;ht, dass eine erneute Operation erforderlich sein wird.<sup>8</sup> Ist der Eingriff dennoch erforderlich, so sind die Vermeidung von fr&uuml;hen Komplikationen, eine sehr lange Haltbarkeit der Implantate und volle k&ouml;rperliche Leistungsf&auml;higkeit des Patienten das Ziel.</p> <h2>Diagnosen</h2> <p>Patienten, die schon sehr jung, das heisst im Alter von unter 30 Jahren, mit einer H&uuml;ftprothese versorgt werden m&uuml;ssen, unterscheiden sich in Bezug auf Operationsdiagnosen und Begleiterkrankungen deutlich von der &auml;lteren Population. Oft liegen eine H&uuml;ftkopfnekrose oder ein entz&uuml;ndliches Leiden (Abb. 1), Folgen einer kindlichen H&uuml;fterkrankung wie Dysplasie und Epiphysiolysis (Abb. 2) oder ein Tumorleiden zugrunde.<sup>9, 10</sup><br /> Bei Patienten im mittleren Alter unter 55 Jahren stellt die Arthrose die h&auml;ufigste Diagnose dar, ist aber mit ca. 78 % immer noch weniger h&auml;ufig als bei &auml;lteren Patienten (90 % ).<sup>11</sup> Die Arthrose hat sich bei diesen Patienten meist sekund&auml;r als Folge von ung&uuml;nstigen geometrischen Konfigurationen des H&uuml;ftgelenkes entwickelt (Abb. 3).<sup>12, 13</sup> Es betrifft h&auml;ufig Patienten mit ehemaliger oder anhaltender hoher sportlicher Aktivit&auml;t in h&uuml;ftbelastenden Disziplinen wie Fussball, Eishockey und Kampfsport<sup>14</sup> oder Patienten in einem k&ouml;rperlich stark fordernden Beruf wie Landwirtschaft oder Gartenbau.<sup>15</sup> Es gibt geschlechtsspezifische Unterschiede in der anatomischen Formgebung der H&uuml;ften und der Entwicklung von mechanischer &Uuml;berlastung (Impingement)<sup>16</sup> und damit auch unterschiedliche Risiken und Arten der Arthroseentwicklung. Zudem scheint es eine genetische Disposition mit entsprechender famili&auml;rer und regionaler H&auml;ufung zu geben.<sup>17&ndash;19</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1703_Weblinks_s38_1.jpg" alt="" width="1417" height="693" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1703_Weblinks_s38_2.jpg" alt="" width="1417" height="1686" /></p> <h2>H&auml;ufigkeit</h2> <p>Die H&auml;ufigkeit von Erkrankungen und Operationen wird zunehmend in nationalen Qualit&auml;tsregistern erfasst. Das erste orthop&auml;dische Qualit&auml;tsregister wurde 1975 in Schweden f&uuml;r die Erfassung von Knieprothesen eingef&uuml;hrt, 1979 folgte das schwedische H&uuml;ftprothesenregister. In diesem sind 10,9 % der Patienten, die mit einer H&uuml;ftprothese versorgt wurden, j&uuml;nger als 55 Jahre. Es sind mehr M&auml;nner (12,7 % ) als Frauen (8,2 % ) betroffen.<sup>20</sup> In Australien ist der Anteil an j&uuml;ngeren Patienten von 11,7 % im Jahr 2003 auf 13,1 % im Jahr 2016 leicht angestiegen.<sup>11</sup> In dem seit 2012 bestehenden Implantatregister der Schweiz betr&auml;gt der Anteil an Patienten unter 55 Jahren 12,4 % mit abnehmender Tendenz.<sup>21</sup> Nationale Unterschiede k&ouml;nnen in unterschiedlichen H&auml;ufigkeiten von H&uuml;fterkrankungen, Lebensgewohnheiten, medizinischen Versorgungsmodellen und Anspr&uuml;chen der Bev&ouml;lkerung begr&uuml;ndet sein.<br /> Prothesenimplantationen bei sehr jungen Patienten sind sehr selten und werden deshalb meist nicht separat erfasst. Eine Untersuchung in Australien ergab f&uuml;r Patienten j&uuml;nger als 20 Jahre eine H&auml;ufigkeit von unter 0,1 % aller Prothesenimplantationen.<sup>9</sup></p> <h2>Risiko von Reoperationen</h2> <p>J&uuml;ngere Patienten sind in der Regel aktiver und haben eine h&ouml;here Lebenserwartung. Wegen des Risikos einer m&ouml;glichen Reoperation soll eine Prothesenimplantation m&ouml;glichst vermieden werden. Aseptische Lockerung ist der h&auml;ufigste Grund f&uuml;r eine Revision, gefolgt von Abrieb, periprothetischer Fraktur, Luxation und Infektion.<sup>9</sup> Bez&uuml;glich der Revisionsursachen gibt es Unterschiede in den einzelnen L&auml;ndern.<sup>22</sup> <br /> Langzeituntersuchungen zu Reoperationen nach Prothesenimplantation bei sehr jungen Patienten sind selten. In einer Studie aus Paris wurden 105 Patienten, die j&uuml;nger als 20 Jahre waren, erfasst. 10 Jahre nach Operation hatten 90 % noch keine Reoperation. Das Risiko war f&uuml;r die Untergruppe von Patienten j&uuml;nger als 17 Jahre deutlich erh&ouml;ht.<sup>10</sup> 16 der 17 Reoperationen erfolgten wegen aseptischer Lockerung von Pfanne oder Schaft. <br /> In einer Langzeituntersuchung aus Nijmegen, Niederlande, mit 69 Patienten unter 30 Jahren war der Anteil an Patienten ohne Reoperation nach 10 Jahren &auml;hnlich (90 % ), nach 15 Jahren betrug er 82 % . Alle Sch&auml;fte waren zementiert, keiner dieser Sch&auml;fte musste wegen Lockerung gewechselt werden. <br /> F&uuml;r verschiedene Alterskategorien von Patienten unter 50 Jahren fand man im australischen H&uuml;ftregister keine Unterschiede bez&uuml;glich des Revisionsrisikos nach 10 Jahren.<sup>11</sup> Im englischen<sup>23</sup> und schwedischen<sup>20</sup> Implantatregister war dieses Risiko f&uuml;r Patienten j&uuml;nger als 50 Jahre jedoch deutlich h&ouml;her als f&uuml;r &auml;ltere Patienten und nahm mit jeder Lebensdekade ab.<br /> F&uuml;r die Patienten ist von grossem Interesse, wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, nach Prothesenimplantation noch einmal operiert werden zu m&uuml;ssen. Aus dem englischen Implantatregister wurde dies anhand von Daten zur Revisionsrate und der Lebenserwartung errechnet. Ber&uuml;cksichtigt wurden s&auml;mtliche Operationen und Implantate, auch Implantate, die sich sp&auml;ter als unterlegen herausgestellt haben. Das lebenslange Risiko, nochmals an der H&uuml;fte operiert werden zu m&uuml;ssen, betrug f&uuml;r M&auml;nner unter 50 Jahren 30 % , f&uuml;r Frauen war es mit 17 % deutlich niedriger.<sup>8</sup> F&uuml;r &uuml;ber 70-J&auml;hrige betrug das Risiko ca. 5 % , unabh&auml;ngig vom Geschlecht. F&uuml;r j&uuml;ngere Patienten ist dieses Risiko f&uuml;r die Entscheidung, ob und wann die Operation durchgef&uuml;hrt oder ob sie weiter hinausgeschoben werden soll, von grosser Bedeutung.</p> <h2>Implantatwahl</h2> <p>Nachdem die aseptische Lockerung die h&auml;ufigste Revisionsursache darstellt, sollte eine langfristig stabile Verankerung des Implantates oberstes Ziel sein. Es gibt Implantate, die seit Jahrzehnten weltweit in Gebrauch und dokumentiert sind. Die Implantatregister haben gezeigt, dass die Besten dieser Implantate ein sehr niedriges Risiko f&uuml;r eine Revision haben. <br /> Eine Analyse der Haltbarkeit einzelner Implantate in Abh&auml;ngigkeit vom Alter des Patienten ist schwierig, deshalb gibt es relativ wenige Studien dazu. Beispielsweise wurde der zementfreie Taperloc-Schaft in 108 H&uuml;ften bei unter 50-J&auml;hrigen eingesetzt und nach einem Minimum von 20 Jahren Beobachtung wurde keiner dieser Sch&auml;fte wegen Lockerung gewechselt.<sup>24</sup> Der zementierte Exeter-Schaft wurde in 130 H&uuml;ften von Patienten unter 50 Jahren eingesetzt, es wurde nach durchschnittlich 12,5 Jahren ebenfalls kein Schaft wegen Lockerung gewechselt.<sup>25</sup> <br /> F&uuml;r die Pfanne sind die Ergebnisse nicht ganz so gut. Zementierte Pfannen zeigen bei j&uuml;ngeren Patienten schlechtere Ergebnisse<sup>11</sup> (Abb. 4) und sollten nicht verwendet werden. Die Trilogy-HA-Pfanne ist eine der am h&auml;ufigsten verwendeten zementfreien Pfannen in Schweden, nach 15 Jahren waren 95,2 % nicht gewechselt.<sup>20</sup> In der Schweiz wurden 321 teilweise komplexe H&uuml;ften mit einem Ring versorgt, 3,4 % waren nach 20 Jahren wegen aseptischer Lockerung gewechselt.<sup>26</sup> Diese Zahlen sind exzellent, f&uuml;r neue Implantate ist der wissenschaftliche Nachweis einer weiteren Verbesserung der Haltbarkeit deshalb kaum zu erbringen.<br /> In j&uuml;ngerer Zeit kommen kurze Prothesensch&auml;fte vermehrt zum Einsatz. Sie vereinfachen minimal invasive Operationstechniken, sind im Fall einer notwendig werdenden Wechseloperation einfacher zu entfernen und hinterlassen kleinere Knochendefekte.<sup>27</sup> Die Ergebnisse sind ermutigend, aber die optimalen Systeme m&uuml;ssen noch identifiziert werden. Das Risiko einer Wechseloperation wegen aseptischer Lockerung ist laut australischem Prothesenregister f&uuml;r die bisher verwendeten kurzen Sch&auml;fte doppelt so hoch wie f&uuml;r konventionelle Sch&auml;fte.<sup>11</sup><br /> Der Implantatverschleiss (Abrieb) ist ein Hauptproblem beim j&uuml;ngeren und aktiven Patienten, das zu Osteolysen und Lockerung f&uuml;hren kann. Er h&auml;ngt von der Aktivit&auml;t und dem K&ouml;rpergewicht des Patienten ab und wird umso relevanter, je h&ouml;her die Lebenserwartung ist.<sup>7, 28</sup> Zur Verminderung des Verschleisses wurden unterschiedlichste Materialien als Gleitpaarung versucht, wovon einige Kombinationen wie Metall/Metall sich als unterlegen herausgestellt haben und kaum mehr Verwendung finden.<sup>29&ndash;31</sup> Modernes, hochquervernetztes Polyethylen konnte die Inzidenz von Osteolysen und Pfannenlockerungen bzw. Revisionen wesentlich senken<sup>11, 32</sup> und hat sich zunehmend als Standard etabliert.<sup>20</sup> Keramik-Keramik-Gleitpaarungen k&ouml;nnten eine Alternative bei sehr jungen Patienten sein (Abb. 5).<sup>10, 11, 33</sup> Die Bruchgefahr von moderner Keramik ist extrem gering,<sup>34</sup> als Nachteil bleibt aber eine m&ouml;gliche Ger&auml;uschentwicklung wie Quietschen und Klicken.<sup>35</sup> Verschleissarme Gleitpaarungen erm&ouml;glichen die Verwendung von gr&ouml;sseren Prothesenk&ouml;pfen, was die Luxationsgefahr mindert, aber das Lockerungsrisiko erh&ouml;hen kann.<sup>36</sup><br /> Bei den jungen und aktiven Patienten scheint die Gefahr zu bestehen, dass neue und damit nur kurzfristig dokumentierte Implantate zum Einsatz kommen. Das nordeurop&auml;ische Implantatregister von 2014 erfasste 29 558 H&uuml;ftprothesen von Patienten unter 55 Jahren. Die grosse Mehrheit der verwendeten Implantatkombinationen wurde bei nur wenigen Operationen eingesetzt.<sup>37</sup> Im australischen Register wurde festgestellt, dass bei keinem der Implantate, die in den letzten 5 Jahren neu auf dem Markt eingef&uuml;hrt wurden, eine Verbesserung nachweisbar war. Bei 30 % dieser Neuerungen waren die Ergebnisse aber innerhalb von 5 Beobachtungsjahren signifikant schlechter als bei den etablierten Systemen.<sup>38</sup> Der ethische Code der Europ&auml;ischen Orthop&auml;denvereinigung (EFORT) empfiehlt deshalb, dass unkontrolliertes Einf&uuml;hren von neuen Operationstechniken und Implantaten ein Ende haben sollte. Es besteht die Gefahr, dass Patienten von den neuesten Trends angezogen werden, bevor diese sorgf&auml;ltig evaluiert wurden. Daf&uuml;r scheinen vor allem junge und aktive Patienten anf&auml;llig zu sein, ohne zu realisieren, welchen Risiken sie sich aussetzen.<sup>39</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1703_Weblinks_s38_3.jpg" alt="" width="1417" height="1091" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1703_Weblinks_s38_4.jpg" alt="" width="1417" height="1091" /></p> <h2>Klinische Ergebnisse</h2> <p>Voraussetzung f&uuml;r ein gutes klinisches Ergebnis sind weichteilschonende Operationstechniken, was oft als minimal invasiv bezeichnet wird. Es gibt daf&uuml;r keine klare Definition, die L&auml;nge der Inzision ist nicht von Bedeutung, aber die darunter liegenden muskul&auml;ren Strukturen sollten bei der Operation m&ouml;glichst nicht verletzt werden. Zwischen den unterschiedlichen operativen Zugangswegen sind die Unterschiede klein,<sup>4</sup> die fr&uuml;he Mobilisation scheint mit dem vorderen Zugang erleichtert zu sein.<sup>40</sup> Standardisierte und evidenzbasierte perioperative Abl&auml;ufe reduzieren m&ouml;gliche Komplikationen und erleichtern die Fr&uuml;hrehabilitation, was einen positiven Einfluss auf das klinische Ergebnis hat.<sup>41</sup> Die Implantation einer H&uuml;ftprothese f&uuml;hrt dann auch bei den sehr jungen Patienten (unter 30 Jahren) zu einer wesentlichen Verbesserung der Funktion und der Lebensqualit&auml;t. Wegen der oft speziellen Diagnosen und Vorgeschichten bleiben diese Patienten aber in den klinischen Ergebnissen hinter den Ergebnissen der durchschnittlichen Patientenpopulation zur&uuml;ck<sup>42&ndash;44</sup> und sollten diesbez&uuml;glich realistisch beraten werden.<sup>6</sup><br /> J&uuml;ngere Patienten (unter 50 Jahren), die wegen einer Coxarthrose operiert wurden, sind in Bezug auf das klinische Ergebnis mit den &auml;lteren Patienten vergleichbar,<sup>24, 45</sup> sie k&ouml;nnen in der Regel allen gew&uuml;nschten Alltagsaktivit&auml;ten nachgehen. Andere Faktoren, wie das K&ouml;rpergewicht, sozialer Status und Begleiterkrankungen, haben einen deutlich gr&ouml;sseren Einfluss auf das Aktivit&auml;tsniveau als das Lebensalter.<sup>7, 46, 47</sup> Kommt es zu einer Reoperation, so sind die zu erwartenden klinischen Ergebnisse schlechter als bei vergleichbaren Patienten mit prim&auml;ren Implantaten, zudem besteht ein erh&ouml;htes Risiko, dass weitere Revisionen notwendig werden.<sup>48, 49</sup> Deshalb m&uuml;ssen ein komplikationsfreier Verlauf und eine langfristige Haltbarkeit der Implantate im Vordergrund stehen.</p> <h2>Ausblick</h2> <p>Es gab in den letzten Jahren bedeutende Fortschritte in gelenkerhaltenden Behandlungen und Operationen des H&uuml;ftgelenks, die bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, wann immer m&ouml;glich, zur Anwendung kommen sollten. Ist eine Prothesenimplantation unumg&auml;nglich, so stellt diese oft eine komplexe operative Massnahme dar und sollte von einem erfahrenen H&uuml;ftchirurgen ausgef&uuml;hrt werden.<br /> Bei der Entwicklung der Coxarthrose im Erwachsenenalter spielen die Gelenkgeometrie und Mechanik eine grosse Rolle.<sup>12</sup> Es gibt aber viele Patienten mit Ver&auml;nderungen im R&ouml;ntgen oder in der Kernspintomografie, die beschwerdefrei sind. Eine genaue Prognose f&uuml;r diese Gelenke kann heute noch nicht gegeben werden, pr&auml;ventive Operationen bei beschwerdefreien Patienten sind in der Regel aber nicht indiziert.<sup>50</sup> <br /> Bestehen Beschwerden, so ist zu analysieren, ob die Verh&auml;ltnisse so verbessert werden k&ouml;nnen, dass eine Prothesenimplantation vermieden oder deutlich hinausgez&ouml;gert werden kann.<sup>51</sup> Dies kann durch Osteotomien oder offene oder arthroskopische Operationen geschehen. Die Prognose ist umso g&uuml;nstiger, je j&uuml;nger die Patienten sind und je niedriger der Arthrosegrad ist.<sup>52</sup> <br /> Bei Patienten &uuml;ber 40 Jahre und st&auml;rkeren degenerativen Ver&auml;nderungen sind gelenkerhaltende operative Eingriffe selten indiziert. Wird eine Prothesenimplantation erforderlich, so sind die zu erwartenden Ergebnisse vielversprechend.<sup>53</sup> Durch Elimination von unterlegenen Implantaten und die Verwendung von evidenzbasierten Operationsmethoden konnten die Ergebnisse bei j&uuml;ngeren Patienten nachweislich verbessert werden.<sup>54, 55</sup> Langzeitbeobachtungen und Registerdaten werden dazu beitragen, dass operative Abl&auml;ufe, Implantate, Verankerungsprinzipien und Kombinationen von Gleitpaarungen und Kopfgr&ouml;ssen weiter optimiert werden.<sup>56</sup> Fr&uuml;he Revisionen wegen Luxation, Fraktur oder Infektion sollten dadurch seltener, die Langzeitergebnisse noch besser werden.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Learmonth ID et al.: Lancet 2007; 370: 1508-19 <strong>2</strong> Kehlet H: Lancet 2013; 381: 1600-2 <strong>3</strong> Queen RM et al.: J Arthroplasty 2013; 28: 1639-43 <strong>4</strong> Ilchmann T: Hip Int 2014; 24(Suppl 10): S2-6 <strong>5</strong> Behrend H et al.: J Arthroplasty 2012; 27: 430-6 e431 <strong>6</strong> Malcolm TL et al.: Orthopedics 2014; 37: e983-92 <strong>7</strong> Sechriest VF et al.: J Arthroplasty 2007; 22: 39-47 <strong>8</strong> Bayliss LE et al.: Lancet 2017; 389: 1424-30 <strong>9</strong> Sedrakyan A et al.: J Bone Joint Surg Am 2014; 96(Suppl 1): 73-8 <strong>10</strong> Hannouche D et al.: Clin Orthop Relat Res 2016; 474(2): 520-7 <strong>11</strong> Australian Joint Registry, 2016 <strong>12</strong> Ganz R et al.: Clin Orthop Relat Res 2008; 466: 264-72 <strong>13</strong> Recnik G et al.: Clin Biomech 2007; 22: 1119-24 <strong>14</strong> Assassi L, Magnenat-Thalmann N: Int J Comput Assist Radiol Surg 2016; 11(5): 745-56 <strong>15</strong> Sanchez Egea AJ et al.: Clin Biomech 2014; 29: 444-50 <strong>16</strong> Leunig M et al.: Osteoarthritis Cartilage 2013; 21: 544-50 <strong>17</strong> Ingvarsson T: Acta Orthop Scand 2011; 72: 1-46 <strong>18</strong> Chinzei N et al.: J Bone Joint Surg Am 2016; 98: 135-41 <strong>19</strong> Skousgaard SG et al.: Arthritis Res Ther 2015; 17: 336 <strong>20</strong> Swedish Hip Arthroplasty Registry, 2015 <strong>21</strong> Swiss Registry SIRIS, 2015 <strong>22</strong> Gwam CU et al.: J Arthroplasty 2017; 32(7): 2088-92 <strong>23</strong> England Wales Joint Registry, 2016 <strong>24</strong> McLaughlin JR, Lee KR: T J Arthroplasty 2016; 31: 1275-8 <strong>25</strong> Lewthwaite SC et al.: Clin Orthop Relat Res 2008; 466: 324-31 <strong>26</strong> Sirka A et al.: Acta Orthop 2016; 87: 100-5 <strong>27</strong> Stulberg SD, Patel RM: Bone Joint J 2013; 95-B: 57-62 <strong>28</strong> Schmalzried TP et al.: Clin Orthop Relat Res 2000; (381): 36-46 <strong>29</strong> Dunbar MJ et al.: Bone Joint J 2014; 96-B: 17-21 <strong>30</strong> Johnson AJ et al.: Clin Orthop Relat Res 2014; 472: 624-9 <strong>31</strong> Maurer-Ertl W et al.: Orthopedics 2017; 40: e340-7 <strong>32</strong> Kim YH et al.: J Bone Joint Surg Am 2013; 95: 1088-93 <strong>33</strong> Hernigou P et al.: Clin Orthop Relat Res 2009; 467: 2274-80 <strong>34</strong> Lee GC, Kim RH: J Arthroplasty 2017; 32: 546-51 <strong>35</strong> Salo PP et al.: Bone Joint J 2017; 99-B: 44-50 <strong>36</strong> Hailer NP et al.: Acta Orthopaedica 2012; 83: 442-8 <strong>37</strong> Pedersen AB et al.: Osteoarthritis Cartilage 2014; 22: 659-67 <strong>38</strong> Anand R et al.: J Bone Joint Surg Am 2011; 93(Suppl 3): 51-4 <strong>39</strong> Benson M et al.: Bone Joint J 2014; 96-B: 1130-2 <strong>40</strong> Zhao HY et al.: J Arthroplasty 2017; doi: 10.1016/j.arth.2017.05.056. 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