Fachthema

Progressionsverzögerung der chronischen Niereninsuffizienz

Was können wir tun und warum sollten wir es tun?

DAM, 19.10.2017

Autor:
Univ.-Ass. Dr. Stephanie Poggenburg
Institut für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte Versorgungsforschung
Medizinische Universität Graz

Allgemeinmedizin | Nephrologie

Die Prävalenz chronischer Nierenerkrankungen („chronic kidney diseases“, CKD), die zu terminaler Niereninsuffizienz und damit Dialysepflichtigkeit oder Nierentransplantation führen können, nimmt seit Jahrzehnten weltweit zu.

Etwa 5–10% aller Österreicher weisen eine eingeschränkte Nierenfunktion auf (d.h. eine glomeruläre Filtrationsrate, eGFR, <60ml/min/1,73 m²), wobei Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, aber auch Adipositas die wesentlichen Risikofaktoren bei der Entwicklung des Nierenfunktionsverlustes darstellen. Prognostisch sind vor allem die mit Zunahme der Nierenfunktionseinschränkung (insbesondere ab CKD-Stadium G3b) drastisch ansteigende kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität für die Patienten ausschlaggebend. Der Fokus liegt daher auf der Früherkennung der Nierenfunktionseinschränkung, adäquater Diagnostik und Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankungen und ihrer evidenzbasierten Versorgung.

Diagnostik einer Niereninsuffizienz

Werden zweimal im Abstand von mehr als 90 Tagen pathologische Werte für die glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) und/ oder den Albumin/Kreatinin-Quotienten aus dem Spontanharn bestimmt, gilt eine Niereninsuffizienz als gesichert (Tab. 1).

Therapieziele bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung

Den internationalen Leitlinien zur chronischen Nierenerkrankung (z.B. „Kidney Disease – Improving Global Outcomes“, KDIGO; „European Renal Best Practice“, ERBP) entsprechend werden bei niereninsuffizienten Patienten Zielblutdruckwerte von unter 140/90mmHg bzw. von unter 130/80mmHg bei Albuminurie empfohlen (Tab. 2). Die Empfehlung niedrigerer Blutdruckwerte, wie unlängst in der SPRINT-Studie publiziert, lässt sich nicht pauschal auf die Gruppe der nierenkranken Patienten anwenden, weil kein Studienansatz gewählt wurde, der die Heterogenität von niereninsuffizienten Patienten mit all ihren Komorbiditäten berücksichtigte. Mittel der Wahl zur Hypertonietherapie sind RAAS-Blocker (allerdings nicht in Kombination), insbesondere bei Patienten mit begleitendem Diabetes mellitus oder einer Albuminurie.
Die Österreichische Diabetes Gesellschaft (ÖDG) empfiehlt bei jungen Patienten ohne kardiovaskuläre Erkrankungen, bei denen sich der Diabetes neu manifestiert hat und die Krankheitsdauer noch kurz ist, einen HbA1c-Wert von <6,5% anzustreben; bei Patienten mit manifesten kardiovaskulären Erkrankungen ein Ziel- HbA1c von <7,5%. Bei langjährig erkrankten Patienten in höherem Lebensalter mit kardiovaskulären Erkrankungen und durchgemachten Hypoglykämien ist ein HbA1c-Zielwert von 8–9% ausreichend; insbesondere, weil eine striktere glykämische Kontrolle keine nephroprotektive Wirkung zeigt und die Patienten nicht im Sinne eines kardiovaskulären Benefits profitieren. Metformin wird aufgrund seiner die Gesamtmortalität und auch die Morbidität senkenden Wirkung (Herzinfarkt, makrovaskuläre Ereignisse) auch bei niereninsuffizienten Patienten bis zu einer GFR von 45ml/min favorisiert; Sulfonylharnstoffe, DPP-4-Hemmer und Insulin können ebenfalls eingesetzt werden. Da das Risiko für eine Mikroalbuminurie bei Rauchern um 30–50% höher als bei Nichtrauchern ist und gleichzeitig das Risiko für eine reduzierte GFR für Raucher um 60% steigt, ist eine Nikotinkarenz zur Progressionsverzögerung der chronischen Nierenerkrankung unabdingbar.


Wegen des 7-fach erhöhten Risikos für Adipöse, eine terminale Niereninsuffizienz zu entwickeln, sollten lebensstilmodifizierende Maßnahmen, welche Ernährung, Bewegung und Gewichtsoptimierung umfassen, empfohlen werden.
Eine Statintherapie, bei höhergradiger Nierenfunktionseinschränkung ggf. auch in Kombination mit Ezetimib, ist für niereninsuffiziente Patienten indiziert, da in der SHARP-Studie positive Effekte hinsichtlich der primären Endpunkte Herzinfarkt, myokardiale Mortalität, Schlaganfall und revaskularisierendes Prozedere gezeigt werden konnten. Für den therapeutischen Einsatz von Urikosurika bei Hyperurikämie existiert keine klare Evidenz und Empfehlung; man sollte sich gegebenenfalls den harnsäuresenkenden Effekt von Medikamenten wie Atorvastatin, Losartan oder Amlodipin zunutze machen. Neben einer der eGFR angepassten Dosierung aller Medikamente sollten bei interkurrenten Erkrankungen wie z.B. hohem Fieber, Gastroenteritis und schweren Infekten unter anderem folgende Medikamente pausiert werden: RAAS-Blocker, Diuretika, NSAR, Metformin, Lithium und Digoxin.
Aufgrund zunehmender Immunsuppression ist bei chronisch nierenkranken Patienten möglichst noch vor Erreichen des Stadiums der terminalen Niereninsuffizienz („end stage renal disease“, ESRD) ein wirksamer Impfschutz gegen Pneumokokken, Influenza und Hepatitis B anzustreben. Eine Substitution mit Vitamin D sollte bei nachgewiesenem Mangel erfolgen, die Gabe von Calcitriol ist nur bei nachgewiesenem sekundärem Hyperparathyreoidismus indiziert. Eine Anämie bei chronischer Nierenerkrankung wird prioritär, falls indiziert, mit einer Eisensubstitution therapiert, ESA (EPO) wird nach Risiko-Nutzen-Abwägung und erst ab einem Hb unter 10g/dl empfohlen.
Diätetische Maßnahmen sollten die Serumphosphatwerte möglichst bis zur ESRD in einem normalen Bereich halten, indem die Patienten dazu angehalten werden, den Anteil phosphatreicher Lebensmittel wie Ei, Fisch, Fleisch, Wurst und Milchprodukte auf dem Speiseplan zu reduzieren. Zusätzlich ist eine ausreichende Trinkmenge empfehlenswert, die sich individuell an den Komorbiditäten des Patienten orientiert. Auch eine Kochsalzreduktion auf bis zu 6g NaCl/Tag und eine proteinreduzierte Ernährung (nicht unter 0,8g/Tag/kgKG) werden als sinnvoll erachtet (Tab. 3).

Literatur: