Fachthema

Update OSAS: therapeutische Optionen aus Sicht der HNO-Heilkunde

Jatros, 07.09.2017

Autor:
Priv.-Doz. Dr. Thiemo Hofmann
Facharzt für HNO-Heilkunde, Graz
E-Mail: hno-hofmann@aon.at

HNO

Heute gibt es unterschiedliche konservative und chirurgische Optionen in der Therapie der obstruktiven Schlafapnoe (OSA). Patienten sollten über alle Therapiemöglichkeiten aufgeklärt werden. Die richtige Selektion der Patienten ist entscheidend für den Therapieerfolg.

Keypoints

  • Die medikamenteninduzierte Schlafendoskopie („drug-induced sleep endoscopy“, DISE) ermöglicht eine sinnvolle Wahl der Behandlungsmethode.
  • Es gibt heute zahlreiche Modifikationen der klassischen Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP).
  • Die Stimulation des Nervus hypoglossus ergänzt die Therapiemöglichkeiten für ausgewählte Patienten.

Schlafbezogene Atmungsstörungen, also primäres Schnarchen und obstruktive Schlafapnoe (OSA), entstehen durch Obstruktion im Bereich der Nase, des Velums, der Tonsillen, des Zungengrundes oder der Epiglottis während des herabgesetzten Muskeltonus im Schlaf. Die klinische und endoskopische Untersuchung dieser Region ist Grundvoraussetzung für die weitere Therapie. Eine Wiederherstellung der Nasenatmung bei einer relevanten Obstruktion reduziert meist das Schnarchen, hatte in Studien allerdings keinen signifikanten Einfluss auf den Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI). Jedoch sollte auch vor einer „Continuous positive airway pressure (CPAP)“-Therapie eine komplette Obstruktion, z.B. durch Nasenpolypen, behoben werden. Insbesondere vor einem chirurgischen Eingriff ist eine medikamenteninduzierte Schlafendoskopie („drug-induced sleep endoscopy“, DISE) eine große Hilfe, um das richtige Operationsverfahren zu wählen. Die Untersuchung erfolgt in Zusammenarbeit von HNO-Facharzt und Anästhesisten. Der Schlaf wird meist durch Propofol (Diprivan®) in Kombination mit Midazolam (Dormicum®) induziert und sollte über eine ausreichende Dauer aufrechterhalten werden. Mithilfe der flexiblen Endoskopie über die Nase beurteilt der HNO-Facharzt den Ort der Obstruktion, also Velum, Tonsillen, Zungengrund oder Epiglottis. Entscheidend ist jedoch nicht nur der Ort, sondern auch, ob die Obstruktion anteroposterior, seitlich oder zirkulär verursacht wird. Günstig sind ein anteroposteriorer Verschluss auf Höhe des Velums und ein Kollaps durch die Tonsillen, da die Behebung dieser Obstruktionen die höchste Erfolgsrate in der Weichgaumenchirurgie aufweist. Die ungünstigste Prognose haben Patienten mit zirkulären Obstruktionen auf Gaumen- und Pharynxebene. Ein Nachteil der Untersuchung ist, dass nicht alle Schlafstadien beurteilt werden können. Da sich jedoch die Schlafendoskopie im natürlichen Schlaf als kaum praktikabel gezeigt hat, ist die DISE derzeit die spezifischste Untersuchung zur Beurteilung des Obstruktionsortes. In Entwicklung – von einigen Herstellern bereits angeboten – ist die Frequenzanalyse des Schnarchgeräusches während des Schlafmonitorings, mit deren Hilfe ebenfalls auf den Ort der Obstruktion geschlossen werden kann. Allerdings kann dabei nicht unterschieden werden, ob es sich um einen zirkulären oder um einen anteroposterioren Kollaps handelt.

Die klassische Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) wird heute, wie von Pirsig seit 1981 propagiert, muskelerhaltend und nicht mehr radikal durchgeführt, um postoperative Komplikationen zu vermeiden. Die gleichzeitige Tonsillektomie erhöht die Erfolgsaussichten entscheidend.1 Die verschiedenen Modifikationen haben zum Ziel, das weiche Gaumensegel nach vorne und den hinteren Gaumenbogen nach lateral oben zu verlagern, um den Pharynx möglichst zu öffnen. Gemeinsam ist allen Techniken, dass Gewebe nicht großflächig entfernt, sondern muskelerhaltend und möglichst wenig invasiv operiert wird. Eine gute Übersicht über die einzelnen Techniken ist von Verse publiziert worden.2 Neu ist die minimal invasive „barbed repositioning pharyngoplasty“ von Vicini.3 Dabei wird nach vorangegangener Tonsillektomie mittels Nahttechnik unter Verwendung einer Naht, die mit kleinen Widerhaken versehen ist, der weiche Gaumen in eine Form gebracht, die sich günstig auf die Erweiterung des Gaumens auswirkt.

Es gibt zunehmend bessere Studien über die Erfolgsraten der chirurgischen Methoden. Nach wie vor ist der Erfolg einer chirurgischen Behandlung des primären Schnarchens und einer OSA jedoch limitiert und kann nicht garantiert werden. Auch kann es nach anfänglichem Therapieerfolg nach Jahren wieder zu einer Zunahme der Beschwerden kommen. Darüber sind die Patienten in jedem Fall aufzuklären. Randomisierte kontrollierte Studien haben jedoch einen hochsignifikanten Vorteil von Patienten mit UPPP gegenüber nicht behandelten Kontrollgruppen gezeigt.4, 5

Da häufig ein multilokulärer Kollaps auf Höhe des Velums, des Zungengrundes oder der Epiglottis vorliegt, ist entweder von einer Operation abzuraten oder es sind zusätzliche Maßnahmen wie „genioglossus advancement“ oder „hyoid suspension“ notwendig. Man spricht dann von „multilevel surgery“. Die Eingriffe werden entweder zeitgleich oder zweizeitig, das heißt zuerst der Weichgaumeneingriff und bei fehlendem Erfolg der Eingriff zur Erweiterung des Zungengrundes durchgeführt. Eine nicht chirurgische Therapiemöglichkeit ist die Versorgung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene durch einen entsprechend ausgebildeten Zahnarzt. Die höchste Erfolgsrate unter den chirurgischen Möglichkeiten hat ein „maxillomandibular advancement“, das Kieferchirurgen durchführen. Dieses erwies sich in einer randomisierten Studie von Vicini et al. als der APAP-Versorgung gleichwertig.6

Die neueste Methode in der Behandlung der OSA ist die Stimulation des Nervus hypoglossus mittels einer am Nervenstamm oder dessen Ästen implantierten Elektrode, die zur Erweiterung des Pharynx und des Hypopharynx durch Vorverlagerung des Zungenkörpers führt. Zusätzlich kommt es zu einer Öffnung auf Höhe des Velums, wahrscheinlich durch einen muskulären Reflex. Die Stimulation der Nervenfasern erfolgt entweder abhängig von der Atemtätigkeit bei Inspiration (Inspire II System, Inspire Medical Systems, Inc.) oder kontinuierlich (ImThera Aura 6000, ImThera, San Diego). Bisherige Studien haben eine signifikante Reduktion des AHI unter Therapie nach 12 bis 36 Monaten nachgewiesen.7–9 Die richtige Patientenselektion scheint für den Therapieerfolg entscheidend zu sein (Tab. 1).8 Bei Patienten mit einem kompletten konzentrischen Verschluss auf Velumhöhe hat sich die Stimulation des N. hypoglossus in einer Studie als wirkungslos gezeigt (Tab. 1).9 Offensichtlich ist es auch vor dieser Therapie sinnvoll, eine DISE durchzuführen. Eine eindeutige Obstruktion durch eine ausgeprägte Tonsillenhypertrophie sollte vor einer Implantation beseitigt werden. Auch der Versuch einer CPAP-Therapie sollte einer Implantation vorausgehen. Derzeit ist die N.-hypoglossus-Stimulation noch mit sehr hohen Kosten verbunden und einzelnen spezialisierten Zentren vorbehalten. In Österreich wird sie an der Universitäts- HNO-Klinik Innsbruck durchgeführt.

Der Autor steht in keinem geschäftlichen Kontakt mit genannten Firmen und erhält keine Zahlungen.

Literatur: