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Blut im Sputum: Wann liegt ein Notfall vor?

<p class="article-intro">Blut im Sputum kann, muss aber nicht aus den Atemwegen kommen. Ein Alarmzeichen ist es in jedem Fall, da es einerseits einen Hinweis auf eine schwere Grunderkrankung darstellen und andererseits bereits in relativ geringen Mengen zum Tod durch Asphyxie führen kann.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Unter H&auml;moptyse versteht man nach ICD-10 das Aushusten von bluthaltigem Sekret. Handelt es sich dabei um gr&ouml;&szlig;ere Blutmengen, so spricht man von H&auml;moptoe. In der Praxis ist die Abgrenzung von H&auml;moptysis und H&auml;moptoe nicht immer einfach, so Prim. Dr. Peter Errhalt, Leiter der Klinischen Abteilung f&uuml;r Pneumologie am Universit&auml;tsklinikum Krems: &bdquo;Leider fehlen klare Definitionen, und das Volumen allein ist nicht ausreichend f&uuml;r die Einsch&auml;tzung.&ldquo;<br /> In der Literatur findet sich kein einheitlicher Cut-off-Wert. Die Grenze zwischen H&auml;moptysis und H&auml;moptoe wird zwischen 100ml/24h und 1000ml/24h verortet, die meisten Autoren geben sie zwischen 200ml und 600ml/24h an. Die Relevanz dieser Abgrenzung ist allerdings, so Errhalt, ohnedies begrenzt, zumal die Blutmenge in der Praxis eigentlich nicht messbar ist und Mortalit&auml;t und Morbidit&auml;t des Patienten nicht allein von der Blutmenge abh&auml;ngen. Errhalt: &bdquo;H&auml;moptoe ist selten durch den Blutverlust lebensbedrohlich, sondern durch das Risiko von Asphyxie, das bereits bei 200ml Blut in der Lunge bestehen kann. Jede H&auml;moptyse, die die respiratorische Funktion beeintr&auml;chtigt, muss daher als Notfall betrachtet werden &ndash; ohne R&uuml;cksicht auf die Blutmenge!&ldquo;</p> <h2>Blutiges Sekret bedeutet nicht immer H&auml;moptyse</h2> <p>In jedem Fall sollten die Angaben des Patienten kontrolliert werden. Errhalt: &bdquo;Lassen Sie den Patienten in eine Nierentasse husten und inspizieren Sie das Sputum.&ldquo; Dann sei zu kl&auml;ren, ob es sich tats&auml;chlich um H&auml;moptyse handelt oder nicht vielleicht um H&auml;matemesis, Epistaxis oder Zahnfleischbluten. Errhalt: &bdquo;Das Blut bei echten H&auml;moptysen ist in der Regel hellrot und hat einen leicht alkalischen pH-Wert. Dies kann differenzialdiagnostisch zum Ausschluss einer Blutung aus dem Magen mit H&auml;matemesis f&uuml;hren, die durch sauren pH-Wert und dunkelrotes H&auml;matin auff&auml;llt. &Uuml;bler Geruch des blutigen Sekrets weist auf einen Lungenabszess oder eine Bronchiektase hin. Ist gen&uuml;gend Sputum zu gewinnen, sollte eine mikrobiologische Diagnostik eingeleitet werden.&ldquo;<br /> Bedeutend im Umgang mit H&auml;moptysen ist nicht zuletzt die Anamnese. Die Frage, wie lange schon Blut im Sputum auff&auml;llt, hilft bei der Absch&auml;tzung der Akuit&auml;t und des Volumens des eventuellen Blutverlustes. Die Unterscheidung zwischen spontanen H&auml;moptysen ohne pulmonale Anamnese und spontanen H&auml;moptysen mit pulmonaler Anamnese erleichtert die Diagnostik und die Wahl des weiteren Vorgehens.<br /> H&auml;ufigste Ursachen von spontanen H&auml;moptysen sind Lungenkarzinom, Bronchiektasen, Aspergillom, Fremdk&ouml;rper, AVMalformationen, Pulmonalembolien sowie eine diffuse alveol&auml;re Blutung (DAH) im Rahmen verschiedener systemischer Erkrankungen. Au&szlig;erhalb der westlichen Welt bleibt die Tuberkulose die Hauptursache von H&auml;moptysis.<br /> Iatrogene H&auml;moptysen sind nicht selten und haben den Vorteil, dass relativ leicht zu eruieren ist, von wo die Blutung kommt, z.B. nach transthorakalen Punktionen.<br /> &bdquo;Die h&auml;ufigste Blutungsquelle sind die Blutgef&auml;&szlig;e der Bronchien und der Trachea. Darauf folgen die Gef&auml;&szlig;e des Lungenparenchyms&ldquo;, so Errhalt. Hinter einer Blutung aus Bronchien und Trachea k&ouml;nnen beispielsweise eine Bronchitis, ein Bronchialkarzinom, Lungenmetastasen, Bronchialkarzinoide, Bronchiektasen, Fremdk&ouml;rperaspiration mit Verletzung der Gef&auml;&szlig;e sowie traumatische Verletzungen stehen. Blutungen aus dem Lungenparenchym werden verursacht durch Tuberkulose, Pneumonie, Lungenabszess und traumatische Lungenverletzungen. H&auml;moptysen mit vaskul&auml;rer &Auml;tiologie kommen vor bei arterioven&ouml;sen Malformationen, Goodpasture-Syndrom, Lungenembolie und pulmonaler Hypertonie. Dar&uuml;ber hinaus sind auch seltene Ursachen wie ein Morbus Wegener oder ein systemischer Lupus erythematodes mit Lungenbeteiligung m&ouml;glich. Die Behandlung mit Antikoagulanzien ist eine relativ h&auml;ufige iatrogene Blutungsursache.<br /> Die Therapie von H&auml;moptysen h&auml;ngt von der Blutungsursache und der Schwere der Blutung ab. Bei nicht interventionsbed&uuml;rftigen H&auml;moptysen pulmonaler Genese ist ein engmaschiges Blutdruckmonitoring angezeigt. Der systolische Blutdruck soll auf Werte unter 120mmHg gesenkt werden. Empfohlen werden kalte Auflagen am Thorax und im Nacken des Patienten. Wenn sich im Lungenr&ouml;ntgen eine eindeutig verschattete Thoraxh&auml;lfte zeigt, sollte der Patient auf diese Seite gelagert werden. Besteht An&auml;mie, ist eine Erythrozytensubstitution indiziert. Bei Gerinnungsst&ouml;rung oder oraler Antikoagulation ist ein Ausgleich der St&ouml;rung anzustreben bzw. die OAK zu beenden. Indikation f&uuml;r eine Akutbronchoskopie besteht bei Blutungen von mehr als 300ml am Tag sowie bei klinisch instabilen, hypotonen, tachykarden Patienten. Ein S&auml;ttigungsabfall sowie eine ausgepr&auml;gte An&auml;misierung bei Kontrolle des Blutbildes stellen ebenfalls Indikationen f&uuml;r eine Akutbronchoskopie dar.<br /> Die M&ouml;glichkeiten der bronchoskopischen Blutstillung sind mannigfaltig. Wann immer m&ouml;glich, sollte eine Intubation mit dem starren Bronchoskop erfolgen, weil damit alle interventionellen Methoden zur Blutstillung offenstehen.<br /> Wichtig ist es, endoskopisch den Blutungsort m&ouml;glichst genau zu lokalisieren; hierf&uuml;r ist &ndash; falls Zeit daf&uuml;r zur Verf&uuml;gung steht &ndash; eine Thorax-CT sehr hilfreich, ansonsten sollte zumindest ein &Uuml;bersichtsr&ouml;ntgen erfolgen.<br /> Die Instillation von eiskaltem NaCl 0,9 % ist meist die erste Ma&szlig;nahme. Bei persistierender Blutung werden &ndash; gereiht nach ansteigender Invasivit&auml;t &ndash; weitere Methoden erforderlich sein: Instillation vasokonstriktiver Substanzen wie Adrenalin (1:20 000 verd&uuml;nnt). Als unerw&uuml;nschte Nebenwirkung der Resorption &uuml;ber die Schleimhaut bei wiederholter Anwendung sind dabei jedoch Tachykardie und Blutdruckanstieg zu erwarten. Weitgehend blutdruck- und herzfrequenzneutral ist Terlipressin in der topischen Anwendung. &bdquo;Daher ist es in Krems die bevorzugte Substanz&ldquo;, so Errhalt.<br /> Derzeit nur im gastroenterologischen Bereich zugelassen ist SeraSeal, es wird jedoch h&auml;ufig und sehr erfolgreich auch in der Bronchoskopie eingesetzt: Es enth&auml;lt Agar, einen komplexen Zucker sowie (bovine) Gerinnungsfaktoren &gt;IIa, VIIa, IXa und Xa. &Uuml;ber einen durch den Arbeitskanal des Bronchoskops eingef&uuml;hrten Spr&uuml;hkatheter kommt es auch in der Lungenperipherie zu einer schnellen H&auml;mostase durch Kreuzvernetzung von Agar, Blutpl&auml;ttchen und lokaler Aktivierung der Gerinnungskaskade durch Gewebsthromboplastin. Das Pr&auml;parat muss tiefgek&uuml;hlt aufbewahrt werden, kann aber nach dem Auftauen wieder eingefroren werden, falls es nicht verbraucht wurde.<br /> Als n&auml;chster Schritt kommen Tamponadetechniken zum Einsatz: entweder mit Kugeltupfern, die mit starrer Zange ins Bronchialsystem eingelegt werden, oder mittels Tabotamp oder Vicryl-Gaze-Streifen, die auch in flexibler Technik appliziert werden k&ouml;nnen. Alternativ stehen auch Ballonblockaden zur Verf&uuml;gung, die beim beatmeten Patienten &uuml;ber einen speziellen Tubusadapter auch f&uuml;r einige Tage belassen werden k&ouml;nnen (Abb. 1).<br /> Ein sehr brauchbares thermisches Verfahren bei endoskopisch sichtbarer Blutungsquelle ist die Argon-Plasma-Koagulation, die nahezu immer zu einer sicheren H&auml;mostase f&uuml;hrt.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Pneumo_1704_Weblinks_pneumo_1704_s19_abb1.jpg" alt="" width="723" height="669" /></p></p> <p class="article-quelle">Quelle: Vortrag „Interventionelle Pneumologie“ von Prim. Assoc. Prof. Dr. Peter Errhalt im Rahmen der ÖGP Summer School 2017, 22.–24. Juni 2017, Traunkirchen </p>
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