Fachthema

Die Bronchoskopie: der direkte Zugang zur Lunge

Jatros, 07.09.2017

Bericht:
Reno Barth
Quelle:
Vortrag „Interventionelle Pneumologie“ von Prim. Assoc. Prof. Dr. Peter Errhalt im Rahmen der ÖGP Summer School 2017, 22.–24. Juni 2017, Traunkirchen

Pneumologie

Bronchoskopien können wegen diagnostischer oder therapeutischer Notwendigkeiten indiziert sein. Das Risiko des Eingriffs wird durch Details der Prozedur sowie Erkrankung und Gesamtzustand des Patienten bestimmt. Eine Reihe fundamentaler Sicherheitsvorkehrungen sollte daher unbedingt eingehalten werden.

Eine Bronchoskopie kann aus unterschiedlichen Gründen indiziert sein. Dabei sei, so Prim. Dr. Peter Errhalt, Leiter der Klinischen Abteilung für Pneumologie am Universitätsklinikum Krems, prinzipiell zwischen klinischen, radiologischen und therapeutischen Indikationen zu unterscheiden.1 Eine klinische Indikation kann bestehen bei Aspiration, Asphyxie und Hämoptysen. Auch Pneumonien, insbesondere bei Immunsuppression, Stenoseatmung/ Stridor (z.B. nach Tracheotomie) oder Dyspnoe unklarer Ätiologie können eine Bronchoskopie notwendig erscheinen lassen. Nicht selten wird eine Bronchoskopie jedoch wegen eines radiologischen Befundes notwendig. Klassisches Beispiel ist die Abklärung von radiologisch manifesten Raumforderungen oder unklaren infiltrativen Veränderungen.
Nicht vergessen werden sollte auf therapeutische Möglichkeiten und Indikationen der Bronchoskopie. Errhalt nennt hier die Tumorabtragung, Stentimplantation, Fremdkörperextraktion und die Blutstillung im Tracheobronchialtrakt als wichtigste Indikationen (Tab. 1).

Vor jeder Bronchoskopie Kontraindikationen beachten

Entschließt man sich zu einer Bronchoskopie, müssen nicht zuletzt auch mögliche Kontraindikationen beachtet werden. Diese hängen auch von der gewählten Methode der Anästhesie ab. Relative Kontraindikationen für die Bronchoskopie in Lokalanästhesie sind nachgewiesene Allergie gegenüber Lokalanästhetika, kardiale Dekompensation, instabile chronischeischämische Herzkrankheit, Herzrhythmusstörungen, Hirndrucksymptomatik oder ein nicht kooperativer Patient. Für die Bronchoskopie in Allgemeinnarkose kommen als relative Kontraindikationen Myasthenia gravis und dekompensierte Hyperthyreose hinzu. Relative Kontraindikationen für verschiedene Untersuchungsmethoden sind in Tabelle 2 zusammengefasst.
Mit einer Gesamtkomplikationsrate zwischen 1 und 12% sowie einer Mortalitätsrate zwischen 0 und 0,5% ist die Bronchoskopie keine ganz risikolose Prozedur. Komplikationen können während oder nach Interventionen auftreten. Am häufigsten sind pulmonale/bronchiale Komplikationen wie Pneumothorax, Blutung, Pneumonie, Hypoxie, Lungenversagen (Beatmungsnotwendigkeit) oder obstruktive Ventilationsstörung. Häufigste extrapulmonale Komplikation sind Arrhythmien. Narkosezwischenfälle und/oder Ventilationsprobleme sind in einer Situation, in der am „Atmungsorgan“ interveniert wird, besonders bedeutsam. Es können auch Folgeeingriffe erforderlich werden und Spätkomplikationen auftreten (z.B. Heiserkeit, Halsschmerzen, Hustenreiz, Fieber).

Bei erhöhtem Blutungsrisiko ist Vorsicht geboten

Um Komplikationen zu vermeiden, müssen zunächst die Kontraindikationen beachtet und speziell Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko erkannt werden. Dies sind unter anderem Patienten mit Urämie, pulmonalem Hochdruck, systemischem Bluthochdruck, hämorrhagischer Diathese (Gerinnungsstörung, Thrombozytenaggregationshemmer, Antikoagulation), blutreichen Tumoren (Hypernephrom, Melanom, Karzinoid), Bronchiektasen, Aspergillomen oder fortgeschrittenen Trachealtumoren. Auf die richtige Prämedikation von Patienten mit Asthma bronchiale, COPD oder bronchialer Hyperreagibilität ist zu achten.2
Laut Guidelines der British Thoracic Society3 sollten vor einer geplanten transbronchialen Biopsie Plättchenzahl, Prothrombinzeit und partielles Thromboplastin bestimmt werden. Vor einer Bronchoskopie ohne Biopsie ist dies nur bei bekannten Risikofaktoren erforderlich. Eine orale Antikoagulation sollte mindestens drei Tage vor einer Bronchoskopie abgesetzt werden. In seltenen Fällen, in denen dies nicht möglich ist, sollte mit Heparin gebridgt werden. NOAK müssen 48 Stunden zuvor pausiert werden. Nach einer transbronchialen Biopsie sollte radiologisch sichergestellt werden, dass es nicht zu einem Pneumothorax gekommen ist. Die Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass es auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus noch zu einem Pneumothorax kommen kann. Errhalt unterstreicht die Gefährlichkeit von Blutungen in der Lunge und hebt einen wesentlichen Unterschied zur gastroenterologischen Endoskopie hervor: In der Lunge ist im Blutungsfall nicht der Blutverlust, sondern die Blutaspiration das Problem. Bereits 400–500ml können zum Sättigungsabfall und zum Tod führen! Auch ein Pneumothorax periinterventionell stellt immer einen bronchologischen Notfall dar.

Richtige Vorbereitung und Monitoring während des Eingriffs

Im Rahmen der Vorbereitung auf eine Bronchoskopie ist nicht zuletzt darauf zu achten, dass der Patient nüchtern ist. Vor einer flexiblen Bronchoskopie in Lokalanästhesie sollte der Patient mehr als zwei Stunden keine Flüssigkeit und vier, besser sechs, Stunden keine feste Nahrung zu sich genommen haben. Vor einer Bronchoskopie in Vollnarkose dürfen mindestens zwei Stunden keine Flüssigkeit und mindestens acht Stunden keine feste Nahrung konsumiert worden sein. „Richtiges Komplikationsmanagement beginnt vor der Bronchoskopie“, so Errhalt. Dies inkludiert richtige Patientenaufklärung, gemeinsames Besprechen der bronchoskopischen Maßnahmen und regelmäßiges „Trockentraining“ des gesamten Bronchoskopieteams mit Simulation „typischer“ Notfälle. „Medikamente und Geräte sollten in Griffweite sein, Geräte auf Funktionsfähigkeit überprüft werden. Auf ausreichende Prämedikation ist zu achten. Ein gut eingespieltes Team ist einer der wichtigsten Faktoren zur Risikominimierung!“
Auch wenn eine Lokalanästhesie mit geringerem Risiko assoziiert ist als eine Allgemeinanästhesie, so ist sie dennoch nicht risikolos. Ein geeignetes Lokalanästhetikum ist z.B. Lidocain, das in einer Maximaldosis von 300mg bzw. 4,5mg/kg Körpergewicht eingesetzt wird. Risiken bestehen durch allergische Reaktionen und Überdosierung, welche sich in Blutdruckabfall, AV-Block, Bradykardie, Tremor, Bewusstseinsstörung und Krämpfen äußert. Eine adäquate Sedierung und Amnesie können mit initial 2mg Midazolam erreicht werden, die gegebenenfalls nach zwei Minuten durch je 1mg/min bis zu einer Gesamtdosis von 5mg ergänzt werden. Blutdrucksenkung ist ebenso zu beachten wie eine eventuelle Atemdepression in der Nachbeobachtung. Gegebenenfalls kann mit Flumazenil antagonisiert werden, wobei zu berücksichtigen ist, dass die antagonisierende Wirkung kürzer anhält als die Wirkung von Midazolam.
Ebenfalls wichtig ist adäquates Monitoring. Ein intravenöser Zugang sollte immer gelegt werden – auch wenn keine intravenöse Sedierung erfolgt. Über eine Nasensonde soll eine kontinuierliche Sauerstoffinsufflation mit einer Flussrate von mindestens 2l/min erfolgen. Bei transnasalem bronchoskopischem Zugang muss eine geeignete Sauerstoffmaske verwendet werden. Bei Hyperkapnie ist gegebenenfalls eine CO2-Messung erforderlich. Ziel ist eine Sauerstoffsättigung über 91%, um das Risiko signifikanter Arrhythmien zu senken. Eine Pulsoxymetrie ist daher obligat. Hingegen ist ein EKG theoretisch nur bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) sowie bei Patienten, die trotz Sauerstoffsubstitution eine Hypoxämie aufweisen, unverzichtbar. In der Praxis wird ein EKG-Monitoring jedoch dringend empfohlen.

Literatur: