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Die Bronchoskopie: der direkte Zugang zur Lunge

<p class="article-intro">Bronchoskopien können wegen diagnostischer oder therapeutischer Notwendigkeiten indiziert sein. Das Risiko des Eingriffs wird durch Details der Prozedur sowie Erkrankung und Gesamtzustand des Patienten bestimmt. Eine Reihe fundamentaler Sicherheitsvorkehrungen sollte daher unbedingt eingehalten werden.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Eine Bronchoskopie kann aus unterschiedlichen Gr&uuml;nden indiziert sein. Dabei sei, so Prim. Dr. Peter Errhalt, Leiter der Klinischen Abteilung f&uuml;r Pneumologie am Universit&auml;tsklinikum Krems, prinzipiell zwischen klinischen, radiologischen und therapeutischen Indikationen zu unterscheiden.<sup>1</sup> Eine klinische Indikation kann bestehen bei Aspiration, Asphyxie und H&auml;moptysen. Auch Pneumonien, insbesondere bei Immunsuppression, Stenoseatmung/ Stridor (z.B. nach Tracheotomie) oder Dyspnoe unklarer &Auml;tiologie k&ouml;nnen eine Bronchoskopie notwendig erscheinen lassen. Nicht selten wird eine Bronchoskopie jedoch wegen eines radiologischen Befundes notwendig. Klassisches Beispiel ist die Abkl&auml;rung von radiologisch manifesten Raumforderungen oder unklaren infiltrativen Ver&auml;nderungen.<br /> Nicht vergessen werden sollte auf therapeutische M&ouml;glichkeiten und Indikationen der Bronchoskopie. Errhalt nennt hier die Tumorabtragung, Stentimplantation, Fremdk&ouml;rperextraktion und die Blutstillung im Tracheobronchialtrakt als wichtigste Indikationen (Tab. 1).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Pneumo_1704_Weblinks_pneumo_1704_s16_tab1.jpg" alt="" width="1419" height="3007" /></p> <h2>Vor jeder Bronchoskopie Kontraindikationen beachten</h2> <p>Entschlie&szlig;t man sich zu einer Bronchoskopie, m&uuml;ssen nicht zuletzt auch m&ouml;gliche Kontraindikationen beachtet werden. Diese h&auml;ngen auch von der gew&auml;hlten Methode der An&auml;sthesie ab. Relative Kontraindikationen f&uuml;r die Bronchoskopie in Lokalan&auml;sthesie sind nachgewiesene Allergie gegen&uuml;ber Lokalan&auml;sthetika, kardiale Dekompensation, instabile chronischeisch&auml;mische Herzkrankheit, Herzrhythmusst&ouml;rungen, Hirndrucksymptomatik oder ein nicht kooperativer Patient. F&uuml;r die Bronchoskopie in Allgemeinnarkose kommen als relative Kontraindikationen Myasthenia gravis und dekompensierte Hyperthyreose hinzu. Relative Kontraindikationen f&uuml;r verschiedene Untersuchungsmethoden sind in Tabelle 2 zusammengefasst.<br /> Mit einer Gesamtkomplikationsrate zwischen 1 und 12 % sowie einer Mortalit&auml;tsrate zwischen 0 und 0,5 % ist die Bronchoskopie keine ganz risikolose Prozedur. Komplikationen k&ouml;nnen w&auml;hrend oder nach Interventionen auftreten. Am h&auml;ufigsten sind pulmonale/bronchiale Komplikationen wie Pneumothorax, Blutung, Pneumonie, Hypoxie, Lungenversagen (Beatmungsnotwendigkeit) oder obstruktive Ventilationsst&ouml;rung. H&auml;ufigste extrapulmonale Komplikation sind Arrhythmien. Narkosezwischenf&auml;lle und/oder Ventilationsprobleme sind in einer Situation, in der am &bdquo;Atmungsorgan&ldquo; interveniert wird, besonders bedeutsam. Es k&ouml;nnen auch Folgeeingriffe erforderlich werden und Sp&auml;tkomplikationen auftreten (z.B. Heiserkeit, Halsschmerzen, Hustenreiz, Fieber).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Pneumo_1704_Weblinks_pneumo_1704_s17_tab2.jpg" alt="" width="1419" height="1995" /></p> <h2>Bei erh&ouml;htem Blutungsrisiko ist Vorsicht geboten</h2> <p>Um Komplikationen zu vermeiden, m&uuml;ssen zun&auml;chst die Kontraindikationen beachtet und speziell Patienten mit erh&ouml;htem Blutungsrisiko erkannt werden. Dies sind unter anderem Patienten mit Ur&auml;mie, pulmonalem Hochdruck, systemischem Bluthochdruck, h&auml;morrhagischer Diathese (Gerinnungsst&ouml;rung, Thrombozytenaggregationshemmer, Antikoagulation), blutreichen Tumoren (Hypernephrom, Melanom, Karzinoid), Bronchiektasen, Aspergillomen oder fortgeschrittenen Trachealtumoren. Auf die richtige Pr&auml;medikation von Patienten mit Asthma bronchiale, COPD oder bronchialer Hyperreagibilit&auml;t ist zu achten.<sup>2</sup><br /> Laut Guidelines der British Thoracic Society<sup>3</sup> sollten vor einer geplanten transbronchialen Biopsie Pl&auml;ttchenzahl, Prothrombinzeit und partielles Thromboplastin bestimmt werden. Vor einer Bronchoskopie ohne Biopsie ist dies nur bei bekannten Risikofaktoren erforderlich. Eine orale Antikoagulation sollte mindestens drei Tage vor einer Bronchoskopie abgesetzt werden. In seltenen F&auml;llen, in denen dies nicht m&ouml;glich ist, sollte mit Heparin gebridgt werden. NOAK m&uuml;ssen 48 Stunden zuvor pausiert werden. Nach einer transbronchialen Biopsie sollte radiologisch sichergestellt werden, dass es nicht zu einem Pneumothorax gekommen ist. Die Patienten sollten dar&uuml;ber aufgekl&auml;rt werden, dass es auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus noch zu einem Pneumothorax kommen kann. Errhalt unterstreicht die Gef&auml;hrlichkeit von Blutungen in der Lunge und hebt einen wesentlichen Unterschied zur gastroenterologischen Endoskopie hervor: In der Lunge ist im Blutungsfall nicht der Blutverlust, sondern die Blutaspiration das Problem. Bereits 400&ndash;500ml k&ouml;nnen zum S&auml;ttigungsabfall und zum Tod f&uuml;hren! Auch ein Pneumothorax periinterventionell stellt immer einen bronchologischen Notfall dar.</p> <h2>Richtige Vorbereitung und Monitoring w&auml;hrend des Eingriffs</h2> <p>Im Rahmen der Vorbereitung auf eine Bronchoskopie ist nicht zuletzt darauf zu achten, dass der Patient n&uuml;chtern ist. Vor einer flexiblen Bronchoskopie in Lokalan&auml;sthesie sollte der Patient mehr als zwei Stunden keine Fl&uuml;ssigkeit und vier, besser sechs, Stunden keine feste Nahrung zu sich genommen haben. Vor einer Bronchoskopie in Vollnarkose d&uuml;rfen mindestens zwei Stunden keine Fl&uuml;ssigkeit und mindestens acht Stunden keine feste Nahrung konsumiert worden sein. &bdquo;Richtiges Komplikationsmanagement beginnt vor der Bronchoskopie&ldquo;, so Errhalt. Dies inkludiert richtige Patientenaufkl&auml;rung, gemeinsames Besprechen der bronchoskopischen Ma&szlig;nahmen und regelm&auml;&szlig;iges &bdquo;Trockentraining&ldquo; des gesamten Bronchoskopieteams mit Simulation &bdquo;typischer&ldquo; Notf&auml;lle. &bdquo;Medikamente und Ger&auml;te sollten in Griffweite sein, Ger&auml;te auf Funktionsf&auml;higkeit &uuml;berpr&uuml;ft werden. Auf ausreichende Pr&auml;medikation ist zu achten. Ein gut eingespieltes Team ist einer der wichtigsten Faktoren zur Risikominimierung!&ldquo;<br /> Auch wenn eine Lokalan&auml;sthesie mit geringerem Risiko assoziiert ist als eine Allgemeinan&auml;sthesie, so ist sie dennoch nicht risikolos. Ein geeignetes Lokalan&auml;sthetikum ist z.B. Lidocain, das in einer Maximaldosis von 300mg bzw. 4,5mg/kg K&ouml;rpergewicht eingesetzt wird. Risiken bestehen durch allergische Reaktionen und &Uuml;berdosierung, welche sich in Blutdruckabfall, AV-Block, Bradykardie, Tremor, Bewusstseinsst&ouml;rung und Kr&auml;mpfen &auml;u&szlig;ert. Eine ad&auml;quate Sedierung und Amnesie k&ouml;nnen mit initial 2mg Midazolam erreicht werden, die gegebenenfalls nach zwei Minuten durch je 1mg/min bis zu einer Gesamtdosis von 5mg erg&auml;nzt werden. Blutdrucksenkung ist ebenso zu beachten wie eine eventuelle Atemdepression in der Nachbeobachtung. Gegebenenfalls kann mit Flumazenil antagonisiert werden, wobei zu ber&uuml;cksichtigen ist, dass die antagonisierende Wirkung k&uuml;rzer anh&auml;lt als die Wirkung von Midazolam.<br /> Ebenfalls wichtig ist ad&auml;quates Monitoring. Ein intraven&ouml;ser Zugang sollte immer gelegt werden &ndash; auch wenn keine intraven&ouml;se Sedierung erfolgt. &Uuml;ber eine Nasensonde soll eine kontinuierliche Sauerstoffinsufflation mit einer Flussrate von mindestens 2l/min erfolgen. Bei transnasalem bronchoskopischem Zugang muss eine geeignete Sauerstoffmaske verwendet werden. Bei Hyperkapnie ist gegebenenfalls eine CO<sub>2</sub>-Messung erforderlich. Ziel ist eine Sauerstoffs&auml;ttigung &uuml;ber 91 % , um das Risiko signifikanter Arrhythmien zu senken. Eine Pulsoxymetrie ist daher obligat. Hingegen ist ein EKG theoretisch nur bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) sowie bei Patienten, die trotz Sauerstoffsubstitution eine Hypox&auml;mie aufweisen, unverzichtbar. In der Praxis wird ein EKG-Monitoring jedoch dringend empfohlen.</p></p> <p class="article-quelle">Quelle: Vortrag „Interventionelle Pneumologie“ von Prim. Assoc. Prof. Dr. Peter Errhalt im Rahmen der ÖGP Summer School 2017, 22.–24. Juni 2017, Traunkirchen </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> H&auml;ussinger K et al.: E mpfehlungen zur Sicherung d er Qualit&auml;t in der Bronchoskopie. Pneumologie 2004; 58: 344-356 <strong>2</strong> Nakhosteen JA et al.: Atlas und Lehrbuch der thorakalen Endoskopie. 3. Aufl. Berlin, London: Springer Verlag, 1994 <strong>3</strong> Du Rand IA et al.: British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults.</p> </div> </p>
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