Fachthema

Serie EKG

QT-Syndrom und die Gefahr des plötzlichen Herztods

Jatros, 07.09.2017

Autor:
Miriam Eber
Autor:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernd Eber
Klinik Wilhering
E-Mail: bernd.eber@klinik-wilhering.at
www.prof-eber.at

Kardiologie & Gefäßmedizin

Das Long-QT-Syndrom (LQTS) und das seltener diagnostizierte Short-QT-Syndrom (SQTS) sind Ionenkanalerkrankungen der Herzmuskelzellen, die aufgrund ihres prädisponierenden Faktors für ventrikuläre Tachyarrhythmien mit einem hohen Risiko für die schwerwiegende und gefürchtete Komplikation eines plötzlichen Herztodes einhergehen.1

Die Diagnose erfolgt anhand der EKGInterpretation (Abb. 1), bei der die QT-Zeit, auch genannt QT-Intervall oder QT-Dauer, ermittelt wird (Tab. 1). Sie wird ab dem Beginn des QRS-Komplexes bis zum Ende der T-Welle gemessen und repräsentiert die Dauer der Depolarisation und Repolarisation der ventrikulären Kardiomyozyten – das zelluläre Aktionspotenzial. Eine vorliegende U-Welle würde nicht in die Dauer miteinbezogen werden und der Normwert der Zeitdauer liegt bei 350–450 Millisekunden (ms). Zur genaueren Interpretation müssen die ermittelten Werte aufgrund der starken Abhängigkeit von der vorliegenden Frequenz mittels Formel korrigiert werden, man spricht dann von der QTc-Zeit. Die derzeit gängigste Gleichung dafür wurde vom englischen Physiologen H. C. Bazett (1885– 1950) aufgestellt, sie errechnet sich aus dem Quotienten der QT-Zeit (in ms) und der Wurzel aus 60/Frequenz (f), wobei die Überschätzung des QT-Intervalls bei hoher Herzfrequenz und seine Unterschätzung bei niedriger Herzfrequenz kritisiert werden (Abb. 2).1, 2 2015 wurden zur Diagnostik in den ESC-Guidelines für beide Geschlechter ein oberes Limit von 480ms und ein unteres Limit von 360ms der frequenzkorrigierten QT-Zeit empfohlen.3 Eine pathologische Verlängerung oder Verkürzung dieses Zeitintervalls wird als Long-QT- oder Short-QT-Syndrom bezeichnet. Beide Syndrome können kongenitalen oder erworbenen Ursprungs sein.

Pathologische Mechanismen

Das LQTS wurde erstmals im Jahr 1957 von A. Jervell und F. Lange-Nielsen diagnostiziert. Bei den davon betroffenen Patienten geht die QT-Verlängerung mit einer sensomotorischen Taubheit einher. Das nach Jervell und Lange-Nielsen benannte Syndrom unterliegt einem autosomal- rezessiven Erbgang. Das Romano- Ward-Syndrom (1963/1964 erstmals beschrieben) wird autosomal-dominant vererbt und bietet das klinische Bild eines LQTS ohne Hörstörung.4

Zwei pathologische Mechanismen können ein LQTS auslösen: ein reduzierter Elektronenstrom in der Repolarisationsphase oder ein erhöhter Elektronenstrom in der Depolarisation eines Aktionspotenzials.

Auf genetischer Ebene sind derzeit 13 Subtypen mit einem LQTS assoziiert, die „Loss of funktion“-Mutationen in K+-Kanälen, „Gain of function“-Mutationen in Na+- oder L-Typ-Ca2+-Kanälen oder Mutationen in bestimmten Proteinen zeigen. Studien beschreiben Calmodulin-Mutationen als weitere diagnostizierte Ursache und das LQTS wird, bedingt durch erhöhte, verspätete Natriumeinströme, assoziiert mit dem plötzlichen Tod von Epilepsiepatienten.1

Deutlich häufiger als kongenitale LQTS werden erworbene LQTS beobachtet. Hierzu zählen Elektrolytstörungen, wie Hypokaliämie, -kalziämie und -magnesiämie, die in 4% der Fälle medikamentös bedingt sind. Antiarrhythmika, deren proarrhythmogene Wirkung auf eine Verlängerung der Repolarisationszeit zurückzuführen ist, sind die Klasse-I- (Chinidin) und Klasse- III-Antiarrhythmika (Amiodaron, Sotalol) sowie der Kalziumkanalblocker Verapamil (Klasse-IV-Antiarrhythmikum). Weitere iatrogene Ursachen sind eine Diuretika- oder Laxanzientherapie, die mit Hypokaliämie einhergeht, und diverse nicht kardiovaskulär indizierte Medikamente wie Antibiotika (Erythromycin), Antihistaminika und Psychopharmaka.

Kardiale Erkrankungen, beispielsweise ein akuter Myokardinfarkt oder ein Zustand nach Myokardinfarkt oder Mitralklappenprolaps, sowie extrakardiale Ursachen (Subarachnoidalblutung, Ventrikeleinbruch) werden seltener als Auslöser beobachtet.2

Hohes Risiko für plötzlichen Herztod

Die Symptomatik hängt mit der ausgelösten ventrikulären Tachykardie zusammen. Patienten berichten von Synkopen, Schwindel und Herzrasen, getriggert durch seelische oder körperliche Belastungen. Deutlich schwerwiegender ist die Gefahr der Torsades-de-pointes-Arrhythmien und des Kammerflimmerns, die ohne Reanimation zum Herz-Kreislauf-Stillstand führen. Oftmals ist die Diagnose von LQTS und der damit assoziierten Tachykardien aufgrund des asymptomatischen Verlaufs auch ein Zufallsbefund.2
Aufgrund des hohen Risikos für einen plötzlichen Herztod sollte in jedem Fall eine Therapie erfolgen. Studien belegen für die Betablockergabe zur Vorbeugung einer ventrikulären Tachykardie bei LQTS-Patienten eine Wirksamkeit von 70%; 30% der Patienten sprechen nicht auf diese Therapie an und sind weiterhin anfällig für Arrhythmien. Falls das LQTS medikamenteninduziert ist, sollte das auslösende Agens abgesetzt werden; Betablocker sind in diesem Zusammenhang aufgrund des erhöhten Risikos, Bradykardien zu verursachen, kontraindiziert. Weitere Möglichkeiten sind, bestehende Hypokaliämien durch Verabreichung von Kalium und Magnesium auszugleichen sowie die Herzfrequenz mit Sympathomimetika zu steigern. Die effektivste und sicherste Methode ist die Implantation eines ICD.1, 4

Die Patienten sind dazu anzuhalten, körperliche Belastungen, Stresssituationen, Kälte und Druckschwankungen, wie sie etwa beim Tauchen auftreten, zu vermeiden. Ein diagnostiziertes LQTS ist bei Wettkämpfen ein Disqualifikationsgrund und auch Freizeitathleten wird von leistungsorientierten Sportarten, wie Tennis, Squash, Gewichtheben und Laufen, abgeraten. Die Empfehlung, hinsichtlich der körperlichen Fitness einen Mittelweg mit einem gemäßigten sportlichen Programm wie Walken oder Joggen einzuschlagen, ist vor allem für asymptomatische Patienten oder Patienten mit geringfügigen Symptomen oft schwer zu akzeptieren.5

SQTS -Therapie der Wahl: ICD-Implantation

Die ICD-Implantation stellt auch beim SQTS sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprävention nach einer Reanimation oder beim Auftreten von Synkopen das Mittel der Wahl dar.6 Wird die Implantation abgelehnt oder ist sie als Therapie problematisch, wie bei sehr jungen Kindern, ist als Alternative eine medikamentöse Therapie erforderlich. Hierfür haben sich als effektivstes Mittel Chinidin sowie Disopyramid, ein weiteres Ia-Antiarrhythmikum, etabliert. Die Wirksamkeit dieser Präparate wurde in einer Studie von Gaita et al. belegt. Es konnte von vier getesteten Antiarrhythmika nur unter Hydrochinidin eine Verlängerung der QT-Zeit gezeigt werden. Im Ein-Jahres-Follow-up blieben die Patienten asymptomatisch und ohne Arrhythmien. Im Gegensatz dazu zeigte sich bei Klasse-Ic- und -III-Antiarrhythmika keine Wirksamkeit.7 Mangelnde Langzeitstudienergebnisse legen jedoch die Empfehlung einer medikamentösen Therapie als Ergänzung zum ICD nahe.6

Literatur: