Fachthema

Thrombusmanagement und Revaskularisationsstrategie beim STEMI

Jatros, 07.09.2017

Autor:
Univ.-Prof. Dr. Bernhard Metzler, M. Sc.
Universitätsklinik für Innere Medizin III
Kardiologie und Angiologie, Innsbruck
E-Mail: bernhard.metzler@tirol-kliniken.at

Kardiologie & Gefäßmedizin

Die rupturierte atherosklerotische Plaque und der sich darauf aufpfropfende Thrombus sind der zentrale Trigger zu Beginn des ST-Hebungs-Myokardinfarktes.1 Bereits vor einigen Jahren wurde gezeigt, dass eine distale Embolisierung von Thrombusfragmenten die systolische Linksventrikelfunktion reduziert und auch einen negativen Einfluss auf das Überleben hat.2 Für das sogenannte „No reflow“-Phänomen ist die distale Embolisierung von Thrombenmaterial jedoch nur einer der möglichen (mitbeteiligten) Mechanismen. Zusätzlich sind auch das Myokardödem, die Schwellung der Endothelzellen und das Neutrophilen-Plugging möglicherweise beteiligte Mechanismen.

Keypoints

  • Eine Thrombusaspiration ist nur noch in besonderen Fällen mit großer Thrombuslast anzuwenden.
  • Eine Plaque-Erosion im Rahmen eines ACS kann bei hämodynamisch nicht relevanten Läsionen auch medikamentös behandelt werden.
  • Eine komplette, FFR-geleitete Revaskularisierung bei STEMIPatienten zeigt einen signifikanten Vorteil.
  • Der richtige Zeitpunkt der Intervention ist derzeit offen, die rezente COMPARE-ACUTE-Studie hat gezeigt, dass ein einzeitiges Vorgehen sicher ist.

DANAMI -DEFER-Studie: zweizeitige Stentimplantation

In der DANAMI-DEFER-Studie wurde untersucht, ob eine zweizeitige Stentimplantation im Rahmen einer Primär-PCI bei STEMI vorteilhaft ist.3 Dies war eine prospektiv randomisierte Multicenterstudie, in welche über 1200 Patienten eingeschlossen wurden. Dabei wurde die eine Hälfte der Patienten konventionell mittels Primär-PCI und umgehender Stentimplantation behandelt, während die andere Hälfte der Patienten initial zwar auch umgehend eine Angiografie erhielt, aber nur medikamentös behandelt und dann innerhalb von 24–48 Stunden nach antithrombotischer und gerinnungshemmender Vorbehandlung einer Stentimplantation unterzogen wurde. Falls sich bei der initialen Angiografie ein verschlossenes Koronargefäß zeigte, wurde dieses nur mittels eines (dünnen) Ballons dilatiert und dann einen oder zwei Tage später gestentet. Die Studie zeigte im kombinierten Endpunkt nach 42 Monaten Followup keinen statistisch signifikanten Unterschied. Lediglich der Endpunkt „ungeplante Revaskularisation“ zeigte einen signifikanten Unterschied. Somit konnte in dieser Studie nicht bestätigt werden, dass eine primäre Stentimplantation zu einer klinisch nachteiligen vermehrten distalen Embolisation von thrombotischem Material führt.

TOTAL -Studie: Thrombusaspiration

Die Thrombusaspiration wurde durch die vor Kurzem publiziert TOTAL-Studie hinsichtlich ihrer Wertigkeit in den ESCGuidelines bestätigt.4, 5 In der TOTALStudie wurden über 10 000 STEMI-Patienten randomisiert, dabei zeigte sich im Endpunkt „kardiovaskulärer Tod“ kein signifikanter Unterschied (3,6 vs. 3,8%; p=0,48). Jedoch zeigten sich signifikant mehr Insulte in der Thrombektomiegruppe (1,2 vs. 0,7%; p=0,015). Daher wird die routinemäßige Thrombektomie als Therapie für den STEMI in den in diesem Jahr neu überarbeiteten ESC-STEMI-Guidelines sehr wahrscheinlich nicht mehr mit einer Empfehlung berücksichtigt werden, was bedeutet, dass diese Therapie definitiv keine „All-comer-Therapie“ mehr ist, sondern nur noch in Einzelfällen angewendet werden sollte. Ihren Stellenwert behalten hat die Thrombektomie in der Subgruppenanalyse der TOTAL-Studie bei Patienten mit einer großen Thrombuslast und einem Schmerzbeginn innerhalb von weniger als sechs Stunden.4

EROSION -Studie: „proof of concept“ bei ACS

Ein neues Konzept in der Behandlung von akuten Koronarsyndromen ist in der EROSION-Studie vorgestellt worden.6 Dabei wurde in einer Single-Center-„Proof of concept“-Studie bei Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom im Rahmen der Koronarangiografie eine optische Kohärenztomografie (OCT) durchgeführt. Zeigte sich dabei eine Plaque-Erosion und nicht eine Plaque-Ruptur, wurde sie mittels dualer Plättchenhemmertherapie, jedoch ohne Stent behandelt. Dabei zeigte sich ein signifikanter Rückgang des Thrombusvolumens nach einem Monat. Über klinische Endpunkte wurde in der ersten Veröffentlichung zu dieser Studie noch nicht berichtet.

Mehrgefäßerkrankung: welche Revaskularisationsstrategie?

Was die beste Revaskularisationsstrategie beim Vorliegen einer Mehrgefäßerkrankung bei STEMI ist, wird nach wie vor kontroversiell diskutiert. Dies vor allem deswegen, weil die zuletzt publizierten Studien wie PRAMI, CvLPRIT und DANAMI-3-PRIMULTI nicht dem in den aktuell gültigen ESC-Guidelines empfohlenen Vorgehen entsprechen.7–9 In PRAMI wurden 465 Patienten entweder einer Mehrgefäß-PCI von allen Gefäßen mit Stenosen >50% unterzogen oder es wurde nur die Culprit-Läsion behandelt. In der CvLPRIT-Studie wurden 296 Patienten entweder einer Mehrgefäß-PCI von allen Gefäßen mit Stenosen >70% unterzogen oder es wurde nur die Culprit-Läsion behandelt. In der größten und jüngsten Studie, der DANAMI-3-PRIMULTI-Studie, wurde erstmalig eine FFR-basierte Mehrgefäß- PCI („staged“) mit einer „Culprit only“-Strategie verglichen. In allen drei oben genannten Studien zeigte sich ein signifikanter Vorteil durch die Mehrgefäßintervention, jedoch ist anzumerken, dass die Kontrollgruppe jeweils untertherapiert war und damit der Effekt in der Interventionsgruppe möglicherweise überschätzt wurde. Eine Metaanalyse zeigte sogar einen signifikanten Vorteil in einem harten Endpunkt wie Tod, aber auch Herzinfarkt im Vergleich von Mehrgefäß-PCI mit „culprit only“.10

Die noch offenen Fragen in dieser Thematik, nämlich die nach dem besten Zeitpunkt der Intervention bei Nicht-STEMILäsion wie auch die nach der Bestimmung von deren Wirksamkeit, wurden jüngst in der COMPARE-ACUTE-Studie untersucht.11 Dabei wurden 985 Patienten im Verhältnis 1:2 randomisiert und 12 Monate nachbeobachtet. 295 Patienten wurden in einer FFR-geleiteten Therapie einzeitig interventionell komplett revaskularisiert, bei weiteren 590 Patienten wurde nur die Culprit-Läsion behandelt. Es ist anzumerken, dass klinisch indizierte Interventionen an weiteren Koronargefäßen innerhalb von 45 Tagen durchgeführt werden konnten, ohne dass dies als „Event“ in der Endpunktanalyse gewertet wurde. Dabei zeigte sich im kombinierten MACE-Endpunkt ein klarer Vorteil für die einzeitige komplette Revaskularisierung aller Stenosen. Anzumerken ist auch, dass die Ergebnisse zum harten Endpunkt „Herzinfarkt“ zwar nicht signifikant unterschiedlich waren, aber doch das Auftreten in der Gruppe „komplette Revaskularisierung“ tendenziell deutlich geringer war. Der in COMPARE-ACUTE angewendete einzeitige „approach“ ist neu im Vergleich zu den bisherigen, oben aufgelisteten Studien zu dieser Fragestellung. Vergleichbar mit den anderen Studien ist jedoch der sehr hohe Anteil an visuell falsch eingeschätzten Stenosen. Von den Nicht-STEMI-Läsionen wurden in COMPARE-ACUTE ca. 50% als hämodynamisch signifikant beurteilt, was sich in der folgenden FFR-Messung nicht bestätigte. Dies kann als klarer Auftrag verstanden werden, die nicht zweifelsfrei als signifikant klassifizierbaren Läsionen mittels FFR-Messung zu quantifizieren.
Dass nach Versorgung der infarktverursachenden Läsion zurückbleibende hämodynamisch nicht relevante Läsionen, d.h. solche, die keine Residualischämie verursachen, weder einen kombinierten noch einen harten Endpunkt beeinflussen, konnte in einer 36 Monate dauernden Nachbeobachtungsstudie gezeigt werden.12

Die Frage, ob eine PCI eines chronischen Verschlusses nach Akut-PCI eines anderen Gefäßes einen klinischen Vorteil bringt, wurde in einer rezenten Studie an fast 300 Patienten untersucht.13 Dabei wurde festgestellt, dass sie sich auf die systolische Linksventrikelfunktion nicht auswirkt. In einer Subgruppenanalyse zeigte sich, dass nur eine PCI der linken vorderen Koronararterie (LAD), nicht jedoch eines anderen Gefäßes Sinn hat.

Literatur: