Fachthema

Die Substanzgebrauchsstörung – ein integraler Bestandteil des psychiatrischen Spektrums

Jatros, 07.09.2017

Autor:
OA Dr. Dominik Kraigher
Facharzt für Psychiatrie
Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie
Oberarzt am Anton-Proksch-Klinikum Kalksburg
E-Mail: dominik.kraigher@api.or.at

Psychiatrie

Substanzgebrauchsstörungen sind häufig und verursachen enormen volkswirtschaftlichen und sozialen Schaden. Sie sind oft mit soma­tischen und anderen psychiatrischen Erkrankungen kombiniert, daher besteht hoher Bedarf an kombinierter und integrierter Behandlung. Zusätzlich besteht eine komplexe Interaktion der Substanzgebrauchsstörungen mit komorbiden substanzbezogenen und zusätzlichen somatischen wie auch psychiatrischen Erkrankungen, woraus die Notwendigkeit einer adäquaten Behandlung der Grundkrankheit wie auch der jeweiligen Komorbiditäten resultiert.

Keypoints

  • Substanzgebrauchsstörungen haben eine hohe Prävalenz und treten häufig in Kombination mit somatischen und psychiatrischen Erkrankungen auf.
  • Eine Abklärung, ob eine Substanzgebrauchsstörung vorliegt, ist grundsätzlich bei allen somatisch und/oder psychiatrisch Kranken indiziert, umgekehrt auch eine umfassende Erfassung komorbider psychiatrischer und somatischer Erkrankungen bei Patienten mit einer Substanzgebrauchsstörung.
  • Für ein optimales Behandlungsergebnis bedarf es einer adäquaten Behandlung der Grundkrankheit und der jeweiligen Komorbiditäten. Substanzgebrauchs- und komorbide Störungen, insbesondere unbehandelte und nicht diagnostizierte, beeinflussen sich gegenseitig negativ.
  • Die Strategien zur Behandlung der einzelnen Erkrankungen müssen immer auf die jeweiligen Komorbiditäten abgestimmt sein.

Historische Entwicklung – von der Sünde zur behandlungsbedürftigen Erkrankung

Beschreibungen eines „maßlosen“ Konsums berauschender Substanzen existieren schon seit der Antike. Ein solches Verhalten wurde bis in das 17. Jahrhundert meist als „Sünde“ oder „sündhaftes Verhalten“ gewertet. Ab dem 17. Jahrhundert begannen sich zunehmend Mediziner mit diesem Phänomen auseinanderzusetzen. Dadurch setzte sich nach und nach die Erkenntnis durch, dass es sich bei diesem Verhalten häufig um eine Erkrankung handelt, bei der der Konsum zwanghaft wird und die freie Entscheidung dafür eingeschränkt ist. Schon in den ersten Beschreibungen der Suchterkrankung zeigten sich zwei unterschiedliche Zugänge, deren Grundzüge bis heute erhalten sind. In Italien beschrieb Paolo Zacchia die „hochgradige Trunkenheit“ als Geisteskrankheit, welche durch ein „inneres Säfteungleichgewicht“ bedingt sei. Parallel dazu vermutete der holländische Arzt Cornelius Bontekoe: Ein „feines Oel“ müsse in den Getränken vorhanden sein, dessen stete Zufuhr zur Notwendigkeit werden könne. Anfang des 19. Jahrhunderts kam schließlich die Vorstellung auf, dass der Suchtkranke an einer „Krankheit des Willens“ leide. Im Jahr 1819 verfasste der in Moskau praktizierende Mediziner Constantin von Brühl-Cramer eine erste umfassende medizinische Beschreibung der Alkoholabhängigkeit, „Ueber die Trunksucht und eine rationelle Heilmethode derselben“. 1829 erfolgte die Erweiterung des Suchtbegriffes auf die „Opiumsucht“ durch Christoph Wilhelm Hufeland, wobei der Opiatkonsum zu diesem Zeitpunkt in Europa noch kaum verbreitet war, es handelte es sich vorwiegend um die Beschreibungen von „Opiatessern“ im „orientalischen“ bzw. persischen Raum.
Ab 1900 setzte sich erstmalig das Paradigma der Trunksucht als „Krankheit“ durch. Daraus ergaben sich verschiedene Konsequenzen. Einerseits eröffnete sich dadurch die Möglichkeit der Einweisung von Patienten zur Zwangstherapie, andererseits wurde die Trunksucht aber auch in die deutsche Reichsversicherungsordnung aufgenommen. Daraus resultierte auch ein Recht auf Behandlung.
Die damalige, auch bei heutiger Betrachtung moderne Grundhaltung zeigt sich in einem Zitat aus einer Abhandlung aus dem frühen 20. Jahrhundert: „Die Trunksüchtigen haben ,nicht mehr gesündigt als Schwindsüchtige‘; ihre Krankheit bestehe lediglich darin, ,dass sie nicht mäßig trinken können‘. Eine moralische Verurteilung sei daher unangemessen und überdies völlig zwecklos; was ihnen helfe, sei einzig völlige Abstinenz“ (Wiesemann, zitiert nach Spode 1993). Schließlich kam es aber im 20. Jahrhundert, nicht nur im Nationalsozialismus, zu einer zunehmend „sozialdarwinistischen“ Beschreibung von Suchtkranken als „degenerierten“ Personen, deren früher Tod „Alkoholausjäte“ sei. Notwendige Maßnahmen seien das „Ausmerzen“ und die „Asylierung“ Suchtkranker (Auguste Forel 1920). Erst ab den 1950er/60er-Jahren des 20. Jahrhunderts wurde diese „Degenerationstheorie“ wieder verlassen. 1952 kam es auf Initiative Elvin Morton Jellineks zur ersten WHO-Klassifikation, mit im Grunde bis heute gültigen Kriterien wie Zwanghaftigkeit, Dosissteigerung und chronischem Verlauf.
2013 wurde schließlich im Rahmen der Überarbeitung des DSM die Unterteilung in Suchterkrankung und schädlichen Gebrauch zugunsten des Sammelbegriffes „Substanzgebrauchsstörung“ aufgehoben. Die Zusammenführung von Substanzmissbrauch und -abhängigkeit zu einem gemeinsamen Störungsbild macht Sinn, da „Missbrauch“ und „Abhängigkeit“ zwei Faktoren repräsentieren, die stark miteinander korrelieren, und die Differenzierung von Missbrauch und Abhängigkeit oft schwierig ist. Als neues Merkmal der Substanzgebrauchsstörung wurde das Kriterium des „Craving“ (Suchtdruck) hinzugefügt, welches in der ICD-10 bereits enthalten war, jedoch nicht im DSM-IV. Dafür wurde das Kriterium „wiederkehrende Probleme mit dem Gesetz“ entfernt, weil es sich als nicht brauchbar erwiesen hatte. Die vollständigen DSM-V-Kriterien sind in Tabelle 1 dargestellt.

Epidemiologie der Substanzgebrauchsstörung und ihrer Komorbiditäten

Die Substanzgebrauchsstörung ist eine häufige Erkrankung, wobei die genaue Prävalenz schwierig zu ermitteln ist. Schätzungen gehen von 1 600 000 nikotinabhängigen und 330 000 alkoholabhängigen Menschen in Österreich aus. Dazu kommen noch geschätzte 120 000 Menschen mit einer Arzneimittelabhängigkeit (vor allem von Benzodiazepinen) sowie 25 000 Personen, die von illegalen Substanzen abhängig sind (Konsensusstatement ÖGPP). Bevölkerungsrepräsentative Primärstudien aus Deutschland zeigen ähnliche Zahlen, wobei von 7,3% nikotinabhängigen Personen (5,5 Millionen Menschen), 2,4% Alkoholabhängigen (1,9 Millionen Menschen) und 3,8% (2,6 Millionen Menschen) die schädlichen Gebrauch von Alkohol machen, ausgegangen wird. Auch in Deutschland sind deutlich weniger Personen von illegalen Substanzen abhängig, so geht man von 0,6% Abhängigen und 0,3% schädlich Gebrauchenden aus, das sind etwa 600 000 Menschen (Küffner 2010, Pabst et al. 2013). Die Daten zeigen auch, dass die Substanzgebrauchsstörung eine männlich dominierte Erkrankung ist, vor allem die Alkoholabhängigkeit (4,8% der Männer, 1,3% der Frauen). Ein ähnliches Bild bietet sich bei der Tabakabhängigkeit (39% der Männer, 30% der Frauen), wobei hier die Zahl der männlichen Raucher im Sinken begriffen ist, die Zahl der weiblichen Raucher dagegen im Steigen. Lediglich bei der Medikamentenabhängigkeit sind Frauen mit 3,2% verglichen zu 2,5% der Männer häufiger vertreten (Kraus 2001, Küfner 2002).
Die WHO erhob 2010 die Hauptrisiken für die Entstehung von Erkrankungen („Global Burden of Disease Study“). Dabei zeigte sich, dass Substanzkonsum bzw. Substanzgebrauchsstörungen ein wesentlicher Faktor in der Entstehung von Folgekrankheiten sind und die Folgen der Substanzgebrauchsstörung erhebliche soziale und gesundheitliche Auswirkungen haben. So konnte für Deutschland erhoben werden, dass übermäßiger Alkoholkonsum die fünfthäufigste Ursache für die Entstehung körperlicher Erkrankungen bei Männern ist. Alkohol- und Tabakkonsum zusammengenommen bedingen 20% des Risikos für die Gesamtheit aller Erkrankungen bei Männern. Andere Untersuchungen zeigen, dass in Deutschland täglich rund 200 Todesfälle auf zu hohen Alkoholkonsum zurückzuführen sind, jährlich liegt die Zahl bei 74 000 (Gärtner et al. 2013). Diese Zahlen beziehen sich auf Todesfälle sowohl durch akute Alkoholwirkungen (das Unfallrisiko steigt mit dem Grad der Blutalkoholkonzentration stark an, es vervierfacht sich bei 0,8 Promille und steigt um den Faktor 25 bei 1,5 Promille) als auch durch Folgeerkrankungen (Baden-Württembergischer Landesverband für Prävention und Rehabilitation 2013). Untersuchungen über Gründe der Aufnahme auf somatischen Krankenhausabteilungen belegen, dass alkoholassoziierte Erkrankungen bei 29% der Männer und 9% der Frauen, die wegen einer somatischen Erkrankung im Allgemeinkrankenhaus waren, der Aufnahmegrund waren. Die häufigsten Diagnosen waren Verletzungen und Frakturen, delirante Zustandsbilder, Krampfanfälle und Leberzirrhosen (Gerke et al.1997). Die Häufigkeit von Leberzirrhosen korreliert auch mit dem Alkoholkonsum pro Kopf (Ramstedt 2001), ein Drittel aller Leberzirrhosen geht auf Alkoholkonsum zurück (Roulot et al.2011). Daneben ist Alkoholkonsum auch die überwiegende prädisponierende Ursache für die chronische Pankreatitis im Erwachsenenalter (Hoffmeister et al.2012). Neben den gravierenden sozialen Auswirkungen entstehen daraus auch enorme finanzielle Kosten. Diese betragen in Deutschland fast 30 Mrd. Euro pro Jahr und liegen an der Spitze aller durch psychische Störungen verursachten Kosten (Effertz et al. 2013). Die Gesamtkosten für Depressionen liegen im Vergleich dazu bei 15 bis 22 Mrd. Euro pro Jahr. In diese Berechnungen sind allerdings nicht nur direkte Folgekosten wie medizinische Behandlungskosten inkludiert, sondern auch gesamtwirtschaftliche, etwa durch Produktivitätsausfall (alkoholabhängige Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind wesentlich häufiger vom Arbeitsplatz entfernt, häufiger krank sowie nach Unfällen länger abwesend).

Substanzgebrauchsstörung und psychiatrische Komorbiditäten

Die Substanzgebrauchsstörung ist mit einer Reihe verschiedener komorbider psychischer Erkrankungen assoziiert, insbesondere affektiven Störungen, aber auch Psychosen, Angsterkrankungen und Persönlichkeitsstörungen (Weaver et al. 2003). Die enge Verzahnung mit anderen psychiatrischen Erkrankungen zeigt sich sowohl in Populationen primär suchtkranker Patienten, welche deutlich erhöhte Prävalenzen weiterer psychiatrischer Erkrankungen zeigen, als auch bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen, bei welchen eine deutlich erhöhte Wahrscheinlichkeit besteht, zusätzlich an einer Substanzgebrauchsstörung zu leiden. Beiden Patientengruppen ist gemeinsam, dass sie ein hohes Risiko tragen, zusätzlich an einer Erkrankung des jeweils anderen Diagnosespektrums zu erkranken.
Betrachtet man die psychiatrischen Komorbiditäten von Patienten, die sich primär wegen einer Suchterkrankung in Behandlung begeben, zeigt sich folgendes Bild: Alkoholabhängige Patienten leiden besonders häufig unter affektiven Störungen (20–73%), Angststörungen (bis zu 69%) sowie Persönlichkeitsstörungen (je nach Störung zwischen 10 und 50%). Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenbereich sind mit 2–8% nicht so häufig repräsentiert, jedoch häufiger als in der Normalbevölkerung. Daneben leiden alkoholabhängige Patienten natürlich auch häufig an weiteren Suchterkrankungen, vor allem Nikotinabhängigkeit (bis 85%) und Abhängigkeit von Benzodiazepinen (bis 29%). Ein ähnliches Bild bietet sich bei opiatabhängigen Patienten, auch unter ihnen sind affektive Störungen (vor allem Depressionen) sowie Angst- und Persönlichkeitsstörungen weitaus häufiger als in der nicht suchtkranken Bevölkerung (Lindenmeyer 2005, COBRA-Studie 2008).
Umgekehrt leiden viele wegen anderer psychiatrischer Erkrankungen in Behandlung befindliche Patienten zusätzlich an einer Substanzgebrauchsstörung. So sind über 80% der an Schizophrenie erkrankten Patienten gleichzeitig auch tabakabhängig. Nicht ganz so häufig, jedoch immer noch deutlich häufiger als in der gesunden Bevölkerung ist bei Schizophrenen auch der Missbrauch von Alkohol (10–50%), der Konsum von Cannabis (10–40%), von Opiaten oder Kokain. Das Risiko schizophrener Patienten, irgendeine psychoaktive Substanz mit Ausnahme von Nikotin in pathologischer Weise zu konsumieren, liegt je nach Studie zwischen 36 und 58%. Über 50% aller Patienten mit Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis machen im Laufe ihres Lebens zumindest einmal eine Phase mit Substanzmissbrauch durch (Wobrock 2005, Tandon 2009, Gaebel 2010).
Besonders hervorzuheben ist der lange viel zu wenig beachtete Zusammenhang zwischen der Diagnose „Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsstörung im Erwachsenenalter“ und Suchterkrankungen. Van Emmerik-van Oortmerssen führte 2003 eine Erhebung in Ambulanzen zur Behandlung von Suchterkrankungen durch. Dabei wurde deutlich, dass ADHS-Patienten hochgradig gefährdet sind, eine Substanzgebrauchsstörung zu entwickeln. Um die häufig gar nicht diagnostizierten Symptome des ADHS, wie etwa ständige Unruhe, erhöhte emotionale Labilität und Impulsivität, zu reduzieren, konsumierten sie Substanzen zur Selbstbehandlung. Dies führte zu hohem Konsum von psychoaktiven, abhängig machenden Substanzen. Besonders häufig war dabei naturgemäß der Konsum von Kokain und anderen Stimulanzien, aber auch der Konsum von Cannabis. Die erhobenen Prävalenzraten sind in der Tabelle 2 dargestellt. In dieser Untersuchung wurde auch festgestellt, dass Patienten, die an ADHS und an einer Substanzgebrauchsstörung litten, mit hoher Wahrscheinlichkeit (75%) noch von mindestens einer weiteren psychiatrischen Erkrankung zusätzlich betroffen waren. Patienten, die an einem kombinierten ADHS litten, also sowohl Merkmale des impulsiven als auch des unaufmerksamen Subtyps aufwiesen, zeigten die höchsten Komorbiditätsraten (van Emmerik-van Oortmerssen 2013, Tab. 3).

Zusammenfassung

Die Substanzgebrauchsstörung mit ihren Folgeerkrankungen zählt zu den häufigsten Erkrankungen weltweit. Sie verursacht enormes menschliches Leid, welches sich einerseits in Form erhöhter und verfrühter Sterblichkeit und Invalidität der Betroffenen selbst, andererseits auch in Form sozialer Auswirkungen auf Angehörige darstellt. Sie verursacht aber auch enorme volkswirtschaftliche Kosten, dabei nur zu einem geringen Teil durch die Behandlungskosten der Substanzgebrauchsstörung, aber vor allem durch Folgekosten wie für Produktivitätsausfälle und die Behandlungskosten der Folgeerkrankungen.
Im Sinne eines kombinierten und integrierten Behandlungsansatzes im Rahmen eines Gesamtbehandlungskonzeptes muss neben der Therapie der Suchterkrankung auch allen psychiatrischen und somatischen Begleiterkrankungen ein entsprechender Stellenwert eingeräumt werden. Ein integrierter Behandlungsansatz beinh­altet daher auch eine adäquate Behandlung etwaiger zugrunde liegender Erkrankungen und eventueller Komorbiditäten. Eine integrierte Behandlung erscheint auch deshalb notwendig, weil eine komplexe Interaktion mit den komorbiden substanzbezogenen und somatischen bzw. psychiatrischen Erkrankungen besteht und sich alle diese Erkrankungen gegenseitig negativ beeinflussen.
Dementsprechend ist eine Abklärung, ob eine Substanzgebrauchsstörung vorliegt, bei allen somatisch und/oder psychiatrisch Kranken indiziert. Gleichzeitig bedarf es einer gründlichen Erfassung komorbider psychiatrischer und somatischer Erkrankungen bei Patienten mit einer Substanzgebrauchsstörung, um das Behandlungsergebnis zu optimieren.

Literatur: