Fachthema

Vaginosen in der Schwangerschaft

Jatros, 13.07.2017

Interview-Partner:
Univ.-Prof. Dr. Herbert Kiss, MBA
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Medizinische Universität Wien
E-Mail: herbert.kiss@meduniwien.ac.at
Interview geführt von:
Dr. Corina Ringsell

Gynäkologie & Geburtshilfe | Infektiologie

Infektionen der Scheide kommen in der Schwangerschaft häufig vor, oft ohne dass die betroffenen Frauen Beschwerden haben. Warum sie dennoch behandelt werden sollten und was dabei zu beachten ist, erklärt Prof. Herbert Kiss, Klinische Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Wien.

Herr Professor Kiss, wie häufig treten Vaginitiden in der Schwangerschaft auf und welches sind die häufigsten Ursachen dafür beziehungsweise die Erreger?
H. Kiss: Untersuchungen haben gezeigt, dass etwa 25 Prozent aller Schwangeren an einer asymptomatischen Scheideninfektion leiden. Dazu kommen noch etwa 10 Prozent symptomatische Patientinnen. Man kann also von einem Drittel aller Schwangeren ausgehen, die an einer Vaginose leiden. Am häufigsten ist dabei die Candidose mit ungefähr 15 Prozent aller Fälle. Sie wird in der Regel durch Candida albicans ausgelöst und verläuft sehr oft symptomlos. Bei etwas weniger als 10 Prozent der Schwangeren wird eine asymptomatische bakterielle Vaginose diagnostiziert.

Sind Schwangere im Vergleich zu anderen Frauen besonders anfällig für Scheideninfektionen?
H. Kiss: Ja, und auch dazu gibt es Studien. Bei Schwangeren treten häufiger Infektionen auf, vor allem Pilzinfektionen. Der Grund dafür liegt auf der Hand: Während der Schwangerschaft wird das Immunsystem moduliert und abgeschwächt, um den Fötus zu schützen. So zeigen zum Beispiel Impfstudien, dass die Bildung von Antikörpern bei schwangeren Frauen geringer ausfällt. Ein schwächeres Immunsystem begünstigt natürlich Infektionen, was sich erst nach der Entbindung ändert, wenn sich die Immunabwehr wieder normalisiert.

Häufig haben die betroffenen Frauen keine Beschwerden. Sollten sie trotzdem behandelt werden?
H. Kiss: Ja, auf jeden Fall, denn Infektionen der Scheide erhöhen das Risiko für Schwangerschaftskomplikationen. Nachgewiesen ist der Zusammenhang zwischen Infektionen und vorzeitigen Wehen, einem vorzeitigen Fruchtblasensprung beziehungsweise Früh- und Fehlgeburten. In einer prospektiv-randomisierten Studie haben wir – wie auch andere Autoren1 – festgestellt, dass eine vaginale Behandlung vaginaler Infektionen im ersten Trimenon Frühgeburten signifikant reduziert.2
Bei Vaginalmykosen können Pilze zudem im Verlauf einer vaginalen Geburt auf die Haut des Neugeborenen übertragen werden und von dort über den Mund in den Körper des Kindes gelangen. Die Folgen können Mundsoor und Windeldermatitis sein. Bei nachgewiesener Pilzinfektion kann eine Antimykotikagabe das Auftreten dieser Krankheiten beim Neugeborenen hintanhalten.

Aus welchen Schritten setzt sich die Therapie zusammen und worauf ist bei dieser in der Schwangerschaft besonders zu achten?
H. Kiss: Zunächst einmal sollte ein einfaches Infektionsscreening bei allen Schwangeren erfolgen. Dabei untersucht man das Scheidensekret unter dem Mikroskop, wobei es auf das Gleichgewicht der Bakterien in der Scheidenflora ankommt. Nicht jeder Keim, den man dort sieht, muss auch behandelt werden. Entscheidend ist, dass Laktobazillen die Flora dominieren. Es besteht ein Zusammenhang zwischen dem Darm und der Vagina, daher sind Darmbakterien in der Scheide ein Normalbefund, sofern die Balance der Bakterien stimmt und ausreichend Laktobazillen vorhanden sind. Eine Bakterienkultur anzulegen und eine Therapie zu beginnen, wenn darin Darmbakterien wachsen, ist ein Fehler! Der Darm ist auch ein Reservoir für gesunde Laktobazillen, und wenn es dort zu einem Mangel dieser erwünschten Keime kommt, so herrscht auch ein Laktobazillendefizit in der Scheide. In diesem Fall sind lokale Therapeutika, die das Gleichgewicht der Bakterienflora wiederherstellen, indiziert. Pilze sind nur dann zu behandeln, wenn eine Besiedelung der Vaginalflora mit Hyphen erfolgt. Das Vorhandensein von Hyphen (aktive Form, Anm.) und Sporen in Kombination erfordert eine Behandlung.

Welche Wirkstoffe werden bei Vaginosen eingesetzt und wie ist ihre Wirkweise, systemisch oder lokal?
H. Kiss: Wichtig ist es, Medikamente einzusetzen, die entweder ausreichend untersucht oder bereits lange Zeit in Gebrauch sind, ohne bei Schwangeren unerwünschte Wirkungen ausgelöst zu haben. Bei bakteriellen Vaginosen sind Metronidazol und Clindamycin die Mittel der Wahl. Während in den USA vorwiegend Metronidazol eingesetzt wird, dessen Verträglichkeit jedoch schlechter ist, wird in Europa häufiger mit Clindamycin behandelt. Der Wirkstoff ist für eine systemische Therapie als Tablette und in der – lokal wirkenden – Applikationsform als Salbe verfügbar. Internationale Leitlinien empfehlen jedoch eher die orale Therapie (Clindamycin: 300mg zweimal täglich; Anm.).
Vaginalmykosen hingegen werden lokal behandelt, vorzugsweise mit Imidazolen wie Clotrimazol. Sie sind wirkungsvoll, gut verträglich und in allen Schwangerschaftsdritteln unschädlich für den Embryo. Eine orale Therapie mit Fluconazol ist in der Schwangerschaft eigentlich kontraindiziert, kann aber im Einzelfall im zweiten und dritten Trimenon angewandt werden, dies bestätigen Daten über die Anwendung während der Schwangerschaft.
Bei allen Infektionen ist darauf zu achten, dass die Therapie ausreichend lange, in der Regel sechs bis sieben Tage, fortgeführt wird, da ansonsten das Risiko für Rezidive steigt.
Lokale Therapien mit Laktobazillen in Form von Zäpfchen oder Vaginaltabletten sind nur dann angeraten, wenn tatsächlich ein Defizit besteht; da aber eine Antibiotikatherapie natürlich auch die erwünschten Keime der Scheidenflora angreift, kann der Einsatz dieser lokalen Mittel sinnvoll sein. Der Wiederaufbau der Scheidenflora mit Laktobazillen nach einer Behandlung mit Clindamycin scheint gemäß Studien sinnvoll zu sein. Bei Mykosen ist die Gabe von Laktobazillen hingegen nicht wirksam. Man sollte den Patientinnen davon abraten, die Mittel ohne Indikation anzuwenden.

Vielen Dank für das Gespräch!

Literatur: