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Zwangsmassnahmen in der Psychiatrie

<p class="article-intro">Zwangsmassnahmen in der psychiatrischen Behandlung stellen einen massiven Eingriff dar. Handlungen, welche ohne Zustimmung der betroffenen Person ausgeführt werden bzw. in welche nur unter Androhung von Entzug von Freiheit und/oder anderen Privilegien oder gar körperlicher Gewalt eingewilligt wird, beinhalten unweigerlich einen ethischen wie auch rechtlichen Konflikt zwischen ärztlicher Fürsorgepflicht und Patientenautonomie. Dieser Artikel dient als Übersicht zu Anwendungsrationalen, rechtlichen Grundlagen und zur Praxis von Zwangsmassnahmen in der Schweiz und in Deutschland.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Zwangsmassnahmen stellen einen massiven Eingriff dar und stehen im Spannungsfeld von gesetzlichen Rahmenbedingungen, &auml;rztlicher F&uuml;rsorgepflicht und Patientenautonomie.</li> <li>Zwangsmassnahmen sollten wann immer m&ouml;glich vermieden werden, und Deeskalationsstrategien sollten jeder Zwangsmassnahme vorausgehen.</li> <li>Wenn Zwangsmassnahmen notwendig werden, muss ein geregelter Ablauf eingehalten werden, der auch eine Nachbesprechung mit dem Behandlungsteam und mit dem Patienten beinhalten soll.</li> <li>Patienten, die mit hoher Wahrscheinlichkeit erneut hospitalisiert werden, sollten dar&uuml;ber informiert werden, dass sie eine Patientenverf&uuml;gung verfassen k&ouml;nnen. Dies kann helfen, weiteren Zwangsmassnahmen vorzubeugen.</li> </ul> </div> <p>Der Einsatz von Zwangsmassnahmen stellt einen Eingriff in die Grundrechte der Betroffenen dar, insbesondere in das Recht auf pers&ouml;nliche Freiheit und Selbstbestimmung, und in die Unversehrtheit der k&ouml;rperlichen Integrit&auml;t. Daher sollten Zwangsmassnahmen ausschliesslich dann Einsatz finden, wenn etwa bei Bestehen von Selbst- oder Eigengef&auml;hrdung ein gr&ouml;sserer Schaden abgewendet werden muss und keine alternativen, weniger eingreifenden Strategien angewendet werden k&ouml;nnen. Bei Menschen mit psychischen Erkrankungen ist in manchen Situationen die Willensbildung beeintr&auml;chtigt, etwa durch Einschr&auml;nkung der Kognition, formale und inhaltliche Denkst&ouml;rungen oder Wahrnehmungsst&ouml;rungen. H&auml;ufig fehlt auch eine Krankheitseinsicht. Dies kann dazu f&uuml;hren, dass auch Massnahmen, die mit dem mutmasslichen Willen des Betroffenen vereinbar sind, nur ohne aktuelle Zustimmung als Zwangsmassnahmen durchgef&uuml;hrt werden k&ouml;nnen.</p> <p>Aus diesen Gr&uuml;nden ist die Anwendung von Zwangsmassnahmen Ausnahmesituationen vorbehalten und darf keinesfalls als Teil eines therapeutischen Prozesses verstanden werden. Dies impliziert ferner, dass Zwangsmassnahmen nicht angewendet werden, um Patienten zu disziplinieren oder zu bestrafen. In dieser Hinsicht sind beim Ausf&uuml;hren von Zwangsmassnahmen Handlungen, die unn&ouml;tig schmerzhaft sind oder die pers&ouml;nliche Freiheit mehr als notwendig einschr&auml;nken, verboten. Vor der Anwendung von Zwangsmassnahmen muss obligatorisch eine Abw&auml;gung zwischen vermutetem Ergebnis (meist Abwendung von unmittelbarer Eigen- oder Fremdgef&auml;hrdung) und m&ouml;glichen unerw&uuml;nschten Auswirkungen erfolgen (z.B. Traumatisierung, Besch&auml;digung der therapeutischen Beziehung, Verminderung der Behandlungsadh&auml;renz etc.). Ein empathischer, professioneller Umgang mit den Betroffenen und eine Nachbesprechung, wenn die Krise &uuml;berwunden ist, sollten als obligat verstanden werden und helfen, die unerw&uuml;nschten Auswirkungen f&uuml;r die Betroffenen m&ouml;glichst gering zu halten. Aufgrund der teilweise tiefgreifenden Auswirkungen auf den Patienten ist es ein zentrales Anliegen &ndash; besonders durch gezielte Pr&auml;vention &ndash;, m&ouml;glichst eine Reduktion beim Einsatz von Zwangsmassnahmen zu erreichen. Bisher konzentrierten sich Untersuchungen auf pr&auml;diktive bzw. pr&auml;ventive intramurale Faktoren (z.B. Pflegeschl&uuml;ssel, Schulung des Teams in Hinblick auf den fr&uuml;hzeitigen Einsatz von Deeskalationsstrategien). Jedoch weisen mehr und mehr Untersuchungen darauf hin, dass auch extramurale Faktoren einen erheblichen Einfluss auf die Anwendung und H&auml;ufigkeit von Zwangsmassnahmen haben (z.B. die Schwelle f&uuml;r eine unfreiwillige Zuweisung). Bei Menschen, bei denen voraussichtlich weitere station&auml;re psychiatrische Behandlungen notwendig werden, k&ouml;nnen gemeinsam vom Patienten und vom Behandler verfasste Patientenverf&uuml;gungen eine pr&auml;ventive wie auch gleichsam eine dem Patienten einen erheblichen Grad an Autonomie zur&uuml;ckgebende Strategie zum Verringern/Vermeiden von Zwangsmassnahmen sein. Vorlagen sind z.B. von Pro Mente Sana online kostenlos erh&auml;ltlich (siehe Internetadressen).</p> <p>Aufgrund des Spannungsfelds zwischen gesetzlichen Bestimmungen und beruflichen Richtlinien ist eine genaue Regelung mit Blick auf Vorgehen und Verantwortlichkeiten verpflichtend und hat die regional/kantonal unterschiedlichen rechtlichen Rahmenbedingungen zu ber&uuml;cksichtigen. Diese legen etwa fest, durch wen eine Zwangsmassnahme angeordnet werden kann (z.B. Anordnung durch einen Arzt, Facharzt, Chefarzt oder durch Gerichtsbeschluss) und welche Rechtsmittel dem Betroffenen zur Verf&uuml;gung stehen. Eine standardisierte Dokumentation der Rechtsgrundlage, der Anordnung, ihrer Gr&uuml;nde sowie der Dauer und Art der Massnahme ist unerl&auml;sslich. Um verbindliche Standards zu gew&auml;hrleisten, werden klinikinterne Leitlinien f&uuml;r die Anordnung und Durchf&uuml;hrung von Zwangsmassnahmen empfohlen. Diese k&ouml;nnen Informationen wie technische Ausf&uuml;hrungsbestimmungen, &Uuml;berwachungsh&auml;ufigkeit, &Uuml;berpr&uuml;fungsintervalle und Vorgaben zur Dokumentation enthalten. Allgemeine anerkannte und verbindliche Standards gibt es bisher nicht.</p> <p>Im Zuge einer psychiatrischen Hospitalisation k&ouml;nnen unterschiedliche Formen von Zwangsmassnahmen notwendig werden, die nach entsprechender Anordnung meist durch &Auml;rzte und Pflegepersonal ausgef&uuml;hrt werden. Hierzu z&auml;hlen unter anderem Gebrauch des R&uuml;ckhalterechts, F&uuml;rsorgerische Unterbringung (FU), Diagnos&shy;tik ohne Zustimmung, Zwangsmedikation, Zwangsern&auml;hrung, Isolation, Fixierung (durch Festhalten oder mechanische Fixierung) und Intensivbetreuung. Eine besonders wichtige Unterscheidung muss zwischen Massnahmen getroffen werden, die f&uuml;r die Betroffenen einen therapeutischen Nutzen darstellen k&ouml;nnen (z.B. Zwangsmedikation), und reinen Sicherheitsmassnahmen, die dem Schutz der Patienten oder von Dritten dienen, aber im engeren Sinn keine positiven Auswirkungen auf die psychische Erkrankung haben (z.B. Fixierung). Im Folgenden wird n&auml;her auf die jeweiligen Massnahmen eingegangen.</p> <h2>Zwangsmedikation</h2> <p>In der modernen Medizin erfolgen Behandlungen, welche auch den Einsatz von (Psycho-)Pharmaka einschliessen, regelhaft nach &laquo;informed consent&raquo; des Patienten: Der Patient gibt oder verweigert sein Einverst&auml;ndnis nach einer allgemeinverst&auml;ndlichen Darstellung der Rationale einer Behandlung, der aktuellen Goldstandards, ihrer potenziellen Wirkungen wie auch Nebenwirkungen sowie der Behandlungsalternativen (vs. keine Behandlung). Hierbei muss sichergestellt werden, dass Situation und Zusammenh&auml;nge verstanden wurden und der Patient in der Lage ist, eine Entscheidung zu treffen. Im Notfall kann jedoch eine medikament&ouml;se Behandlung ohne Zustimmung &ndash; also eine Zwangsmedikation &ndash; notwendig sein. Als Applikationsart kommt aufgrund der in der Regel bestehenden Akuit&auml;t der Situation oft eine intramuskul&auml;re oder intraven&ouml;se Verabreichung infrage, aber prinzipiell sind alle Applikationsarten m&ouml;glich. Grunds&auml;tzlich sind nur Massnahmen erlaubt, die dem aktuellen Standard des medizinischen Fachwissens entsprechen, und nur erprobte Medikamente und Therapieverfahren d&uuml;rfen zum Einsatz kommen. Nach der Entscheidung f&uuml;r eine Zwangsmassnahme ist ein zielgerichtetes Vorgehen wichtig. Ferner ist eine sichere Umgebung zu schaffen, wobei auch die Intimsph&auml;re des Patienten gewahrt wird. Die Zwangsmassnahme sollte dem Patienten vor der eigentlichen Durchf&uuml;hrung klar, kurz, pr&auml;gnant und verst&auml;ndlich erkl&auml;rt werden. Vor einer Zwangsmedikation sollte erneut das Medikament auf freiwilliger Basis angeboten werden. Unn&ouml;tige verbale Aggressivit&auml;t sollte unterlassen und es sollten alle Massnahmen ergriffen werden, die zu einer Deeskalation beitragen.</p> <p>Aufgrund der Situationen, die zur Zwangsmedikation f&uuml;hren (z.B. agitiert-aggressive oder psychotische Syndrome), kommen h&auml;ufig Benzodiazepine und Antipsychotika zum Einsatz. F&uuml;r Patienten kann eine Zwangsmedikation stark angstbehaftet und traumatisierend sein (z.B. bei Patienten mit Vergiftungswahn). Oft wird sie auch als sehr dem&uuml;tigend empfunden. Ein empathischer Umgang mit dem Patienten muss daher sichergestellt sein.</p> <h2>Isolation</h2> <p>Bei einer Isolation kommt es zu einer Unterbringung in einem geschlossenen, m&ouml;glichst reizarmen Raum, der so ausgestattet ist, dass m&ouml;glichst geringes Verletzungspotenzial besteht (eine Matratze, eine Decke, Fl&uuml;ssigkeit und eventuell eine Toilette). Vorab wird in der Regel gepr&uuml;ft, dass keine potenziell gef&auml;hrlichen Gegenst&auml;nde beim Patienten verbleiben. Die &Uuml;berwachung erfolgt meist per Sichtfenster oder Kamera in einem engmaschigen, per Spitalstandard vorgegebenen Intervall. Trotz dieser Sicherheitsmechanismen verzichten manche Einrichtungen auf die Durchf&uuml;hrung von Isolationen und bevorzugen Fixierungen, da sie diesem Verfahren eine gr&ouml;ssere Absicherung gegen Selbstverletzung oder Suizidversuche zuschreiben.</p> <p>Isolationen wird aus Patientensicht als eher weniger belastend und k&ouml;rperlich eingreifend empfunden als eine Fixierung. H&auml;ufig wird berichtet, dass die fehlende direkte Kontaktm&ouml;glichkeit w&auml;hrend der Isolation eine Belastung f&uuml;r die Patienten darstellt.</p> <p>In der Kinder- und Jugendpsychiatrie kommt als weniger eingreifende Variante oft ein Time-out zum Einsatz, bei dem der Patient aufgefordert wird, sich f&uuml;r eine begrenzte Zeit in sein Zimmer oder einen reizarmen Krisenraum zur&uuml;ckzuziehen. Dabei wird der Raum in der Regel nicht verschlossen.</p> <p>Insgesamt sollte die Zeit der Isolierung so kurz wie m&ouml;glich gehalten werden. In der Praxis wird oft zwischen einigen Minuten und mehreren Stunden isoliert. L&auml;ngere Zeitr&auml;ume sollten dabei eine Ausnahme darstellen. Obligat ist auch eine regelm&auml;ssige fach&auml;rztliche Reevaluation des Zustandsbildes des Patienten, insbesondere in Hinblick darauf, ob die Isolation weitergef&uuml;hrt werden muss oder ob ein Unterbruch oder eine Beendigung der Isolation m&ouml;glich sind.</p> <h2>Fixierung</h2> <p>Unter einer Fixierung wird das mechanische Festhalten des Patienten mit einem geeigneten Gurtsystem im Bett verstanden. Dabei werden ausschliesslich breite Gurte aus Textilmaterialien verwendet, die speziell f&uuml;r diesen Zweck hergestellt werden. Es besteht kein Mindeststandard bei den Fixierungspunkten &ndash; je nach Klinikstandard werden verschiedene K&ouml;rperteile fixiert bis hin zur 11-Punkt-Fixierung. H&auml;ufig wird eine 5-Punkt-Fixierung angewandt, wobei der Rumpf und alle 4 Extremit&auml;ten durch ein Gurtsystem fixiert werden.</p> <p>Eine Fixierung stellt eine sehr eingreifende Massnahme dar. Die Patienten berichten h&auml;ufig, sich in einer Fixierungssituation hilflos und ausgeliefert zu f&uuml;hlen. Es besteht die Gefahr, dass Patienten mit grosser Angst reagieren oder die Erlebnisse als (Re-)Traumatisierung erleben. Auch das Auftreten thromboembolischer Zwischenf&auml;lle wird mit der Anwendung von Fixationsmassnahmen in Verbindung gebracht. Eine kontinuierliche &Uuml;berwachung ist erforderlich, u.a. zum Schutz vor unbeabsichtigter Eigengef&auml;hrdung, wie sie z.B. durch Strangulation oder Verletzung innerer Organe entstehen kann. Das Monitoring bei Fixierung ist ein verbindlicher Standard und wurde 2005 ausdr&uuml;cklich vom Europ&auml;ischen Komitee zur Verh&uuml;tung von Folter und menschenunw&uuml;rdiger Behandlung (CPT) gefordert. Fixierungen sind jedoch auch mit &Uuml;berwachung nicht gefahrlos.</p> <h2>Einsatz von Zwangsmassnahmen in der Schweiz und in Deutschland</h2> <p>In der Schweiz trat mit 1. 1. 2013 ein neues Kindes- und Erwachsenenschutzrecht in Kraft, welches Teil des Zivilgesetzbuches ist und damit zum Bundesrecht z&auml;hlt. Innerhalb dieser Gesetzgebung finden sich u.a. die grundlegenden Rahmenbedingungen der Anwendung von Zwangsmassnahmen. Der fr&uuml;here Begriff der F&uuml;rsorgerischen Freiheitsentziehung (FFE) wurde durch den der F&uuml;rsorgerischen Unterbringung (FU) ersetzt. Die Zust&auml;ndigkeit f&uuml;r die FU-Einweisung liegt seitdem prim&auml;r bei der &ouml;rtlichen Kindes- und Erwachsenenschutzbeh&ouml;rde (KESB, Artikel 428 ZGB). Je nach kantonal unterschiedlicher Regelung kann die FU aber auch durch einen Amtsarzt oder durch einen Notfallarzt ausgesprochen werden, welcher nichts zwangsl&auml;ufig einen Facharzttitel in Psychiatrie und Psychotherapie innehaben muss. F&uuml;r jeden per FU eingewiesenen Patienten muss ein individueller Behandlungsplan erstellt werden, der ausf&uuml;hrlich mit ihm besprochen und kontinuierlich angepasst wird. Eine FU bedingt dabei nicht automatisch weitere Zwangsmassnahmen. Auch muss der Patient dokumentiert &uuml;ber seine Rechtsmittel aufgekl&auml;rt werden (z.B. Rekursrecht innert 10 Tagen nach Ausstellung der FU).</p> <p>Die gesetzliche Grundlage f&uuml;r Zwangsbehandlungen wird kantonal unterschiedlich gehandhabt. Bei der Zwangsmedikation kann etwa nach Evaluation der Notwendigkeit einer solchen Massnahme und nach Verfassen eines schriftlichen Gutachtens, welches u.a. den Behandlungsplan des Patienten mit einschliesst, durch den Chefarzt eine Medikation ohne Zustimmung angeordnet werden. Diese Anordnung kann je nach Dringlichkeit einer Behandlung mit sofortiger Wirkung erfolgen. Dem Patienten steht auch hier ein Rekursrecht zu, und das Einlegen eines Rekurses hat in der Regel aufschiebende Wirkung. Als Sicherungsmassnahmen kommen in der Schweiz h&auml;ufiger Isolationen als Fixierungen zum Einsatz, wobei je nach regionaler Praxis Isolation oder Fixierung bevorzugt wird. Oft wird auch auf eine Intensivbetreuung (z.B. 1:1-Betreuung durch eine Sitzwache oder ein Mitglied des Pflegeteams) zur&uuml;ckgegriffen.</p> <p>Da die Rechtsgrundlagen von Zwangsmassnahmen in Deutschland in die Zust&auml;ndigkeit der einzelnen Bundesl&auml;nder fallen, gibt es 16 unterschiedliche Gesetze f&uuml;r Zwangseinweisung in psychiatrische Kliniken mit unterschiedlichen Verfahren und unterschiedlicher Praxis. Gerichtliche Unterbringungen erfolgen nach dem landeseigenen Psychisch-Kranken-Gesetz (PsychKG). Zus&auml;tzlich besteht ein bundeseinheitliches Betreuungsgesetz.</p> <p>In der Schweiz sind eine durchgehende Erfassung und kritische Evaluierung aller Zwangsmassnahmen in psychiatrischen Kliniken verbindlich vorgeschrieben. Sie m&uuml;ssen gesondert und ausf&uuml;hrlich dokumentiert werden. Der Nationale Verein f&uuml;r Qualit&auml;tsentwicklung in Spit&auml;lern und Kliniken (ANQ) erfasst die Zwangsmassnahmen systematisch und wertet sie nach H&auml;ufigkeiten und Dauer aus. In Deutschland gibt es regionale Projekte zur &Uuml;berwachung von Zwangsmassnahmen. Eine einheitliche Erfassung ist hier noch nicht erreicht.</p> <p><strong>Internetadressen:</strong></p> <p>Vordrucke f&uuml;r Patientenverf&uuml;gungen: <a href="https://www.promentesana.ch/fileadmin/user_upload/Angebote/Patientenverfuegung/Psychiatrische_Patientenverfuegung_29082014_Version_2.pdf">https://www.promentesana.ch/fileadmin/user_upload/Angebote/Patientenverfuegung/Psychiatrische_Patientenverfuegung_29082014_Version_2.pdf</a> &bull; Schweizweite Psychiatriemessungen seit 1. Juli 2012: <a href="http://www.anq.ch/psychiatrie">http://www.anq.ch/psychiatrie</a></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>&bull; Abrahamowicz C, Huber CG: Einsch&auml;tzung und Vorhersage von Aggression. NeuroTransmitter 2014; 12: 42-5 &bull; Gaebel W, Falkai P: S2 Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. Band 2: Behandlungsleitlinie Therapeutische Massnahmen bei aggressivem Verhalten in der Psychiatrie und Psychotherapie. Heidelberg: Steinkopff Verlag, 2010 &bull; Hoff P: Was darf die Psychiatrie? Oberhofen: Zytglogge Verlag, 2014 &bull; Huber CG, Lambert M: Besondere Aspekte der Behandlung von Psychosen in der Adoleszenz: Erregung und Feindseligkeit im Fokus. 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