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COPD: Update 2017
<p class="article-intro">Auch in den neuen GOLD-Guidelines werden das GOLD-Stadium und somit die Diagnose spirometrisch festgelegt. Das Ausmass der Obstruktion ist prognostisch wichtig. Die Wahl der pharmakologischen Therapie beruht dagegen auf den Symptomen und der Exazerbations- häufigkeit. Die duale Bronchodilatation spielt in der Behandlung der symptomatischen COPD eine zentrale Rolle, während die inhalativen Steroide bei COPD an Bedeutung verloren haben. Prof. Dr. med. Jörg Leuppi, Liestal, hat an einem Workshop im Rahmen des SGAIM-Früh-jahrskongresses die wichtigsten Neuerungen der GOLD-Guidelines erläutert. </p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Spirometrie ist wichtig für die Diagnose einer COPD und die Einschätzung der Prognose (GOLD-Stadien 1–4).</li> <li>Für die Gruppeneinteilung (A–D) und die entsprechenden Therapieempfehlungen sind die Symptome und die Exazerbationshäufigkeit relevant.</li> <li>Bei symptomatischer COPD (Gruppe B–D) ist die duale Bronchodilatation zentral.</li> <li>Die inhalativen Steroide können auch bei schwerer COPD schritt-weise reduziert werden – unter Beibehaltung der dualen Broncho- dilatation –, falls keine Eosinophilie (<300 Zellen/μl) auftritt.</li> </ul> </div> <p>Im Studium haben die meisten von uns gelernt, dass man bei COPD-Patienten zwischen ‹pink puffer› und ‹blue bloater› unterscheidet. In den letzten Jahren haben wir aber nicht mehr über diese Differenzierung gesprochen. Dies ändert sich nun zu Recht wieder. COPD ist nämlich nicht gleich COPD», sagte Leuppi. Typisch für den «pink puffer» sind das ausgeprägte Emphysem, die Hypoxämie und das Untergewicht, während der «blue bloater» eher der bronchitische Typ, oft mit Übergewicht, ist. Weitere Unterscheidungen bezüglich des Phänotyps betreffen die Exazerbationshäufigkeit, die Overlap-Syndrome (Adipositas-Hypoventilation/OSAS-COPD, Asthma-COPD), Raucher vs. Nichtraucher sowie Patienten mit ausgeprägten Bronchiektasen</p> <h2>Neuerungen in den GOLD-Guidelines</h2> <p>In den «alten» GOLD-Guidelines von 2015 wurden die Patienten anhand der Beeinträchtigung der Lungenfunktion (GOLD 1–4), der Ausprägung der Symptome («COPD assessment test», CAT; «modified Medical Research Council [mMRC] dyspnea scale») und der Exazerbationshäufigkeit in die Gruppen A–D eingeteilt. Für die Therapie standen die LAMA (lang wirkende Anticholinergika) sowie die Kombination LABA (lang wirkendes Beta-2-Sympathomimetikum) plus ICS (inhalatives Kortikosteroid) im Vordergrund. <br />In den neuen Guidelines werden die GOLD-Stadien 1–4 und die Gruppen A–D nun getrennt betrachtet (Abb. 1).<sup>1</sup> Erstere dienen der Diagnose und der Einschätzung der Prognose. «Je stärker die Obstruktion ist, desto schlechter ist die Prognose.» Für die Einteilung in die Gruppen A–D sind jedoch die respiratorischen Symptome (mMRC und/oder CAT) sowie die Exazerbationshäufigkeit, die per se ein unabhängiger Prädiktor für die Mortalität ist,<sup>2</sup> relevant. «Jeder COPD-Patient wird neu also einem GOLD-Stadium (1–4) und einer Gruppe (A–D) zugeteilt», so Leuppi (Abb. 2). Für die Therapieempfehlungen spielt das GOLD-Stadium keine Rolle mehr, diese basieren allein auf der Gruppeneinteilung A–D, also auf den Symptomen und der Exazerbationshäufigkeit. <br />Der mMRC ist ein Fragebogen zur Quantifizierung der Atemnot. Ab einem Wert von 2 oder mehr Punkten gilt eine COPD gemäss GOLD als symptomatisch und der Patient fällt in die Gruppe B resp. D. «Sie können sich merken: Wenn ein Patient aufgrund der Atemnot langsamer ist als eine gleichaltrige gesunde Person, hat er einen mMRC von 2», erklärte Leuppi.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Innere_1703_Weblinks_s13.jpg" alt="" width="1417" height="890" /><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Innere_1703_Weblinks_s14_1.jpg" alt="" width="714" height="937" /><br />Die Resultate der FLAME-Studie,<sup>3</sup> welche gezeigt hat, dass die Kombination LAMA/LABA der Kombination LABA/ICS in Bezug auf die Verhinderung von Exazerbationen deutlich überlegen ist, haben auch zu Änderungen in Bezug auf die GOLD-Behandlungsempfehlungen geführt (Abb. 3). «Für symptomatische Patienten – Gruppe B und D – und solche mit häufigen Exazerbationen – Gruppe C – steht die duale Bronchodilatation klar im Zentrum der Behandlung», erläuterte Leuppi. «Die inhalativen Steroide sind dagegen in den Hintergrund getreten und werden nur noch als Add-on bei ausgewählten Patienten empfohlen.» Die Rationale dafür sind unter anderem die Resultate der WISDOM- Studie, welche ergeben hat, dass bei COPD-Patienten unter Tripeltherapie (LAMA + LABA + ICS) das ICS schrittweise ausgeschlichen werden kann, ohne dass die Exazerbationshäufigkeit zunimmt.<sup>4</sup> Dies gilt jedoch nicht für die Patienten, die während dem Ausschleichen des ICS eine Eosinophilie (>300 Zellen/μl) entwickeln. Diese erlitten nach dem Absetzen des ICS vermehrt Exazerbationen.<sup>5</sup> «Die Frage, welche COPD-Patienten von ICS, unter Umständen nur in sehr niedriger Dosis, profitieren, ist aber noch nicht geklärt», schloss Leuppi.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Innere_1703_Weblinks_s14_2.jpg" alt="" width="1446" height="1938" /></p></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Report 2017. www.copdgold.com <strong>2</strong> Suissa S et al: Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality. Thorax 2012; 67: 957-63 <strong>3</strong> Wedzicha J et al: Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med 2016; 374: 2222-34 <strong>4</strong> Magnussen H et al: Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med 2014; 371: 1285-94 <strong>5</strong> Watz et al: Blood eosinophil count and exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease after withdrawal of inhaled corticosteroids: a post-hoc analysis of the WISDOM trial. Lancet Respir Med 2016; 4: 390-8</p>
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