Thema

Schmerztherapie

Aus Visionen wurden Konzepte

Jatros, 15.06.2017
Mag. Christine Lindengrün

Allgemeinmedizin | Neurologie

Im Zusammenwirken der einzelnen Fachdisziplinen sieht Prof. Michael Bach den wichtigsten Fortschritt in der Schmerztherapie. Von der Zukunft wünscht er sich den Ausbau von Versorgungsmodellen und dass ein Konsensuspapier aus dem Jahr 2008 aus der Schublade geholt wird.

Wenn Sie an die Situation vor 25 Jahren zurückdenken: Was hat sich im Bereich der Schmerztherapie wesentlich verändert?
M. Bach:
Vor etwa 25 bis 30 Jahren wurde das Konzept der multimodalen Schmerztherapie entwickelt. Das bedeutet, dass man bei der Behandlung chronischer Schmerzen mehrere Säulen der Therapie aufstellt. Es wurden zu Beginn der 1990er-Jahre die ersten Studien und Metaanalysen veröffentlicht, die gezeigt haben, dass die multimodale Schmerztherapie gegenüber den eindimensionalen Verfahren signifikant überlegen ist.

Inwieweit wurde dieses Konzept bis heute verwirklicht?
M. Bach:
Es entstanden damals weltweit interdisziplinäre Schmerzambulanzen, Schmerztageskliniken und Schmerzkliniken, teilweise auch Schmerzpraxen. In Österreich hinken wir da noch ein bisschen nach.

Welche Erwartungen haben sich seither im Bereich der Schmerztherapie erfüllt bzw. nicht erfüllt?
M. Bach:
Einhergehend mit der Entwicklung der multimodalen Therapie haben die psychologischen und psychosomatischen Konzepte der Schmerztherapie endlich den Rang bekommen, den sie verdienen. Das war Anfang der 1990er-Jahre noch ein Novum und ist natürlich in der somatischen Medizin ein bisschen auf Widerstand gestoßen. Aber mittlerweile sind sie Standard. Diesbezüglich haben sich meine Erwartungen erfüllt. Was sich nicht erfüllt hat, ist die Gewährleistung der Versorgung in Österreich und anderen mitteleuropäischen Ländern. Da haben wir leider noch viele Versäumnisse. Theoretisch könnten wir noch viel besser arbeiten. Die Konzepte gibt es ja, aber die Finanzierungsmodelle nicht.

Was halten Sie als Schmerzspezialist für den größten Fortschritt der letzten 25 Jahre auf diesem Gebiet?
M. Bach:
Das Zusammenwirken der Einzeldisziplinen. In jeder Disziplin wurden natürlich neue Dinge entwickelt. Es sind neue Medikamente auf den Markt gekommen, es wurden neue Psychotherapietechniken für Schmerzpatienten entwickelt, es gibt neue Operationstechniken. Aber der wirklich „große Knüller“ ist eben das Zusammenwirken der einzelnen Methoden zu einer integrativen Behandlung.

Gibt es „Dauerbrenner“, also Medikamente oder Behandlungsmethoden, die schon seit 25 Jahren erfolgreich sind?
M. Bach:
Mitte der 1980er-Jahre hat die WHO das sogenannte Stufenschema der medikamentösen Schmerztherapie entwickelt. Das gilt mit kleinen Abwandlungen immer noch, das hat sich sehr bewährt. Ende der 1970er-Jahre wurde von der Internationalen Schmerzgesellschaft definiert, was Schmerz überhaupt ist. Auch diese Definition hat bis heute Gültigkeit. Der dritte Dauerbrenner ist die sogenannte „Gate control“-Theorie, die 1965 aufgestellt wurde. Das ist die neurobiologische Grundlagentheorie, wie die Schmerzverarbeitung im Nervensystem funktioniert. Das war die erste wirklich fächerübergreifende psychosomatische Schmerztheorie. Auf ihr beruhen auch heute noch alle Interventionen der modernen Schmerzmedizin – ob Medikamente, Psychotherapie oder invasive Verfahren. Melzack und Wall haben diese Theorie damals als Vision entwickelt. Mittlerweile ist sie hundertfach durch Neurobiologie, Bildgebung etc. bestätigt worden.

Was erhoffen Sie sich von der Zukunft für die Schmerztherapie? Wo sehen Sie den größten Handlungsbedarf?
M. Bach:
Im Ausbau von Versorgungsmodellen. Da ist die Gesundheitspolitik gefragt. Die Konzepte sind ja da. Ich habe in den Jahren 2007 bis 2009 in meiner damaligen Funktion als Präsident der Österreichischen Schmerzgesellschaft an einem Konsensusbericht zu Strukturqualitätskriterien für interdisziplinäre Schmerzeinrichtungen mitgearbeitet. Alle relevanten österreichischen Fachgesellschaften – medizinische und angrenzende – haben dafür zusammengearbeitet. Das Papier liegt seitdem in der Schublade des Ministeriums und wartet auf seine Realisierung. Ich würde mir wünschen, dass das einmal umgesetzt wird. Es geht mir nicht darum, dass noch drei neue Medikamente entwickelt werden oder noch eine neue Psychotherapiemethode – das wird zwar auch passieren, aber das wird nicht der große Wurf sein. Entscheidend ist, dass wir die Modelle, die wir schon haben, an die Patienten heranbringen.

Welche sind für Sie die größten Errungenschaften der letzten 25 Jahre auf den Gebieten der Neurologie und Psychiatrie allgemein?
M. Bach:
Dazu gehören sicherlich die bildgebenden Verfahren, die unsere Theorien über psychische Prozesse letztlich bestätigt und untermauert haben. Auch die Entwicklungen der Genetik und Epigenetik sind große Errungenschaften. Die dritte Säule sind die Neuerungen in den Psychotherapieverfahren, die heute integrativ arbeiten. Früher gab es einen Schulenstreit zwischen Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologie etc. In den letzten 10 Jahren wurden hauptsächlich integrative Verfahren entwickelt, die mehrere Konzepte zusammenfassen. Das ist eine echte Weiterentwicklung, dass nicht mehr diese alten Grabenkämpfe ausgetragen werden. Pharmakologisch dagegen herrscht seit einigen Jahren eine große Flaute, muss ich ehrlich sagen. Auf dem Gebiet der Psychopharmaka gibt es zurzeit kaum bahnbrechende Entwicklungen.

Wo gibt es den größten Bedarf an neuen Therapien?
M. Bach:
Eigentlich in allen Bereichen. Nehmen wir zum Beispiel die Depression: Wir haben nach wie vor Remissionsraten von 30–40%, das heißt, 60% aller Menschen mit Depressionen werden trotz Ausschöpfung aller Maßnahmen nicht gesund. Es geht zwar vielen besser – die Responseraten liegen bei etwa 70% –, aber das heißt auch, dass 30% nicht einmal ein gutes Ansprechen auf die Therapie haben. Ein Drittel spricht an, wird aber trotzdem nicht gesund, hat Restsymptome, und nur ein Drittel wird gesund. Da ist also schon noch Luft nach oben, sowohl was Pharmaka anbelangt als auch Psychotherapie und andere Verfahren. Was man da wahrscheinlich bräuchte, wären neue Modelle. Die bestehenden Transmittermodelle sind, glaube ich, ausgereizt.

Wenn Sie heute als junger Mann vor der Berufswahl stünden, würden Sie wieder Facharzt für Psychiatrie und Neurologie werden wollen?
M. Bach:
Ich würde jederzeit wieder diese Berufswahl treffen. Ich bereue sie nicht. Es ist nach wie vor sehr spannend.