Thema

Demenzbehandlung

Ein Tropfen auf dem heißen Stein

Jatros, 15.06.2017

Autor:
Dr. Gabriele Senti
Interview-Partner:
Prof. PD Dr. Michael Rainer
Psychiatrische Abteilung und Karl
Landsteiner Institut für Gedächtnisforschung
SMZ Ost – Donauspital, Wien

Neurologie

Das Interesse an Demenzerkrankungen hat in den letzten 25 Jahren enormen Aufschwung erlebt. In Diagnostik und Prävention konnten große Fortschritte erzielt werden. Für die Zukunft befürchtet Doz. Michael Rainer Versorgungsengpässe. Spezialambulanzen kämpfen um ihr Überleben.

Wenn Sie an die Situation vor 25 Jahren zurückdenken: Welche Erwartungen haben sich seither im Bereich der Demenzerkrankungen erfüllt? Welche nicht?
M. Rainer:
Vor 25 Jahren war der diagnostische und therapeutische Nihilismus stark ausgeprägt, allerdings war auch schon eine gewisse Aufbruchsstimmung vorhanden. Es gab Erfolge wie die Entdeckung der zugrunde liegenden pathologischen Proteine. Das Beta-Amyloid wurde beschrieben und die Biomarkerforschung kam richtig in Schwung. Und auch diagnostisch hat sich einiges getan: Kriterien für die Alzheimerdemenz wurden festgelegt und vor allem die Vorstadien beschrieben. Und es war auch die Zeit der ersten Therapieerfolge mit Cholines­terasehemmern, die dann gefolgt wurden vom NMDA-Rezeptor-Antagonisten Memantine. In dieser Zeit hat die Fortbildung für niedergelassene Ärzte begonnen, d.h., es bestand großes Interesse. Die ersten Memory-Kliniken und Gedächtnisambulanzen formierten sich und erfreulicherweise wuchs in den darauffolgenden 10–15 Jahren in Österreich die Zahl der Anlaufstellen, teilweise spitalsassoziiert, teilweise unabhängig von Spitälern. Zum Teil wurden sie von Neurologen geführt, zum Teil von Psychiatern. Ich habe im Jahr 2009 eine Übersichtsarbeit zur Situation der Gedächtnisambulanzen in Österreich geschrieben. Wenn man das mit heute vergleicht, ist diese Aufbruchsstimmung in Österreich jetzt wieder sehr zurückgegangen. Gründe dafür sind einerseits die personelle Ausdünnung und die Kosten, andererseits ist das kein Bereich für „Schönwettermediziner“, die glauben, dass man hier schnelle Erfolge erzielen kann. Es ist eine sehr zeitaufwendige Arbeit mit dramatischen Rückschlägen. Bei Demenzpatienten gibt es immer wieder soziale Fragen zu lösen. Hinzu kommt, dass es die Antidementiva mittlerweile alle als Generika gibt. Das bedeutet, dass sich die Firmen, die ursprünglich die Fortbildung initiiert und forciert haben, mittlerweile zurückgezogen haben. Es findet kaum mehr gezielte Fortbildung, die durch Pharmafirmen gesponsert wird, statt. Das Interesse an diesem Bereich besteht nach wie vor, weil ja so viele Patienten vor der Tür stehen. Dennoch sind negative Entwicklungen bis hin zur Schließung von Gedächtnisambulanzen zu beobachten. Als Beispiel hat die Ambulanz im Kaiser-Franz-Josef-Spital geschlossen, die Ambulanz am Rosenhügel gibt es nicht mehr, und auch wir müssen mit weniger Personal auskommen bzw. sind die Ärzte tagsüber durch die neue Dienstzeitenregelung weniger verfügbar. Deshalb kämpfen Spezialambulanzen um ihr Überleben.

Gab es unerwartete Entwicklungen?
M. Rainer:
Entwicklungen hat es viele interessante gegeben. Nachdem das Beta-Amyloid und dann das pathologische Tau-Protein als Ursachen für Alzheimerdemenz beschrieben worden waren, wurden Immunotherapien entwickelt. Vor etwa 14 Jahren wurden die ersten Versuche mit Antikörpern gegen Beta-Amyloid an transgenen Mäusen durchgeführt – mit sensationell positiven Ergebnissen. Die Übertragung auf den Menschen scheiterte, weil sich hier Meningitiden und Enzephalitiden entwickelt haben, sodass diese Therapieserie abgebrochen werden musste. Vor etwa 7 Jahren wurden neue Immunotherapien gestartet, die biologisch zwar sehr erfolgreich sind – das Beta-Amyloid kann damit aus dem Gehirn entfernt werden –, aber klinisch konnte leider keine symptomatische Verbesserung bei den Patienten erreicht werden. Einer der neuen Hoffnungsträger ist Aducanumab: In einer – allerdings sehr kleinen – Studie konnten damit klinische Verbesserungen im Mini-Mental-Status und in der Clinical Dementia Rating Scale (CDR) bei den Patienten erzielt werden. Die Impftechniken sind biologisch schon erfolgreich und die Forschung wird sicher auch in dieser Richtung weitergehen. Eine weitere Möglichkeit wäre jetzt auch die Entwicklung eines Tau-Vakzins, also einer Immunotherapie gegen das hyperphosphorilierte und fehlgefaltete Tau-Protein. Da ist gerade eine Phase-I-Studie erfolgreich abgeschlossen worden. Man wird in den nächsten Jahren sehen, ob man hiermit Erfolge erzielen kann.

Werden wir in 15 Jahren bei der nächsten Jubiläumsausgabe das Tau-Protein als Retter vor Alzheimer feiern können?
M. Rainer:
Ob Retter, das weiß ich nicht. Es sieht ja so aus, als ob die Demenzerkrankung eine sehr heterogene ist. Das Beta-Amyloid kann man ja mittlerweile sehr elegant mit PET darstellen. Es gibt seit 2 Jahren F18-Tracer, wobei der bekannteste Flutemetamol von der Firma GE Healthcare ist. Von der Firma Piramal gibt es Florbetaben und von Eli Lilly Florbetapir. Sie haben eine relativ lange Halbwertszeit von 110 Minuten. Werden sie dem Patienten injiziert, verteilen sie sich im Gehirn und man kann anhand der Strahlenaktivität feststellen, wo sich die Amyloid-Plaques befinden. Aber wir wissen aus Studien, dass bei etwa zwei Dritteln der Patienten, von denen wir denken, dass sie eine Alzheimererkrankung haben, überraschenderweise keine ausreichende Amyloid-Aufladung nachweisbar ist, obwohl sie Reduktionen im episodischen Gedächtnis und im MRT eine Temporallappenatrophie, also eine klassische Alzheimerdiagnose, aufweisen. Das heißt, es muss noch eine andere Gruppe geben, die man heute als SNAP (Anm.: „suspected non-amyloid pathology“) bezeichnet. Diese Gruppe besser zu erforschen, ist sicherlich ein wichtiger Zukunftsaspekt. Wir haben derzeit noch keine Therapien, die kausal wirken. Unsere derzeitigen Möglichkeiten – Cholinesterasehemmer, NMDA-
Antagonisten und Ginkgo biloba – sind ja nur ein Tropfen auf dem heißen Stein, denn sie wirken nur symptomatisch.

Was halten Sie für den größten Fortschritt der letzten 25 Jahre auf dem Gebiet der Demenz?
M. Rainer:
In der Diagnostik gab es tolle Fortschritte, vor allem was die Frühdiagnostik betrifft. Auch in der Definition hat sich viel getan. So wurden MCI, das prodromale Stadium der Demenz, Prädemenz oder die atypische Alzheimererkrankung, bei der Patienten zwar Biomarker, aber keine Symptome aufweisen, definiert. All diese Formen sind jetzt besser beschrieben. Wir haben bessere Screeningmethoden und technische Hilfsmittel für die Untersuchung. Der Trend läuft in Richtung Frühdiagnostik, Frühbehandlung und Prävention. Gerade in der Präventionsforschung gab es in den letzten 15 Jahren deutliche Fortschritte. Man weiß, die Krankheit beginnt mit einer synaptischen Reduktion. Wenn sich die Alzheimerdemenz manifestiert und sichtbar wird, sind die Synapsen bereits um 40% reduziert. Medizinische Nahrungsergänzungsmittel oder eine mediterrane Diät können hier günstig wirken. Das Gehirn besteht zu 8% aus Phospholipiden. Im Alter, aber auch durch einseitige Ernährung oder Absorptionsstörungen werden zu wenige von diesen Phospholipiden zugeführt. Hier ist es möglich, durch ausgewogene medizinische Nahrungsergänzungsmittel frühzeitig vielleicht günstig gegenzusteuern. Es besteht Hoffnung, dass es dadurch nicht zu diesem schwerwiegenden Synapsenverlust kommt. Das wäre das Ziel der primären oder sekundären Prävention, dass Patienten in einem Stadium der leichten kognitiven Beeinträchtigung stabilisiert werden, dass sie die Schwelle zur Demenz nicht überschreiten. Die mediterrane Ernährung mit Fisch, Gemüse, Obst wirkt hier günstig, aber auch ausreichend Schlaf, weil im Schlaf Beta-Amyloid entgiftet wird – unsere Clearance-Mechanismen sind vor allem im Schlaf aktiv. Tagsüber viel Bewegung, Vermeiden der klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren wie Rauchen, Hypertonie, Übergewicht, Cholesterinämie, Diabetes – das ist alles sehr, sehr wichtig. Was gut für das Herz ist, ist auch gut für das Gehirn. Und wir können noch immer auf die von vielen großen pharmazeutischen Konzernen durchgeführten passiven und aktiven Immunotherapien hoffen, die den „Inductor“ Beta-Amyloid eliminieren, sodass es gar nicht zur Dynamik der Alzheimerdemenz kommt. Auch gegen den „Executor“, das pathologische Tau-Protein, sind erste Vakzinationen in klinischen Studien initiiert.

Welchen Einfluss haben Internet, Digitalisierung und die zunehmende Bewegung auf Online-Plattformen auf die Demenz-Erkrankung?
M. Rainer:
Die jungen Menschen, die sich viel mit dem Computer beschäftigen, sind schneller, haben andere Informationen zur Verfügung und sind besser vernetzt. Andererseits leiden Schrift und Sprache, weil alles nur noch in Kurzform kommuniziert wird. Sie haben oft weniger soziale Interaktionen, betreiben möglicherweise weniger Sport. Es gibt ja auch Warnungen vor der digitalen Demenz – Prof. Spitzer hat hierüber Bücher geschrieben. Wichtig ist, dass man sozial aktiv bleibt, dass man sich nicht zurückzieht, dass man auch andere Hobbys hat, als nur am Bildschirm tätig zu sein. Wenn die „digitale Welt“ mit Maß und Ziel genossen wird, dann glaube ich, dass die junge Generation nicht mehr oder weniger Risikofaktoren für Demenz hat als frühere Generationen.

Welche Entwicklungen erwarten Sie hinsichtlich der Demenzerkrankungen in den nächsten Jahren? Wo sehen Sie den größten Handlungsbedarf und wo erhoffen Sie sich ganz besonders Veränderungen?
M. Rainer:
Ich wünsche mir, dass es nicht zu einem weiteren Rückgang der Gedächtnisambulanzen kommt. Dass man dieses Thema sehr ernst nimmt. Die Pflegeheime, die ja sehr gut ausgestattet sind, sind mittlerweile zu zwei Dritteln mit Demenzpatienten belegt. Dass man sich der demografischen Entwicklung bewusst ist. Wir werden alle älter, aber die Schattenseite davon sind leider die neurodegenerativen Erkrankungen. Jeder will 95 werden, aber keiner will akzeptieren, dass dann jeder Zweite oder Dritte dement sein wird. Es wird ein Problem mit der Betreuung geben. Heute arbeiten in Österreich viele 24-Stunden-Hilfskräfte aus den Nachbarländern. Wenn einmal die umliegenden Länder dasselbe Lohnniveau haben wie wir, wird es ein Problem geben mit der Betreuung von Demenzkranken. Ich wünsche mir auch, dass mehr auf den Krankheitsbeginn geachtet wird: Wohin können sich Patienten und Angehörige wenden, um eine ausreichende Diagnostik und frühzeitige Therapie zu erhalten? Ein früher Behandlungsbeginn kann die Krankheit doch ein bis eineinhalb Jahre stabilisieren und den Verlauf positiv beeinflussen. Wichtig ist, dass der Patient nicht nur ein Medikament bekommt, sondern zusätzlich psychosoziale Maßnahmen getroffen werden. Wir nennen das die Drei-Säulen-Therapie oder AMT – Angehörige, Medikamente, Training. Die Angehörigen müssen gleich zu Beginn als Co-Therapeuten gewonnen und dazu motiviert werden, mit den Patienten zu trainieren. Sinnvoll sind auch Trainingskurse gegen die Alzhei­merdemenz wie Orientierungs-, Realitäts- und kognitives Training sowie soziale Interaktionen gegen den Rückzug.

Gibt es Dauerbrenner? Medikamente oder Behandlungsmethoden, die seit 25 Jahren erfolgreich sind?
M. Rainer:
Wir haben 1986, also bereits vor mehr als 30 Jahren, Galanthamin eingesetzt, einen Acetylcholinesterasehemmer, der damals aus Schneeglöckchen gewonnen wurde. 1997 kam dann Donepezil, ein Acetylcholinesterasehemmer von Pfizer, 1998 kam Galanthamin als Reminyl® von der Firma Janssen wieder nach Österreich zurück, zwei Jahre später dann Rivastigmin (Exelon) von der Firma Novartis und 2002 Memantine. Das sind die Dauerbrenner in der Therapie. Um diese Wirkstoffe dreht es sich immer wieder. Mittlerweile gibt es alle auch als Generika. Ergänzt werden diese Antidementiva noch durch das auch in klinischen Studien positiv getestete Ginkgo biloba in einer Dosierung von 240mg täglich.

Welches sind für Sie die größten Errungenschaften der letzten 25 Jahre auf dem Gebiet der Psychiatrie allgemein?
M. Rainer:
Dass man aufgrund der psychosozialen Medizin die Patienten heute früher aus der stationären Betreuung entlassen kann. Die Nachbetreuung ist besser geworden und die stationären Aufenthalte haben sich verkürzt. Dass durch Depotantipsychotika Patienten, die eine geringe Therapieadhärenz zeigen, optimal eingestellt werden können und dass die neuere Generation an Antipsychotika viel weniger Nebenwirkungen hat, was auch wiederum zu einer besseren Therapieadhärenz geführt hat. Und dass das Bewusstsein für psychische Erkrankungen in der Bevölkerung zugenommen hat. Diesbezüglich kann man aber nie genug tun: Es gibt immer noch Tabuisierungen und Randgruppenbildungen, und die Schwellenangst vor der psychiatrischen Behandlung ist leider immer noch recht hoch. Dass wir ein Viertel der Patienten untergebracht haben, d.h. gegen ihren eigenen Willen mit richterlichem Beschluss stationär behandeln müssen, wirkt für viele doch sehr abschreckend. Wir haben sehr viele Patienten, die dann doch nicht bleiben wollen.

Wenn Sie heute als junger Mann vor der Berufswahl stünden, würden Sie wieder Facharzt für Psychiatrie werden wollen?
M. Rainer:
Natürlich ist es faszinierend, weil jede Krankheit und jeder Patient anders ist, weil die Individualität sehr hoch ist. Aber wenn ich bedenke, wie viele Zusatzqualifikationen man jetzt in Richtung Psychotherapie und Geriatrie erlangen muss, wie langwierig der Weg ist und dass man gleichzeitig eine relativ geringe Reputation genießt, wäre es für mich zumindest überdenkenswert, ob ich wieder die Psychiatrie wählen würde.

Was wäre eine Alternative?
M. Rainer:
Ich wollte früher einmal Neurologe oder Augenarzt werden.