Fachthema

Frauenspezifische Prävention der COPD

Jatros, 06.07.2017

Autor:
Dr. Regina Prenzel
Direktorin der Klinik für Innere Medizin, Pneumologie und Gastroenterologie
Pius-Hospital Oldenburg
Medizinischer Campus der Universität Oldenburg
E-Mail: regina.prenzel@pius-hospital.de

Pneumologie

In den letzten Jahren sind die Prävalenz, Inzidenz und Mortalität durch Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) bei Frauen kontinuierlich gestiegen. Im Jahr 2000 überstieg in den USA die absolute Anzahl der an COPD gestorbenen Frauen die der Männer (Abb. 1).1 Rauchen ist der größte Risikofaktor für die Entwicklung einer COPD. Daher könnte die Zunahme der COPD-Prävalenz durch die weltweit veränderten Lifestyle-Gewohnheiten der Frauen bedingt sein, ferner sind sie zunehmend den gleichen Arbeitsplatzrisiken ausgesetzt.

Keypoints

  • Frauen sollten bei COPD-typischen Symptomen (Atemnot, Husten, Auswurf) frühzeitig lungenfunktionell untersucht werden.
  • Frauen profitieren mehr von der Nikotinkarenz, haben aber größere Probleme dabei, das Rauchen aufzugeben.
  • Die Komorbidität Depression/Ängstlichkeit tritt bei Frauen häufiger auf und bedarf einer zielgerichteten Therapie.

Neben der Zunahme des Tabakkonsums ist unklar, inwieweit unterschiedliche biologische Effekte einen Einfluss auf die Zunahme der COPD-Mortalität haben. Die höhere absolute Mortalität durch COPD bei Frauen könnte auch durch den Unterschied der Komorbiditäten wie Depression und Kachexie bedingt sein.

Geschlechterunterschied in der Diagnose

Chapman konnte 2001 zeigen, dass bei Rauchern mit gleicher Präsentation der Symptome Husten und Auswurf die Diagnose COPD bei Männern (65%) häufiger gestellt wurde als bei Frauen (45%), obwohl nach spirometrischen Untersuchungen die COPD-Rate bei Männern und Frauen annähernd gleich war (67% bei Männern vs. 65% bei Frauen).2, 3 Wird die Diagnose COPD durch Anamnese und körperliche Untersuchung alleine gestellt, werden Frauen eindeutig unterdiagnostiziert; erfolgt die Diagnose dagegen bei den gleichen Patienten spirometrisch, bestehen keine signifikanten Unterschiede. Dies unterstreicht die besondere Bedeutung der Spirometrie bei der Diagnosestellung der COPD, insbesondere bei Frauen. Die Spirometrie wird in der Diagnostik insgesamt zu wenig eingesetzt4 und zusätzlich erhalten Frauen weniger spezialisierte Untersuchungen.5 Daher ist davon auszugehen, dass Frauen seltener spirometrisch untersucht werden. Gemäß den Alters-, „Pack-year“- und Dyspnoe-Score-adjustierten Daten erhalten Frauen weniger häufig eine Spirometrie als Männer. Daraus ist abzuleiten, dass die COPD bei Frauen weniger häufig diagnostiziert und somit weniger häufig konsequent behandelt wird.

Tabakempfindlichkeit

Auch wenn die Zunahme der COPD-Prävalenz bei Frauen durch den gesteigerten Tabakkonsum verursacht wird, stellt sich die Frage, ob Frauen ein größeres Risiko für durch Rauchen verursachte Lungenschäden haben. Diskutiert werden eine höhere Empfindlichkeit gegenüber Tabak sowie ein dosisabhängiger Effekt. Die Atemwege von Frauen haben einen kleineren Durchmesser, sodass bei gleicher Menge Zigarettenrauch eine höhere Expositionsrate besteht. Ebenso scheinen das Passivrauchen, die Wahl der Zigarettenmarke sowie eine unterschiedliche Inhalationstechnik eine Rolle zu spielen. Ferner werden hormonelle Effekte in der Lungenentwicklung sowie eine höhere Sensitivität der Beta- und Acetylcholin-Rezeptoren und ein unterschiedlicher Zigarettenrauch-Metabolismus diskutiert.6 Andererseits korrelierte in der British Lung Study das Risiko, eine COPD zu entwickeln, mit der Höhe des Zigarettenkonsums, aber nicht mit dem Geschlecht.7 Wenn Frauen eine höhere Empfindlichkeit für Tabakrauchen haben, stellt sich die Frage nach den Ursachen. In Familien mit früh auftretender COPD zeigte sich in der Silverman-Studie eine deutlich höhere Prävalenz bei Frauen (71%). Bei weiblichen Verwandten ersten Grades fanden sich ferner ein signifikant höheres Risiko einer FEV1-Abnahme und ein signifikant besseres Ansprechen auf Bronchodilatation im Vergleich zu den männlichen Verwandten ersten Grades. Dieser Unterschied wurde nur bei aktiven Rauchern und Exrauchern gesehen und impliziert eine mögliche genetische Disposition für eine Raucher-assoziierte Lungenschädigung, die genderspezifisch ist.8

Symptome und Lebensqualität

Die pathophysiologischen Veränderungen durch die COPD führen bei Männern und Frauen zu unterschiedlichen Symptomausprägungen und Lebensqualitätseinschränkungen. Frauen berichten häufiger von schwerer Luftnot trotz signifikant geringeren Nikotinkonsums. In einer FEV1-gematchten Fallstudie waren die Frauen signifikant jünger und hatten seltender eine Raucheranamnese, trotzdem berichteten sie von größerer Luftnot, gemessen nach der mMRC-Skala.9 Bei gleichem Grad der Lungenfunktionseinschränkung empfinden Frauen mehr Luftnot und eine größere Einschränkung ihres Gesundheitszustandes.10
Die Wahrnehmung von Luftnot hat eine physische, eine affektive und eine kognitive Dimension. Die Wahrnehmung von Luftnot ist nicht nur durch die Lungendysfunktion beeinflusst, sondern ist abhängig von emotionalen Faktoren. MRT-Studien zeigen, dass die Aktivierung im lateralen präfrontalen Kortex durch negative Stimuli bei Männern und Frauen unterschiedlich ist.11, 12 Die unterschiedliche Aktivierung dieser Regionen, die bei der kognitiven Modulation der Emotionen eine große Rolle spielen, könnte Ursache für die andere Wahrnehmung von Luftnot sein. Frauen entwickeln ein stärkeres Bewusstsein für somatische Sensationen, wodurch Luftnotsensationen eher detektiert werden.13 Frauen mit COPD zeigen höhere Level von Ängstlichkeit und Depressionen sowie niedrigere Level symptomorientierter Lebensqualität. Ängstlichkeit und Depressionen wiederum führen häufig zu Hospitalisation.

Unterschiede in der Biologie und Physiologie

Klinische Studien legen den Verdacht nahe, dass Sexualhormone die Atemwegsfunktion beeinflussen. Die Inzidenzrate für Asthma ist bei Mädchen bis zum Alter von 15 Jahren geringer als bei Jungen. Danach steigt die Inzidenzrate bei Frauen bis zur perimenopausalen Phase an. Eine prospektive Kohortenstudie zeigt, dass eine postmenopausale Hormonsubstitution das Risiko eines neu diagnostizierten Asthmas erhöht. Bei neu diagnostizierter COPD besteht kein Unterschied zwischen der Hormonsubstitutionsgruppe und den Hormon-naiven Patientinnen.14 Sexualhormone scheinen einen Einfluss auf die Atemwegsfunktion beim Asthma zu haben. Der Einfluss bei der Pathogenese der COPD ist weiterhin unklar. Zurzeit gibt es keine prospektiven Daten, die einen Einfluss von Östrogensubstitution auf die Lungenfunktion bei COPD nachweisen. Im National Emphysema Treatment Trial (NETT) zeigten Männer häufiger eine Reversibilität der Atemwegsobstruktion als Frauen. Im Gegensatz dazu konnte in der Lung Health Study dieser geschlechtsspezifische Unterschied nicht nachgewiesen werden. Histologische Untersuchungen der Bronchien von Frauen zeigen eine geringere Rate von hochgradigem Emphysem in der Lungenperipherie und signifikant dickere Atemwege sowie kleinere Lumina. Dies legt den Schluss nahe, dass hinsichtlich Reaktionen auf Zigarettenrauch sowohl bei der Art als auch des Orts der Lungenschädigung differieren. Die Prävalenz der chronischen Bronchitis scheint bei Frauen höher zu sein, während die Prävalenz für die Entwicklung eines Emphysems bei Männern erhöht ist. Die COPD ist eine chronisch-inflammatorische Erkrankung mit progressiver Infiltration von Leukozyten in die Lunge auch nach Rauchentwöhnung. Das Ansprechen des Immunsystems könnte ein Faktor für die Prädominanz des Phänotyps der chronischen Bronchitis bei Frauen sein.

Therapeutische Implikationen

Frauen profitieren von der Rauchentwöhnung hinsichtlich der Lungenfunktion deutlich mehr als Männer, aber nicht bezogen auf die Symptome.15 Giemen und Auswurf scheinen bei Männern unter Nikotinkarenz deutlich reduziert. Diese fehlende Symptomverbesserung könnte eine Erklärung dafür sein, dass Frauen größere Schwierigkeiten haben, eine lang anhaltende Abstinenz zu erzielen.16 Im Kurzzeit- wie auch im Langzeit-Follow-up haben Frauen größere Schwierigkeiten, das Rauchen aufzugeben, profitieren allerdings mehr von der Abstinenz.
Bei den pharmakologischen Standardtherapien der COPD sind Genderunterschiede nicht belegt, da die durchgeführten Medikamentenstudien den Geschlechtsunterschied nicht ausreichend berücksichtigten. Da immer mehr Frauen an COPD erkranken, müssen künftige Studien auch im Hinblick auf diese Geschlechtsunterschiede gepowert werden. Die EuroSCOPE-Studie konnte bei der Anwendung inhalativer Steroide eine Reduktion von Sputum bei Männern, jedoch nicht bei Frauen nachweisen. Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit den Untersuchungen bei Asthma bronchiale, bei dem eine lineare Regressionsanalyse einen größeren Steroideffekt bei Männern als bei Frauen aufzeigen konnte. Bei Asthmapatienten war die Plasmaalbuterolkonzentration, bei der eine maximale Bronchodilatation beobachtet wurde, bei Männern zweimal so hoch wie bei Frauen. Dies lässt den Schluss zu, dass Frauen eine höhere Sensitivität für Albuterol haben. Vergleichbare Daten für die COPD existieren zurzeit nicht.
Ängstlichkeit und Depressionen sind bei COPD-Patienten mit einer Prävalenz von 49% dreimal häufiger als in der Normalbevölkerung zu finden.17, 18 Fabiano konnte zeigen, dass die Prävalenz für Ängstlichkeit und Depression bei COPD-Patientinnen signifikant erhöht ist im Vergleich zu einer altersadjustierten gesunden Kontrollgruppe.19 Depressive Symptome bei COPD-Patienten treten signifikant häufiger bei erhöhtem BMI, erhöhtem mMRC-Index und bei Frauen auf.18 Insofern ist weibliches Geschlecht bei COPD-Patienten ein Risikofaktor für Depression.

Zusammenfassung

Die Prävalenz der COPD nimmt weltweit bei Frauen zu. Frauen zeigen häufiger den Phänotyp der chronischen Bronchitis. Im Vergleich zu Männern klagen Frauen über eine schlechtere Lebensqualität und berichten häufiger über Luftnot. Frauen mit Symptomen wie Husten, Auswurf und Luftnot sollten eine spirometrische Untersuchung erhalten, um zur Vermeidung der Progression frühzeitig eine angepasste Therapie einzuleiten. Komorbiditäten wie Ängstlichkeit und Depressionen sind bei Frauen deutlich ausgeprägter als bei Männern. Maßnahmen zur Rauchentwöhnung zeigen bei Frauen zudem weniger oft Erfolg und sind weniger nachhaltig, obwohl sie von der Rauchentwöhnung objektiv gesehen mehr profitieren als Männer. Daher sollten Frauen nachdrücklich zur Rauchentwöhnung angehalten werden.

Literatur: