Fachthema

Update Kolorektalkarzinom

Jatros, 25.05.2017

Autor:
Assoz. Prof. Dr. Armin Gerger, MBA
Klinische Abteilung für Onkologie
Universitätsklinik für Innere Medizin
Comprehensive Cancer Center Graz
Medizinische Universität Graz
Center for Biomarker Research in Medicine (CBmed), Graz
E-Mail: armin.gerger@klinikum-graz.at

Onkologie | Gastroenterologie

Ein zunehmend besseres Verständnis der Tumorbiologie durch methodische Fortschritte ermöglicht uns neue Einblicke in Tumorwachstum, Metastasierung und Wirkung von tumorspezifischen Medikamenten. Durch Implementierung neuer Therapiemodalitäten in die Behandlung von Patienten mit Kolorektalkarzinom wächst auch die Notwendigkeit validierter prädiktiver und prognostischer Marker, um eine individualisierte Therapiestrategie zu ermöglichen.

ESMO Consensus Guidelines

Die ESMO Consensus Guidelines fassen die verfügbaren Evidenzen zusammen und unterstützen bei der Behandlung und dem Management von Patienten mit metastasiertem Kolorektalkarzinom in der täglichen klinischen Routine.1 Die aktuelle Version inkludiert neue Medikamente, sie umfasst unter anderem neue Empfehlungen in den Bereichen Biomarker und Oligometastasierung und bietet eine Toolbox für lokalablative Verfahren sowie einen Behandlungsalgorithmus für die Erstlinientherapie.

Behandlungsstrategie beim Kolorektalkarzinom

Die Definition des Behandlungsziels ist für die Integration eines multimodalen Therapiekonzepts sowie für die Wahl der systemischen Behandlungsstrategie entscheidend. Relevante Faktoren dafür sind tumorbezogene Charakteristika wie die Tumorbiologie und das Metastasierungsmuster, patientenbezogene Charakteristika wie Komorbiditäten und sozioökonomische Faktoren sowie potenzielle Toxizitäten durch die Behandlung. Der Performance-Status eines Patienten ist ein klar prognostischer und prädiktiver Faktor. Die Klassifikation im Behandlungsalgorithmus in „fit“ und „unfit“ wird nun verwendet, um Patienten einer intensiven (Doublet- oder Triplet-Chemotherapie mit Antikörper) oder weniger intensiven Therapie zuzuführen. Unter fitten Patienten, deren Erkrankung bei Erstevaluierung nicht resektabel ist, ergeben sich nun zwei klinisch relevante Kategorien: 1) Patienten mit dem Ziel der Zytoreduktion entweder aufgrund möglicher Konversion zur Resektabilität oder aufgrund der Tumorlast und damit einhergehender Beschwerden und/oder drohender Organdysfunktion; 2) Patienten mit dem Ziel der Krankheitskontrolle. Bei RAS-Wildtyp-Patienten mit dem Ziel der Zytoreduktion werden nun aufgrund der aktuellen Ansprechraten, „deepness of response“ und „early tumor shrinkage“ klar EGFR-Antikörper bevorzugt. Bei Patienten mit dem Ziel der Krankheitskontrolle sind in der aktuellen Version der ESMO Consensus Guidelines in der Erstlinie EGFR-Antikörper und Bevacizumab in Kombination mit einer Doublet-Chemotherapie gleichgestellt.

Tumorlokalisation als prädiktiver Faktor

Die derzeitige Diskussion zum Thema des prädiktiven Wert des Primärtumors im rechts- oder im linksseitigen Kolon spiegelt sich in den aktuellen ESMO Consensus Guidelines noch nicht wider, stellte jedoch ein dominantes Thema beim ESMO-Kongress in Kopenhagen dar. Es wurden die Daten der Tumorlokalisation aus sechs randomisierten Studien bei RAS-Wildtyp-Patienten (FIRE-3, PEAK, CALGB80405, CYRYSTAL, PRIME und 2050181) präsentiert und ausführlich diskutiert. In drei dieser Studien (FIRE-3, PEAK, CALGB80405) wurde die Effektivität von EGFR-Antikörpern mit Bevacizumab head-to-head in der Erstlinie verglichen. In allen Studien zeigte sich ein Überlebensvorteil für eine EGFR-Antikörper-basierte Therapie im Vergleich zu Chemotherapie plus Bevacizumab oder Chemotherapie alleine für linksseitige Kolonkarzinome, jedoch kein Vorteil durch eine EGFR-Antikörper-basierte Therapie im Vergleich zu Chemotherapie alleine bei rechtsseitigem Kolonkarzinom. Die Ansprechrate auf EGFR-Antikörper-basierte Therapie war jedoch durchwegs bei linksseitiger und rechtsseitiger Lokalisation von Kolonkarzinomen höher als durch Chemotherapie plus Bevacizumab und Chemotherapie alleine. Bei Tumoren im rechtsseitigen Kolon zeigte sich in den Head-to-Head-Studien ein längeres medianes Gesamtüberleben bei Gabe einer Bevacizumab-basierten Therapie. Dieser Unterschied war jedoch nicht so ausgeprägt wie für EGFR-Antikörper bei linksseitigem betroffenem Kolon. Insgesamt konnte aufgrund der retrospektiven Auswertung der 5741 Patienten aus den 6 randomisierten Studien nur für 2195 (38%) Patienten die Tumorlokalisation bestimmt werden. Dieses Selektionsbias führte zu signifikanten Unterschieden in den klinisch-pathologischen Daten der Gruppen. Darüber hinaus war die Anzahl der Patienten mit rechtsseitigen Primärtumoren in allen Studien deutlich kleiner als die mit linksseitigen Primärtumoren. In einem aktuellen Statement der Arbeitsgruppe Kolon-/Rektum-/Dünndarmtumoren der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) wird daraus resultierend für die Erstlinientherapie von Patienten mit einem RAS-Wildtyp-Tumor und einem Primärtumor im linksseitigen Kolon (linke Flexur bis Rektum) die Kombination aus einem EGFR-Antikörper und Kombinationschemotherapie empfohlen. Bei RAS-Wildtyp-Patienten mit einem rechtsseitigen Primärtumor besteht nach dem derzeitigen Kenntnisstand kein Nutzen eines EGFR-Antikörpers gegenüber einer Chemotherapie oder einer Bevacizumab-Kombination in der Erstlinientherapie. Daher wird eine Bevacizumab-haltige Therapie empfohlen.2

Neue Therapien beim Kolorektalkarzinom

Mit TAS-102 und Ramucirumab wurden zwei neue systemische Therapien in die ESMO Consensus Guidelines aufgenommen. TAS-102, eine peroral verfügbare Kombination aus Trifluridin und Tipiracil, kann der Indikation entsprechend ab der Drittlinie angewendet werden und zeigt einen ähnlichen Überlebensvorteil wie Regorafenib bei weniger Toxizität. Ramucirumab, ein monoklonaler Antikörper, stellt eine weitere Angiogenese-inhibierende Option in der Zweitlinie nach Oxaliplatin/FU und Bevacizumab dar.

Biomarkertestung

Die Testung des BRAF-Mutationsstatus wird nun zusätzlich zu RAS-Testung empfohlen und fließt in den Entscheidungsalgorithmus zur Wahl der Erstlinientherapie ein. Patienten mit einer BRAF-V600E-Mutation (Häufigkeit ca. 8–12%) haben eine insgesamt schlechte Prognose und sollen basierend auf einer Subanalyse der TRIBE-Studie bevorzugt mit einem Chemotherapie-Triplet ± Bevacizumab behandelt werden.

Oligometastasierung

Oligometastasierung bei Kolorektalkarzinomen ist durch die Beteiligung weniger Organe und Läsionen charakterisiert, hierbei bieten sich lokalablative Verfahren als Behandlungsstrategie an, um die Krankheitskontrolle und damit das klinische Outcome der Patienten zu verbessern. Die Behandlungsstrategie für Patienten mit Oligometastasierung sollte auf einer kompletten Ablation aller Tumormassen durch chirurgische R0-Resektion und/oder lokal­ablativen Verfahren, entweder als initiale Therapie oder nach systemischer Induktionstherapie, basieren.

Literatur: