WCO-IOF-ESCEO 2017

Osteoporose und Folgekrankheiten vermeiden

<p class="article-intro">Immer wieder wird diskutiert, welche Rolle Ernährung und Supplemente für die Knochengesundheit spielen. Manche raten jedem Menschen zu Kalzium- und Vitamin-D-Supplementation, andere sind skeptisch. Den Organisatoren des WCO-IOF-ESCEO-Kongresses in Florenz war dieses Thema so wichtig, dass ihm ein ganzer Tag gewidmet wurde. Prof. Dr. med. Dr. PH Heike Bischoff-Ferrari gab in mehreren Vorträgen einen prägnanten Überblick über die Studienlage. Wir haben sie gefragt, wie man in der Praxis vorgehen soll.</p> <hr /> <p class="article-content"><p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1702_Weblinks_s34_2.jpg" alt="" width="1481" height="1309" />Warum wurde diesem Thema ein ganzer Kongresstag gewidmet?<br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> Weil wir heute einen Schritt weiter sind als noch vor einigen Jahren. Ich kann mich noch gut an den WCO-Kongress 1994 erinnern. Mit meinem Poster zu Risikofaktoren von St&uuml;rzen war ich ein absoluter Aussenseiter, da sich sonst am Kongress alles um den Knochen und um pharmakologische Massnahmen zur Verbesserung der Knochendichte drehte. Heute wissen wir, dass es in der Frakturpr&auml;vention bei &auml;lteren Menschen vor allem darum geht, St&uuml;rze zu verhindern und die Muskelgesundheit zu f&ouml;rdern. Und hierbei sind Ern&auml;hrung und Supplemente, zusammen mit der F&ouml;rderung der physischen Aktivit&auml;t, zentrale Massnahmen.<br />Warum ist Sturzpr&auml;vention so wichtig?<br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> Ohne Sturz bricht man sich in der Regel keinen Knochen. Dazu kommt, dass &auml;ltere Menschen sehr h&auml;ufig st&uuml;rzen, und es geht auch darum, einen zweiten Sturz zu verhindern. Wir haben deshalb vor Kurzem eine Notfall-Sturz-Sprechstunde am Universit&auml;tsSpital Z&uuml;rich etabliert. Noch besser w&auml;re es nat&uuml;rlich, fr&uuml;her anzusetzen. Auch dar&uuml;ber haben wir am WCO gesprochen: &uuml;ber die Pr&auml;vention der Sarkopenie, also der Abnahme von Muskelmasse und -funktion. Wir verlieren im Alter von 20 bis 80 Jahren etwa 40 % unserer Muskelmasse &ndash; nach dem 50. Lebensjahr 1&ndash;2 % pro Jahr. Dem wollen wir schon fr&uuml;her entgegenwirken und kl&auml;ren deshalb in der Klinik immer Muskelmasse und -funktion ab, um rechtzeitig Massnahmen einzuleiten, die evidenzbasiert wirken: physische Aktivit&auml;t, Ern&auml;hrung und Supplemente. <br />Was zeigen die Studien?<br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> Wir haben heute gute Belege, dass Training &ndash; insbesondere f&uuml;r Kraft und Balance &ndash; das Sturzrisiko um 25 bis 50 % senken kann.<sup>1</sup> In der Z&uuml;richer H&uuml;ftbruchstudie konnten mit einem einfachen Trainingsprogramm f&uuml;r zu Hause St&uuml;rze im ersten Jahr nach H&uuml;ftbruch auch bei Patienten im mittleren Alter von 84 Jahren um ein Viertel vermindert werden.<sup>2</sup> Mit Training st&uuml;rzten die Betroffenen im Mittel 1,2-mal pro Jahr und ohne das Training 1,7-mal. Mit den heute empfohlenen 800 IU Vitamin D k&ouml;nnten jeder dritte Sturz und jeder dritte H&uuml;ftbruch vermieden werden.<sup>3&ndash;5</sup> Vitamin-D-Supplementation ist insbesondere bei &auml;lteren Menschen mit Vitamin-D-Mangel wichtig &ndash; das betrifft 50 bis 80 % der &auml;lteren Menschen. Eiweiss ist ein wichtiger Baustein f&uuml;r die Knochenmatrix und den Muskel. Mit zunehmendem Alter brauchen wir mehr Eiweiss, nehmen aber weniger zu uns. Besonders vertr&auml;glich und wertvoll scheint Molkeprotein zu sein. Hier gibt es erste Hinweise, dass es die Muskelmasse &auml;lterer Menschen erh&ouml;hen kann.<sup>6</sup> In einem neuen Forschungsschwerpunkt Sarkopenie m&ouml;chten wir pr&uuml;fen, ob Molkeproteine nicht nur die Muskelmasse erh&ouml;hen, sondern auch das Sturzrisiko vermindern. <br />Spielt nicht der sonstige Lebensstil eine viel gr&ouml;ssere Rolle f&uuml;r das Sturzrisiko als die Ern&auml;hrung? <br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> Ja, das ist richtig. Es gibt einen nachhaltigen Benefit, wenn man im Leben immer aktiv war. Wir konnten das 2001 bei 134 &auml;lteren Patienten in der geriatrischen Langzeitabteilung in Basel zeigen.<sup>7</sup> Diejenigen, die angaben, vor dem 40. Lebensjahr regelm&auml;ssig Sport gemacht zu haben, hatten auch im hohen Alter eine bessere Knochengesundheit und st&uuml;rzten weniger oft. <br />Birgt das Studiendesign nicht das Risiko eines hohen Bias, weil die Teilnehmer sich im R&uuml;ckblick daran erinnern mussten, wie viel Sport sie gemacht haben?<br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> Das ist grunds&auml;tzlich korrekt. Wir haben deshalb sehr pauschal gefragt, ob die Betroffenen regelm&auml;ssig physisch aktiv waren oder nicht. Das weiss man in der Regel. Wir haben den Teilnehmern diese Frage beim Studienstart gestellt und haben dann prospektiv &uuml;ber 4 bis 14 Monate jeden Sturz erfasst. <br />Und wenn man in der Jugend nicht aktiv war?<br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> Es ist nie zu sp&auml;t. Tats&auml;chlich sehen wir gerade mit Supplementen und Training den gr&ouml;ssten Effekt bei Menschen mit hohem Sturzrisiko und bereits fortgeschrittener Gebrechlichkeit.<br />Was ist mit Rauchen und &Uuml;bergewicht?<br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> Rauchen sollten wir immer vermeiden, weil es Knochen- und Muskelgesundheit negativ beeinflusst. Raucher haben eine geringere Knochendichte und ein erh&ouml;htes Knochenbruchrisiko.<sup>8</sup> Menschen mit &Uuml;bergewicht haben tendenziell eine bessere Knochendichte, aber trotzdem ein erh&ouml;htes Sturzrisiko.<sup>9</sup> Das liegt zum einen an einer geringeren Muskelkraft, weil sie sich nicht so viel bewegen, zum anderen an der bei &Uuml;bergewicht h&auml;ufiger auftretenden Arthrose in Knie und H&uuml;fte. Arthrose f&uuml;hrt zu einer verminderten Gelenkbeweglichkeit und Schmerzen, was das Sturzrisiko erh&ouml;ht und Muskelschw&auml;che durch Immobilit&auml;t beg&uuml;nstigt. Auch tr&auml;gt die im Fettgewebe ausgel&ouml;ste chronische niedrigschwellige Entz&uuml;ndungsreaktion zum Abbau von Muskeln und Knochen bei. <br />Dann m&uuml;sste man eigentlich jedem Patienten zum Abnehmen raten?<br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> J&uuml;ngeren schon, &auml;lteren Menschen &uuml;ber 70 aber nicht, weil die Gewichtsabnahme oft mit einem dauerhaften Verlust an Muskelmasse verbunden ist. Besser ist es, eine gesunde Ern&auml;hrung mit physischer Aktivit&auml;t zu kombinieren. <br />Was heisst &laquo;gesunde Ern&auml;hrung&raquo;?<br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> Generell hat die mediterrane Di&auml;t &ndash; also viel Fisch und wenig rotes Fleisch, viel Gem&uuml;se und Obst, viel unges&auml;ttigte Fette &ndash; den am besten belegten Effekt auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Mortalit&auml;t.<sup>10</sup> Bezogen auf Knochen- und Muskelgesundheit bedeutet eine gesunde Ern&auml;hrung ebenfalls viel Gem&uuml;se und Fr&uuml;chte wie bei der mediterranen Di&auml;t, aber auch eine ausreichende Eiweisszufuhr. Ideal w&auml;re eine Eiweissquelle zu jedem Essen. Die Zielzufuhr ist 0,8g Protein pro Kilogramm K&ouml;rpergewicht pro Tag. Bei &auml;lteren Menschen, die ein h&ouml;heres Risiko f&uuml;r Muskelabbau und Sarkopenie haben, empfehlen wir heute h&ouml;here Eiweissmengen, n&auml;mlich 1,2 bis 1,5g/kg K&ouml;rpergewicht pro Tag. Um das zu erreichen, brauchen manche Supplemente, zum Beispiel Molkeproteinpulver. <br />Warum sind die Studien zum Effekt von Kalzium und Vitamin D widerspr&uuml;chlich?<br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> Die hochqualitativen Studien zeigen f&uuml;r Menschen ab einem Alter von 65 und mit einem h&ouml;heren Risiko f&uuml;r einen Vitamin-D-Mangel einen Benefit mit t&auml;glich 800 IU Vitamin D mit oder ohne Kalziumsupplemente. Die Supplemente reduzieren das Risiko f&uuml;r Knochenbr&uuml;che an der H&uuml;fte und f&uuml;r St&uuml;rze um etwa 30 % .<sup>3&ndash;5</sup> &Auml;ltere Menschen haben h&auml;ufig einen Mangel an Vita&shy;min D, da die hauteigene Vitamin-D-Produktion mit dem Alter abnimmt und die direkte Sonnenexposition oft weniger wird. Unabh&auml;ngig vom Alter gilt f&uuml;r ganz Europa, dass wir zwischen November und Mai wegen einer zu geringen Sonnenintensit&auml;t nicht ausreichend Vitamin D in der Haut produzieren k&ouml;nnen. Widerspr&uuml;che entstanden durch Studien, die Vitamin D in hohen Jahres- oder Monatsdosierungen untersucht haben. Damit nahm das Sturz- und Knochenbruchrisiko zu.<sup>11, 12</sup> Eine Hypothese ist, dass eine grosse Bolusmenge an Vitamin D m&ouml;glicherweise die Muskulatur zu sehr stimuliert und gerade &auml;ltere Menschen &uuml;ber einen zu schnellen Mobilit&auml;tsgewinn dann auch wieder mehr M&ouml;glichkeiten haben, zu st&uuml;rzen und einen Knochenbruch zu erleiden. Eine hohe Menge an Vitamin D k&ouml;nnte aber auch dazu f&uuml;hren, dass aktives Vitamin D vermehrt abgebaut wird, sozusagen als Schutzmechanismus. Das Bundesamt f&uuml;r Gesundheit empfiehlt daher t&auml;glich 800 IU oder monatlich 24 000 IU.<sup>13</sup> <br />Ein anderer Widerspruch entstand auch durch Studien, in denen 800 IU Vitamin D nicht wirksam waren bei Menschen mit niedrigem Risiko f&uuml;r Vitamin-D-Mangel, also zum Beispiel Menschen, die bereits ein Standard-Vitamin-D-Supplement einnahmen.<sup>14</sup> <br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> Ja, das stimmt. Unsere DO-HEALTH-Studie (Anm.: siehe Kasten) pr&uuml;ft daher, ob h&ouml;here t&auml;gliche Dosierungen von Vitamin D eine Verbesserung der Muskelkraft bewirken. <br />Ab wann spricht man von einem Mangel an Kalzium und Vitamin D? <br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> Ein Mangel ist definiert als ein 25(OH)D-Blutwert unter 20ng/ml (&lt;50nmol/l). Mit der heutigen Empfehlung von 800 IU Vitamin D am Tag k&ouml;nnen &uuml;ber 97 % aller Menschen einen Blutspiegel &gt;20ng/ml sicherstellen. Bez&uuml;glich Kalzium messen wir die Zufuhr &uuml;ber die Ern&auml;hrung mit einem Fragebogen. Mit der Ern&auml;hrung sollte man 1000mg am Tag aufnehmen. In der Schweiz, mit dem reichen Angebot an Milchprodukten, ist das nicht schwer. <br />Wie verl&auml;sslich sind die Serum-Grenzwerte? Wer sagt, dass es bei diesen Werten auch wirklich zu Problemen kommt?<br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> Es ist in vielen Studien sehr gut belegt, dass ein 25(OH)D-Wert unter 20ng/ml den Knochenabbau beg&uuml;nstigt.<sup>13</sup> Bei diesem Grenzwert kommt es zu einem Anstieg des Parat&shy;hormons, welches Kalzium aus dem Knochen freisetzt. <br />Wer in der Schweiz braucht Kalzium- und Vitamin-D-Supplemente? <br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> Menschen, die keine Milchprodukte essen m&ouml;chten oder sie wegen einer Allergie nicht vertragen, m&uuml;ssen gut &uuml;ber alternative Kalziumquellen informiert werden, also zum Beispiel Gem&uuml;se wie Brokkoli, Gr&uuml;nkohl oder Spinat, Mineralwasser, Baumn&uuml;sse oder H&uuml;lsenfr&uuml;chte wie Linsen. Alternativ k&ouml;nnen die Betroffenen 500mg Kalzium t&auml;glich supplementieren, zum Beispiel in Form von Brausetabletten oder Tabletten. Vitamin-D-Supplemente empfehle ich jedem Menschen im Alter von 60 und &auml;lter &ndash; unabh&auml;ngig von der Jahreszeit. Bei Kindern und j&uuml;ngeren Erwachsenen rate ich zur Supplementation im Winter, weil in dieser Zeit die Sonne als Quelle wegf&auml;llt.<br />Es gibt doch aber Menschen, die auch im Winter in die Sonne gehen?<br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> Im Winter m&uuml;ssten wir 5 bis 10 Stunden oder mehr pro Tag, je nach Hauttyp und Monat, in der Sonne bleiben, um ausreichend Vitamin D zu tanken.<sup>13</sup> Im Gebirge w&uuml;rden weniger Stunden gen&uuml;gen; dort verbrennen wir aber unsere Haut ohne ausreichenden Sonnenschutz. Die mitunter empfohlenen 15 bis 20 Minuten Sonneneinstrahlung auf Arme und Gesicht beziehen sich auf den Sommer. <br />Bei wem sollte man Kalzium und Vitamin D bestimmen lassen?<br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> Bei Menschen mit Osteoporose, Sturzereignis, &Uuml;bergewicht, chronisch-entz&uuml;ndlichen Darmerkrankungen und bei Menschen mit einer dunkleren Hautfarbe, weil diese zu einem schweren Vitamin-D-Mangel neigen und h&ouml;here Dosierungen brauchen, um den Mangel zu korrigieren. Schwere Vitamin-D-Mangelzust&auml;nde sehen wir auch zunehmend bei jungen Menschen, die sich aus kulturellen oder religi&ouml;sen Gr&uuml;nden verschleiern.<sup>15</sup> <br />Wie teuer ist es, Vitamin D zu bestimmen und wie teuer sind Supplemente dagegen? W&auml;re es nicht besser, auch bei J&uuml;ngeren zun&auml;chst den Spiegel zu bestimmen und nur bei einem Mangel zu substituieren?<br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> Die nationalen und internationalen Richtlinien empfehlen einheitlich, den 25(OH)D-Wert nur bei erh&ouml;htem Risiko f&uuml;r einen schweren Vitamin-D-Mangel zu messen, also zum Beispiel bei Menschen mit Osteoporose oder &Uuml;bergewicht.<sup>13, 16</sup> Das liegt unter anderem daran, dass eine Jahresversorgung mit Vitamin-D-Supplementen in vielen L&auml;ndern weniger kostet als eine Messung des Blutspiegels. Gleichzeitig weiss man, dass etwa 50 % der Bev&ouml;lkerung einen Mangel haben und die empfohlene Zufuhr sicher ist. Die heutigen Empfehlungen haben zum Ziel, den Vitamin-D-Mangel in der Bev&ouml;lkerung zu korrigieren &ndash; als pr&auml;ventive Massnahme f&uuml;r eine optimale Knochengesundheit in allen Altersstufen. <br />Es gibt &Auml;rzte, die jedem Menschen zu Vitamin-D-Supplementen raten. Was sagen Sie dazu?<br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> Ab dem 60. Lebensjahr: einverstanden &ndash; weil 50 % einen Mangel haben, 800 IU Vitamin D am Tag sicher sind und erwiesenermassen das Risiko f&uuml;r Frakturen und St&uuml;rze senken. Der Nutzen h&ouml;herer Dosierungen ist aktuell nicht belegt. J&uuml;ngeren Menschen w&uuml;rde ich nur im Winter dazu raten.<br />Mit welchem Lebensstil h&auml;tte man keinen Mangel?<br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> Sich bewegen in der Natur im Fr&uuml;hjahr, Sommer und Herbst. Und wer sich das leisten kann, im Winter Sonne tanken im S&uuml;den, unterhalb vom 33. Breitengrad, also Marokko oder s&uuml;dlicher. Man m&uuml;sste jedoch einmal im Monat in den S&uuml;den, weil die Halbwertszeit von Vitamin D nur 3 bis 6 Wochen betr&auml;gt. Skitouren in der Schweiz sind auch m&ouml;glich. Hier ist die H&ouml;hensonne jedoch sehr intensiv und es besteht die Gefahr, sich ohne hohen Sonnenschutz zu verbrennen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1702_Weblinks_s34_1.jpg" alt="" width="1481" height="1309" /></p> <p><br />Machen wir nicht alle Menschen &laquo;krank&raquo;, wenn wir sagen, die allermeisten br&auml;uchten Vitamin D?<br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> Nein. Es ist einfach so, dass wir in der Regel nicht sehr sonnenfreundlich leben. Wir vermeiden die Sonne und sch&uuml;tzen uns vor ihr, um Hautalterung und Hautkrebs vorzubeugen. Das sind wichtige pr&auml;ventive Massnahmen, die aber einen Vitamin-D-Mangel beg&uuml;nstigen.<br />Was gibt es Neues zu Vitamin D?<br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> 2016 ver&ouml;ffentlichten wir die Ergebnisse unserer Z&uuml;rcher Sturz-Studie im JAMA Internal Medicine.<sup>12</sup> Dort zeigte sich entgegen unseren Erwartungen, dass hoch dosierte monatliche Gaben von Vitamin D das Sturzrisiko erh&ouml;hen, ebenso war das Sturzrisiko im niedrigen und hohen Vitamin-D-Blutspiegelbereich erh&ouml;ht. Das bringt die Frage auf, ob es f&uuml;r Vitamin D einen therapeutischen Bereich gibt, der weder zu hoch noch zu niedrig sein darf, also eine U-Kurve. Wir sind nun sehr gespannt auf die Ergebnisse unserer DO-HEALTH-Studie, in der wir eine m&auml;ssig h&ouml;here t&auml;gliche Dosis von Vitamin D untersucht haben (2000 IU/Tag). <br />Was haben Sie vom Kongress in Florenz mitgenommen?<br /><em>H. Bischoff-Ferrari:</em> Sehr gut gefallen hat mir die Sitzung der Weltgesundheitsorganisation, WHO, die das Konzept der &laquo;intrinsic capacity&raquo;, also auf Deutsch so viel wie &laquo;Funktionalit&auml;t&raquo;, als wichtiges Konzept in der Forschung propagiert hat. Die WHO m&ouml;chte ein neues Forschungsmodell einf&uuml;hren, um die Gesundheit und Autonomie mittelalter und &auml;lterer Menschen nachhaltiger und umfassender zu f&ouml;rdern. Dieses Forschungsmodell entfernt sich von der Behandlung einer Erkrankung und zielt auf die Funktionalit&auml;t des ganzen Menschen ab. Das ist absolut wertvoll und passt sehr gut zu DO-HEALTH, weil wir damit den ganzen Menschen bez&uuml;glich seiner multiplen Organfunktion, aber auch bezogen auf Ern&auml;hrung, physische Aktivit&auml;t und Lebensqualit&auml;t erfassen.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Bischoff-Ferrari HA: Prevention of falls. In: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. Section VI: Treatment of Osteoporosis. Wiley-Blackwell 2013; 8<sup>th</sup> edition <strong>2</strong> Bischoff-Ferrari HA et al: Arch Intern Med 2010; 170(9): 813-20 <strong>3</strong> Bischoff-Ferrari HA et al: N Engl J Med 2012; 367(1): 40-9 <strong>4</strong> Bischoff-Ferrari HA et al: BMJ 2009; 339: b3692 <strong>5</strong> Bischoff-Ferrari HA et al: Re:Re:Re: Fall prevention with Vitamin D. Clarifications needed. <a href="http://www.bmj.com/content/339/bmj.b3692/rapid-responses">www.bmj.com/content/339/bmj.b3692/rapid-responses</a> <strong>6</strong> Komar B et al: J Nutr Health Aging 2015; 19(4): 437-46 <strong>7</strong> Bischoff HA et al: Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(6): 801-6 <strong>8</strong> Kanis JA et al: Osteoporos Int 2005; 16(2): 155-62 <strong>9</strong> Ylitalo KR, Karvonen-Gutierrez CA: Preventive Medicine 2016; 91: 217-23 <strong>10</strong> Willett WC: Public Health Nutrition 2006; 9(1A): 105-10 <strong>11</strong> Sanders KM et al: JAMA 2010; 303(18): 1815-22 <strong>12</strong> Bischoff-Ferrari HA et al: JAMA Intern Med 2016; 176(2): 175-83 <strong>13</strong> www.eek.admin.ch/eek/de/home/pub/vitamin-d-mangel.html <strong>14</strong> Uusi-Rasi K et al: JAMA Intern Med 2015; 175(5): 703-11 <strong>15</strong> Hintzpeter B et al: J Nutr 2008; 138(8): 1482-90 <strong>16</strong> IOM: Dietary Reference Ranges for Calcium and Vitamin D. <a href="http://www.nationalacademies.org/hmd/~/media/Files/Report%20Files/2010/Dietary-Reference-Intakes-for-Calcium-and-Vitamin-D/Vitamin%20D%20and%20Calcium%202010%20Report%20Brief.pdf">www.nationalacademies.org/hmd/~/media/Files/Report%20Files/2010/Dietary-Reference-Intakes-for-Calcium-and-Vitamin-D/Vitamin%20D%20and%20Calcium%202010%20Report % 20Brief.pdf</a></p> </div> </p>
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