Fachthema

WCO-IOF-ESCEO 2017

Osteoporose und Folgekrankheiten vermeiden

Leading Opinions, 18.05.2017

Autor:
Dr. med. Felicitas Witte
Orthopädie & Traumatologie | Allgemeinmedizin

Immer wieder wird diskutiert, welche Rolle Ernährung und Supplemente für die Knochengesundheit spielen. Manche raten jedem Menschen zu Kalzium- und Vitamin-D-Supplementation, andere sind skeptisch. Den Organisatoren des WCO-IOF-ESCEO-Kongresses in Florenz war dieses Thema so wichtig, dass ihm ein ganzer Tag gewidmet wurde. Prof. Dr. med. Dr. PH Heike Bischoff-Ferrari gab in mehreren Vorträgen einen prägnanten Überblick über die Studienlage. Wir haben sie gefragt, wie man in der Praxis vorgehen soll.

Warum wurde diesem Thema ein ganzer Kongresstag gewidmet?
H. Bischoff-Ferrari: Weil wir heute einen Schritt weiter sind als noch vor einigen Jahren. Ich kann mich noch gut an den WCO-Kongress 1994 erinnern. Mit meinem Poster zu Risikofaktoren von Stürzen war ich ein absoluter Aussenseiter, da sich sonst am Kongress alles um den Knochen und um pharmakologische Massnahmen zur Verbesserung der Knochendichte drehte. Heute wissen wir, dass es in der Frakturprävention bei älteren Menschen vor allem darum geht, Stürze zu verhindern und die Muskelgesundheit zu fördern. Und hierbei sind Ernährung und Supplemente, zusammen mit der Förderung der physischen Aktivität, zentrale Massnahmen.
Warum ist Sturzprävention so wichtig?
H. Bischoff-Ferrari: Ohne Sturz bricht man sich in der Regel keinen Knochen. Dazu kommt, dass ältere Menschen sehr häufig stürzen, und es geht auch darum, einen zweiten Sturz zu verhindern. Wir haben deshalb vor Kurzem eine Notfall-Sturz-Sprechstunde am UniversitätsSpital Zürich etabliert. Noch besser wäre es natürlich, früher anzusetzen. Auch darüber haben wir am WCO gesprochen: über die Prävention der Sarkopenie, also der Abnahme von Muskelmasse und -funktion. Wir verlieren im Alter von 20 bis 80 Jahren etwa 40% unserer Muskelmasse – nach dem 50. Lebensjahr 1–2% pro Jahr. Dem wollen wir schon früher entgegenwirken und klären deshalb in der Klinik immer Muskelmasse und -funktion ab, um rechtzeitig Massnahmen einzuleiten, die evidenzbasiert wirken: physische Aktivität, Ernährung und Supplemente.
Was zeigen die Studien?
H. Bischoff-Ferrari: Wir haben heute gute Belege, dass Training – insbesondere für Kraft und Balance – das Sturzrisiko um 25 bis 50% senken kann.1 In der Züricher Hüftbruchstudie konnten mit einem einfachen Trainingsprogramm für zu Hause Stürze im ersten Jahr nach Hüftbruch auch bei Patienten im mittleren Alter von 84 Jahren um ein Viertel vermindert werden.2 Mit Training stürzten die Betroffenen im Mittel 1,2-mal pro Jahr und ohne das Training 1,7-mal. Mit den heute empfohlenen 800 IU Vitamin D könnten jeder dritte Sturz und jeder dritte Hüftbruch vermieden werden.3–5 Vitamin-D-Supplementation ist insbesondere bei älteren Menschen mit Vitamin-D-Mangel wichtig – das betrifft 50 bis 80% der älteren Menschen. Eiweiss ist ein wichtiger Baustein für die Knochenmatrix und den Muskel. Mit zunehmendem Alter brauchen wir mehr Eiweiss, nehmen aber weniger zu uns. Besonders verträglich und wertvoll scheint Molkeprotein zu sein. Hier gibt es erste Hinweise, dass es die Muskelmasse älterer Menschen erhöhen kann.6 In einem neuen Forschungsschwerpunkt Sarkopenie möchten wir prüfen, ob Molkeproteine nicht nur die Muskelmasse erhöhen, sondern auch das Sturzrisiko vermindern.
Spielt nicht der sonstige Lebensstil eine viel grössere Rolle für das Sturzrisiko als die Ernährung?
H. Bischoff-Ferrari: Ja, das ist richtig. Es gibt einen nachhaltigen Benefit, wenn man im Leben immer aktiv war. Wir konnten das 2001 bei 134 älteren Patienten in der geriatrischen Langzeitabteilung in Basel zeigen.7 Diejenigen, die angaben, vor dem 40. Lebensjahr regelmässig Sport gemacht zu haben, hatten auch im hohen Alter eine bessere Knochengesundheit und stürzten weniger oft.
Birgt das Studiendesign nicht das Risiko eines hohen Bias, weil die Teilnehmer sich im Rückblick daran erinnern mussten, wie viel Sport sie gemacht haben?
H. Bischoff-Ferrari: Das ist grundsätzlich korrekt. Wir haben deshalb sehr pauschal gefragt, ob die Betroffenen regelmässig physisch aktiv waren oder nicht. Das weiss man in der Regel. Wir haben den Teilnehmern diese Frage beim Studienstart gestellt und haben dann prospektiv über 4 bis 14 Monate jeden Sturz erfasst.
Und wenn man in der Jugend nicht aktiv war?
H. Bischoff-Ferrari: Es ist nie zu spät. Tatsächlich sehen wir gerade mit Supplementen und Training den grössten Effekt bei Menschen mit hohem Sturzrisiko und bereits fortgeschrittener Gebrechlichkeit.
Was ist mit Rauchen und Übergewicht?
H. Bischoff-Ferrari: Rauchen sollten wir immer vermeiden, weil es Knochen- und Muskelgesundheit negativ beeinflusst. Raucher haben eine geringere Knochendichte und ein erhöhtes Knochenbruchrisiko.8 Menschen mit Übergewicht haben tendenziell eine bessere Knochendichte, aber trotzdem ein erhöhtes Sturzrisiko.9 Das liegt zum einen an einer geringeren Muskelkraft, weil sie sich nicht so viel bewegen, zum anderen an der bei Übergewicht häufiger auftretenden Arthrose in Knie und Hüfte. Arthrose führt zu einer verminderten Gelenkbeweglichkeit und Schmerzen, was das Sturzrisiko erhöht und Muskelschwäche durch Immobilität begünstigt. Auch trägt die im Fettgewebe ausgelöste chronische niedrigschwellige Entzündungsreaktion zum Abbau von Muskeln und Knochen bei.
Dann müsste man eigentlich jedem Patienten zum Abnehmen raten?
H. Bischoff-Ferrari: Jüngeren schon, älteren Menschen über 70 aber nicht, weil die Gewichtsabnahme oft mit einem dauerhaften Verlust an Muskelmasse verbunden ist. Besser ist es, eine gesunde Ernährung mit physischer Aktivität zu kombinieren.
Was heisst «gesunde Ernährung»?
H. Bischoff-Ferrari: Generell hat die mediterrane Diät – also viel Fisch und wenig rotes Fleisch, viel Gemüse und Obst, viel ungesättigte Fette – den am besten belegten Effekt auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Mortalität.10 Bezogen auf Knochen- und Muskelgesundheit bedeutet eine gesunde Ernährung ebenfalls viel Gemüse und Früchte wie bei der mediterranen Diät, aber auch eine ausreichende Eiweisszufuhr. Ideal wäre eine Eiweissquelle zu jedem Essen. Die Zielzufuhr ist 0,8g Protein pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag. Bei älteren Menschen, die ein höheres Risiko für Muskelabbau und Sarkopenie haben, empfehlen wir heute höhere Eiweissmengen, nämlich 1,2 bis 1,5g/kg Körpergewicht pro Tag. Um das zu erreichen, brauchen manche Supplemente, zum Beispiel Molkeproteinpulver.
Warum sind die Studien zum Effekt von Kalzium und Vitamin D widersprüchlich?
H. Bischoff-Ferrari: Die hochqualitativen Studien zeigen für Menschen ab einem Alter von 65 und mit einem höheren Risiko für einen Vitamin-D-Mangel einen Benefit mit täglich 800 IU Vitamin D mit oder ohne Kalziumsupplemente. Die Supplemente reduzieren das Risiko für Knochenbrüche an der Hüfte und für Stürze um etwa 30%.3–5 Ältere Menschen haben häufig einen Mangel an Vita­min D, da die hauteigene Vitamin-D-Produktion mit dem Alter abnimmt und die direkte Sonnenexposition oft weniger wird. Unabhängig vom Alter gilt für ganz Europa, dass wir zwischen November und Mai wegen einer zu geringen Sonnenintensität nicht ausreichend Vitamin D in der Haut produzieren können. Widersprüche entstanden durch Studien, die Vitamin D in hohen Jahres- oder Monatsdosierungen untersucht haben. Damit nahm das Sturz- und Knochenbruchrisiko zu.11, 12 Eine Hypothese ist, dass eine grosse Bolusmenge an Vitamin D möglicherweise die Muskulatur zu sehr stimuliert und gerade ältere Menschen über einen zu schnellen Mobilitätsgewinn dann auch wieder mehr Möglichkeiten haben, zu stürzen und einen Knochenbruch zu erleiden. Eine hohe Menge an Vitamin D könnte aber auch dazu führen, dass aktives Vitamin D vermehrt abgebaut wird, sozusagen als Schutzmechanismus. Das Bundesamt für Gesundheit empfiehlt daher täglich 800 IU oder monatlich 24 000 IU.13
Ein anderer Widerspruch entstand auch durch Studien, in denen 800 IU Vitamin D nicht wirksam waren bei Menschen mit niedrigem Risiko für Vitamin-D-Mangel, also zum Beispiel Menschen, die bereits ein Standard-Vitamin-D-Supplement einnahmen.14
H. Bischoff-Ferrari: Ja, das stimmt. Unsere DO-HEALTH-Studie (Anm.: siehe Kasten) prüft daher, ob höhere tägliche Dosierungen von Vitamin D eine Verbesserung der Muskelkraft bewirken.
Ab wann spricht man von einem Mangel an Kalzium und Vitamin D?
H. Bischoff-Ferrari: Ein Mangel ist definiert als ein 25(OH)D-Blutwert unter 20ng/ml (<50nmol/l). Mit der heutigen Empfehlung von 800 IU Vitamin D am Tag können über 97% aller Menschen einen Blutspiegel >20ng/ml sicherstellen. Bezüglich Kalzium messen wir die Zufuhr über die Ernährung mit einem Fragebogen. Mit der Ernährung sollte man 1000mg am Tag aufnehmen. In der Schweiz, mit dem reichen Angebot an Milchprodukten, ist das nicht schwer.
Wie verlässlich sind die Serum-Grenzwerte? Wer sagt, dass es bei diesen Werten auch wirklich zu Problemen kommt?
H. Bischoff-Ferrari: Es ist in vielen Studien sehr gut belegt, dass ein 25(OH)D-Wert unter 20ng/ml den Knochenabbau begünstigt.13 Bei diesem Grenzwert kommt es zu einem Anstieg des Parat­hormons, welches Kalzium aus dem Knochen freisetzt.
Wer in der Schweiz braucht Kalzium- und Vitamin-D-Supplemente?
H. Bischoff-Ferrari: Menschen, die keine Milchprodukte essen möchten oder sie wegen einer Allergie nicht vertragen, müssen gut über alternative Kalziumquellen informiert werden, also zum Beispiel Gemüse wie Brokkoli, Grünkohl oder Spinat, Mineralwasser, Baumnüsse oder Hülsenfrüchte wie Linsen. Alternativ können die Betroffenen 500mg Kalzium täglich supplementieren, zum Beispiel in Form von Brausetabletten oder Tabletten. Vitamin-D-Supplemente empfehle ich jedem Menschen im Alter von 60 und älter – unabhängig von der Jahreszeit. Bei Kindern und jüngeren Erwachsenen rate ich zur Supplementation im Winter, weil in dieser Zeit die Sonne als Quelle wegfällt.
Es gibt doch aber Menschen, die auch im Winter in die Sonne gehen?
H. Bischoff-Ferrari: Im Winter müssten wir 5 bis 10 Stunden oder mehr pro Tag, je nach Hauttyp und Monat, in der Sonne bleiben, um ausreichend Vitamin D zu tanken.13 Im Gebirge würden weniger Stunden genügen; dort verbrennen wir aber unsere Haut ohne ausreichenden Sonnenschutz. Die mitunter empfohlenen 15 bis 20 Minuten Sonneneinstrahlung auf Arme und Gesicht beziehen sich auf den Sommer.
Bei wem sollte man Kalzium und Vitamin D bestimmen lassen?
H. Bischoff-Ferrari: Bei Menschen mit Osteoporose, Sturzereignis, Übergewicht, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und bei Menschen mit einer dunkleren Hautfarbe, weil diese zu einem schweren Vitamin-D-Mangel neigen und höhere Dosierungen brauchen, um den Mangel zu korrigieren. Schwere Vitamin-D-Mangelzustände sehen wir auch zunehmend bei jungen Menschen, die sich aus kulturellen oder religiösen Gründen verschleiern.15
Wie teuer ist es, Vitamin D zu bestimmen und wie teuer sind Supplemente dagegen? Wäre es nicht besser, auch bei Jüngeren zunächst den Spiegel zu bestimmen und nur bei einem Mangel zu substituieren?
H. Bischoff-Ferrari: Die nationalen und internationalen Richtlinien empfehlen einheitlich, den 25(OH)D-Wert nur bei erhöhtem Risiko für einen schweren Vitamin-D-Mangel zu messen, also zum Beispiel bei Menschen mit Osteoporose oder Übergewicht.13, 16 Das liegt unter anderem daran, dass eine Jahresversorgung mit Vitamin-D-Supplementen in vielen Ländern weniger kostet als eine Messung des Blutspiegels. Gleichzeitig weiss man, dass etwa 50% der Bevölkerung einen Mangel haben und die empfohlene Zufuhr sicher ist. Die heutigen Empfehlungen haben zum Ziel, den Vitamin-D-Mangel in der Bevölkerung zu korrigieren – als präventive Massnahme für eine optimale Knochengesundheit in allen Altersstufen.
Es gibt Ärzte, die jedem Menschen zu Vitamin-D-Supplementen raten. Was sagen Sie dazu?
H. Bischoff-Ferrari: Ab dem 60. Lebensjahr: einverstanden – weil 50% einen Mangel haben, 800 IU Vitamin D am Tag sicher sind und erwiesenermassen das Risiko für Frakturen und Stürze senken. Der Nutzen höherer Dosierungen ist aktuell nicht belegt. Jüngeren Menschen würde ich nur im Winter dazu raten.
Mit welchem Lebensstil hätte man keinen Mangel?
H. Bischoff-Ferrari: Sich bewegen in der Natur im Frühjahr, Sommer und Herbst. Und wer sich das leisten kann, im Winter Sonne tanken im Süden, unterhalb vom 33. Breitengrad, also Marokko oder südlicher. Man müsste jedoch einmal im Monat in den Süden, weil die Halbwertszeit von Vitamin D nur 3 bis 6 Wochen beträgt. Skitouren in der Schweiz sind auch möglich. Hier ist die Höhensonne jedoch sehr intensiv und es besteht die Gefahr, sich ohne hohen Sonnenschutz zu verbrennen.


Machen wir nicht alle Menschen «krank», wenn wir sagen, die allermeisten bräuchten Vitamin D?
H. Bischoff-Ferrari: Nein. Es ist einfach so, dass wir in der Regel nicht sehr sonnenfreundlich leben. Wir vermeiden die Sonne und schützen uns vor ihr, um Hautalterung und Hautkrebs vorzubeugen. Das sind wichtige präventive Massnahmen, die aber einen Vitamin-D-Mangel begünstigen.
Was gibt es Neues zu Vitamin D?
H. Bischoff-Ferrari: 2016 veröffentlichten wir die Ergebnisse unserer Zürcher Sturz-Studie im JAMA Internal Medicine.12 Dort zeigte sich entgegen unseren Erwartungen, dass hoch dosierte monatliche Gaben von Vitamin D das Sturzrisiko erhöhen, ebenso war das Sturzrisiko im niedrigen und hohen Vitamin-D-Blutspiegelbereich erhöht. Das bringt die Frage auf, ob es für Vitamin D einen therapeutischen Bereich gibt, der weder zu hoch noch zu niedrig sein darf, also eine U-Kurve. Wir sind nun sehr gespannt auf die Ergebnisse unserer DO-HEALTH-Studie, in der wir eine mässig höhere tägliche Dosis von Vitamin D untersucht haben (2000 IU/Tag).
Was haben Sie vom Kongress in Florenz mitgenommen?
H. Bischoff-Ferrari: Sehr gut gefallen hat mir die Sitzung der Weltgesundheitsorganisation, WHO, die das Konzept der «intrinsic capacity», also auf Deutsch so viel wie «Funktionalität», als wichtiges Konzept in der Forschung propagiert hat. Die WHO möchte ein neues Forschungsmodell einführen, um die Gesundheit und Autonomie mittelalter und älterer Menschen nachhaltiger und umfassender zu fördern. Dieses Forschungsmodell entfernt sich von der Behandlung einer Erkrankung und zielt auf die Funktionalität des ganzen Menschen ab. Das ist absolut wertvoll und passt sehr gut zu DO-HEALTH, weil wir damit den ganzen Menschen bezüglich seiner multiplen Organfunktion, aber auch bezogen auf Ernährung, physische Aktivität und Lebensqualität erfassen.

Literatur: