Intraoperative Gefässverletzungen in der Hüft- und Knieendoprothetik

<p class="article-intro">Verletzungen grosser Gefässe in der Hüft- und Knieendoprothetik sind selten. Aufgrund der schwerwiegenden Folgen müssen jedoch jedem Operateur die Präventiv- und Sofortmassnahmen bekannt sein.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <p>Pr&auml;ventive Massnahmen:</p> <ul> <li>Konsequentes Erheben und Dokumentieren des pr&auml;- und unmittelbar postoperativen neurovaskul&auml;ren Status</li> <li>Einbeziehen der Gef&auml;sssituation in die OP-Planung</li> <li>Genaue Kenntnis der Anatomie</li> <li>Jederzeitige Erreichbarkeit eines Gef&auml;sschirurgen sicherstellen</li> </ul> <p>Akutmassnahmen bei Massenblutungen:</p> <ul> <li>Akute Kreislaufprobleme w&auml;hrend H&uuml;fteingriffen sind bis zum Beweis des Gegenteils Blutungen von retroperitonealen Verletzungen. Die Blutstillung hat oberste Priorit&auml;t.</li> <li>Die Lumbotomie zur sofortigen Blutstillung muss jeder Operateur beherrschen.</li> <li>Bei poplitealen Blutungen ist eine Blutsperre anzulegen.</li> <li>Die Gef&auml;ssrevision und -rekonstruktion sind dem Gef&auml;sschirurgen zu &uuml;ber&shy;lassen.</li> </ul> <p>Massnahmen bei Isch&auml;miesyndrom:</p> <ul> <li>Unmittelbar postoperativ konsequente Kontrolle des peripheren Pulsstatus</li> <li>Bei Hinweisen auf Isch&auml;mie notfallm&auml;ssige angiologische Abkl&auml;rung</li> <li>Nach der Revaskularisation das Risiko f&uuml;r ein Kompartimentsyndrom beachten</li> </ul> </div> <p>Die Medizin hat bereits verschiedene Sicherheitsmassnahmen aus der Luftfahrt &uuml;bernommen, zum Beispiel den &laquo;pre-flight check&raquo; und das &laquo;critical incident reporting system&raquo; (CIRS). In gr&ouml;sseren Ausbildungskliniken werden OP-Situationen in Simulatoren ge&uuml;bt. W&auml;hrend in der Fliegerei das Verhalten bei seltenen Ereignissen &ndash; wie Rauch im Cockpit oder Flugzeugentf&uuml;hrungen &ndash; regelm&auml;ssig trainiert wird, sind in der orthop&auml;dischen Chirurgie seltene Komplikationen kaum Thema von Kongressen und Publikationen. Dabei erfordern gerade intraoperative Gef&auml;ssverletzungen ein rasches und ad&auml;quates Handeln. Der vorliegenden Arbeit liegt ein am 10. Endoprothetikkongress Berlin gehaltenes Referat zugrunde. Sie st&uuml;tzt sich auf die jahrelange T&auml;tigkeit in der H&uuml;ft- und Knieendoprothetik sowie auf die Erfahrungen als Ombudsmann der fmCh (Dachverband der operativ und invasiv t&auml;tigen Fachgesellschaften der Schweiz).</p> <h2>H&auml;ufigkeit in der Literatur</h2> <p>Eine intraoperative Verletzung grosser Gef&auml;sse w&auml;hrend der Implantation von Endoprothesen an H&uuml;fte und Knie ist selten. In der Literatur finden sich haupts&auml;chlich Einzelfallberichte.<sup>1&ndash;5</sup> Bereits 1979 fanden Nachbur et al in einem Kollektiv von 8000 H&uuml;ftendoprothesen eine Inzidenz von 0,25 % .<sup>6</sup> Avisar et al berichten 2015 &uuml;ber eine retrospektive Studie bei 1601 H&uuml;fttotalprothesen, inklusive 326 Revisionen, mit je einer Verletzung der Arteria iliaca externa und der Arteria obturatoria. Dies entspricht einer Inzidenz von 0,12 % in der H&uuml;ft&shy;endoprothetik.<sup>7</sup> Dieselben Autoren beschreiben bei 2073 Knietotalprothesen, inklusive 223 Revisionen, Verletzungen der Arteria poplitea in einem Fall und der Arteria geniculata laterale in zwei F&auml;llen. In einem weiteren Fall kam es zur Verletzung der Vena poplitea. Dua et al fanden 2015 in einer Multicenter-Langzeitstudie mit 1,3 Millionen Eingriffen in den USA 43 Verletzungen der Poplitealarterie. Dies entspricht einer Inzidenz von 0,003 % .<sup>8</sup><br />Diese Zahlen zeigen, dass die Inzidenz der Gef&auml;ssverletzungen trotz ge&auml;nderter Zug&auml;nge, OP-Techniken und Implantate &uuml;ber Jahrzehnte auf sehr niedrigem Niveau verweilt. Im Vergleich dazu treten Nervenverletzungen mit einer Inzidenz von 2,8 % zehnmal h&auml;ufiger auf.<sup>9</sup></p> <h2>Manifestation der Gef&auml;ssverletzungen und Verletzungsmechanismen</h2> <p>Intraoperative Gef&auml;ssverletzungen manifestieren sich als Massenblutung oder als Isch&auml;miesyndrom. Mit dem Isch&auml;miesyndrom geht h&auml;ufig auch ein Kompartimentsyndrom an der gleichen Extremit&auml;t einher. <br />Gef&auml;ssverletzungen k&ouml;nnen direkt durch Instrumente (Haken, Hebel, Bohrer) oder durch Implantate (Schrauben, Zement) verursacht werden. Reilingh et al beschreiben einen Fall eines Gef&auml;ssverschlusses der Arteria communis durch ins Becken entwichenen Zement.<sup>10</sup> Nicht zu untersch&auml;tzen sind indirekte Gef&auml;sssch&auml;digungen durch Manipulationen, vor allem durch Zugkr&auml;fte.<sup>5</sup> Auch beim folgenden Fall 1, der dem Autor in seiner T&auml;tigkeit als Ombudsmann bekannt wurde, hatte die Traktion den Gef&auml;ssschaden verursacht.</p> <h2>Fall 1</h2> <p>Eine 46-j&auml;hrige Patientin mit H&uuml;ftdysplasie beidseits erhielt 1996 eine Total&shy;endoprothese rechts. 1997 erfolgte ein Schaftwechsel, 1999 ein Totalprothesenwechsel. Aufgrund erneuter Lockerung wurde 2008 wiederum ein Prothesenwechsel vorgenommen. Dabei wurde die ins Becken gekippte Pfannendachschale mit dem AO-Distraktor extrahiert. Am ersten postoperativen Tag traten starke Schmerzen im Bein auf. Am dritten postoperativen Tag wurden ein Kompartimentsyndrom und Logenspaltung diagnostiziert. Eine Woche postoperativ wurde die Nekrose abgetragen. 2,5 Wochen postoperativ wurden die Gef&auml;ssrevision und die Oberschenkelamputation durchgef&uuml;hrt. <br />Wie Abbildung 1 zeigt, hat die Patientin eine iliakale Gef&auml;ssprothese rechts in situ. Der Vorgeschichte ist zu entnehmen, dass sie wegen eines Ovarialkarzinoms rund vier Jahre zuvor operiert und bestrahlt worden war. In der Folge bildete sich eine Fistel zwischen der Arteria iliaca communis und dem rechten Ureter, was zur akuten H&auml;maturie und zur operativen Sanierung mit einer Gef&auml;ssprothese f&uuml;hrte. Durch die Traktion zur Entfernung der Pfannendachschale kam es zum Zug an der im Narbengebiet verklebten rigiden Gef&auml;ssprothese und dadurch zum Gef&auml;ssverschluss mit nachfolgender Isch&auml;mie und Logensyndrom.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1702_Weblinks_s30_1.jpg" alt="" width="684" height="668" /></p> <h2>Eigene F&auml;lle</h2> <p>Bei den zwischen 1987 und 2012 in der Klinik St. Anna, Privatklinikgruppe Hirslanden, in Luzern pers&ouml;nlich durchgef&uuml;hrten 2325 prim&auml;ren H&uuml;fttotalprothesenoperationen und 227 Revisionen ereigneten sich keine Gef&auml;ssverletzungen. Zuvor noch &ndash; als Oberarzt an der Uniklinik Balgrist, Z&uuml;rich &ndash; kam es in einem Fall zur Verletzung der Arteria iliaca externa (Fall 2). Bei den von 1987 bis 2012 implantierten 1015 prim&auml;ren Knieendoprothesen sowie 104 Knie-TP-Revisionen kam es in zwei F&auml;llen zu Verletzungen der Arteria poplitea (Fall 3 und 4).</p> <h2>Fall 2</h2> <p>Bei einer 72-j&auml;hrigen Patientin mit pertrochant&auml;rer Schenkelhalsfraktur rechts, Osteosynthese, Pseudarthrose und l&auml;nger dauernder Bettl&auml;gerigkeit wurde eine Osteosynthesematerial-Entfernung durchgef&uuml;hrt und eine H&uuml;fttotalprothese eingesetzt. Postoperativ kam es zu starken Schmerzen im Unterschenkel und fehlenden Fusspulsen rechts. Die Patientin wurde notfallm&auml;ssig auf die Gef&auml;sschirurgie verlegt, eine laterale Lumbotomie und Revision wurden durchgef&uuml;hrt. Man fand wenig H&auml;matom im retroperitonealen Bereich und einen ventromedialen Einriss der Arteria iliaca externa auf H&ouml;he des Acetabulums. Die dorsolaterale H&auml;lfte der Arterie war erhalten. Durch Einrollen der Intima kam es zum Gef&auml;ssverschluss und zur Isch&auml;mie des rechten Beines.<br />Der Schaden war zweifelsfrei durch die Spitze des Hohmann-Hebels verursacht worden. Auffallend war die massive Atrophie des M. iliopsoas. Dadurch war die Distanz zwischen ventralem Acetabulumrand und Arterie reduziert. Die besch&auml;digte Stelle wurde mit einer Gef&auml;ssprothese &uuml;berbr&uuml;ckt. Im Rahmen der Revaskularisation kam es gleichentags zum Logensyndrom rechts und zur Logenspaltung. Die Extremit&auml;t konnte erhalten werden. Nach 4 Monaten erreichte die Patientin eine schmerz- und stockfreie Gehleistung.</p> <h2>Fall 3</h2> <p>Bei einer 71-j&auml;hrigen Patientin mit St. n. Patellektomie, fortgeschrittener Gonarthrose und Extensionsdefizit wurde 2011 eine navigierte Knietotalendoprothetik rechts ohne Blutsperre durchgef&uuml;hrt. Beim Entfernen des osteotomierten Tibiaplateaus tritt eine Massenblutung aus dem dorsalen Abschnitt auf. Dorsal am entfernten Tibiaplateau h&auml;ngen Weichteilreste. Die Blutsperre-Manschette wird aufgeblasen und bis zum Eintreffen des Gef&auml;sschirurgen werden die weiteren OP-Schritte mit Entfernung der femoralen Anteile vervollst&auml;ndigt. Es gelingt von ventral her, durch die L&uuml;cke zwischen dem pr&auml;parierten Tibiaplateau und den resezierten femoralen Kondylenanteilen die Arterie darzustellen. Es findet sich ein ventraler Einriss. Dieser d&uuml;rfte durch das Abreissen von grossfl&auml;chigen Narbenadh&auml;renzen zwischen der dorsalen Tibiakante und dem Gef&auml;ss verursacht worden sein (Abb. 2, Pfeile). Nach prim&auml;rer Gef&auml;ssnaht wurde die TP-Implantation beendet. Der weitere Verlauf war komplikationsfrei. Es wurden f&uuml;r 3 Monate Antikoagulation und angiologische Kontrollen angeordnet.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1702_Weblinks_s30_2.jpg" alt="" width="686" height="650" /></p> <h2>Fall 4</h2> <p>Eine 78-j&auml;hrige Patientin erhielt aufgrund einer Gonarthrose rechts 2013 eine navigierte Knietotalprothese links ohne Blutsperre. Beim S&auml;gen des medialen Tibiaplateaus wurde die Arteria poplitea verletzt, es kam zu einer starken Blutung aus dem dorsalen Abschnitt. Die Blutsperre wurde aufgeblasen und der Gef&auml;sschirurg beigezogen. Bis zu dessen Eintreffen wurden die Knochenschnitte komplettiert. Die Revision erfolgte von ventral. Die Arterie wurde zur H&auml;lfte mit der oszillierenden S&auml;ge verletzt. Dorsal war die Arterienwand durchgehend erhalten. Der Defekt wurde prim&auml;r gen&auml;ht. Der weitere Verlauf war komplikationsfrei. Antikoagulation f&uuml;r drei Monate und angiologische Kontrollen wurden angeordnet.</p> <h2>Fall 5</h2> <p>Ein 63-j&auml;hriger Patient war wegen Knieschmerzen und Gelenkserguss zugewiesen worden. Im R&ouml;ntgenbild zeigte sich fortgeschrittene Gonarthrose. Bei der genauen Befragung wurden die Beschwerden als Claudicatio beschrieben. Die Fuss&shy;pulse konnten nicht getastet werden. Der Ratschow-Test war hochpathologisch. Der Patient wurde dem Angiologen zugewiesen. Nach gef&auml;sschirurgischer Sanierung wurde 6 Monate sp&auml;ter komplikationsfrei eine Knieprothese implantiert.</p> <h2>Management von Gef&auml;ssverletzungen</h2> <p>Obwohl Gef&auml;ssverletzungen bei der Implantation von Endoprothesen an Knie und H&uuml;fte eine seltene Komplikation sind, muss jeder Operateur damit rechnen. Tritt diese Komplikation auf, entscheidet das rasche Handeln &uuml;ber den Erhalt der Extremit&auml;t oder sogar &uuml;ber das &Uuml;berleben. Die gef&auml;hrlichste Situation sind extraperitoneale Blutungen aus grossen Gef&auml;ssen, die prim&auml;r dem Auge des Operateurs entzogen sind. Je nach Gr&ouml;sse der Verletzung kann es innert kurzer Zeit zur lebensbedrohlichen Situation kommen &ndash; vergleichbar mit einer Ruptur eines Aortenaneurysmas. Daher gilt: Meldet die An&auml;sthesie eine &ndash; aufgrund des H&uuml;ftsitus nicht erkl&auml;rbare &ndash; Kreislaufsituation, ist unverz&uuml;glich die vordere untere Lumbotomie durchzuf&uuml;hren. Diese einfache Technik muss jedem H&uuml;ftchirurgen bekannt sein. Zu den Details sei auf die wertvollen Hinweise im Buch von Ochsner hingewiesen.<sup>11</sup> Es gilt, die Blutung vordringlich zu stoppen. Die sachgerechte Wiederherstellung der Blutbahn ist Aufgabe des Gef&auml;sschirurgen.<br />Im Bereich des Kniegelenkes pr&auml;sentiert sich die Situation weniger dramatisch. Wie die geschilderten F&auml;lle 3 und 4 zeigen, kann mit der Blutsperre immer Zeit bis zum Eintreffen des Gef&auml;sschirurgen gewonnen werden. Werden die Knieprothesen in Blutsperre operiert, muss diese vor der definitiven Implantation der Komponenten ge&ouml;ffnet werden, damit der Operateur sich vergewissern kann, dass keine Verletzung gr&ouml;sserer Gef&auml;sse vorliegt.<br />Heimt&uuml;ckisch ist die Isch&auml;mie. Zwar ist diese nicht akut lebensbedrohlich, aber die Zeit zum Handeln ist ebenfalls limitiert. Eine rasche &Uuml;berweisung an den Gef&auml;sschirurgen entscheidet &uuml;ber den Erhalt der Extremit&auml;t. Wie Fall 1 zeigt, wurde die Situation falsch eingesch&auml;tzt. Sp&auml;testens nach dem Auftreten des Logensyndroms am ersten postoperativen Tag h&auml;tte an die urs&auml;chliche Isch&auml;mie gedacht werden m&uuml;ssen.</p> <h2>Pr&auml;ventive Massnahmen</h2> <p>Die M&ouml;glichkeit einer Gef&auml;ssverletzung muss jedem Operateur jederzeit bewusst sein. Vor und unmittelbar nach jedem orthop&auml;dischen Eingriff ist der neurovaskul&auml;re Status der operierten Extremit&auml;t zu pr&uuml;fen und aus legalen Gr&uuml;nden in der Krankengeschichte festzuhalten. Im geschilderten Fall 1 war &ndash; trotz bekannter Vorgeschichte und auf dem R&ouml;ntgenbild sichtbarer Gef&auml;ssprothese &ndash; weder vor noch nach der Operation der Pulsstatus in der Krankengeschichte vermerkt.<br />In die Planung einer H&uuml;ft- oder Knieendoprothese muss immer auch die Gef&auml;sssituation einbezogen werden, wie Fall 5 zeigt. H&auml;tte man ungeachtet der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit eine Knieendoprothese eingesetzt, w&auml;re das Risiko von Wundheilungsst&ouml;rungen und einer Isch&auml;mie stark angestiegen.<br />Auch im Fall 1 h&auml;tte schon bei der Planung die in situ liegende Gef&auml;ssprothese auffallen m&uuml;ssen. Bei den zu erwartenden Schwierigkeiten bei der Extraktion der Pfannendachschale in unmittelbarer N&auml;he der Gef&auml;ssprothese w&auml;re sogar eine Operation in Anwesenheit des Gef&auml;sschirurgen gerechtfertigt gewesen. Die Erreichbarkeit eines Gef&auml;sschirurgen muss in der Endoprothetik jederzeit sichergestellt sein.<br />Leider wurde im Fall 3 der enge anatomische Bezug der dorsalen Vernarbungen und Osteophyten zur Arteria poplitea untersch&auml;tzt. Auch im Fall 4 wurde beim S&auml;gen des Tibiaplateaus die anatomische Nachbarschaft zu wenig ber&uuml;cksichtigt und das Gef&auml;ss ungen&uuml;gend gesch&uuml;tzt. Wie Abbildung 3 zeigt, befindet sich der Gef&auml;ss-Nerven-Strang in unmittelbarer N&auml;he der Hinterwand des Tibiakopfes, einzig getrennt durch eine wenige Millimeter d&uuml;nne Weichteilschicht. Nur die minuti&ouml;se Positionierung des sch&uuml;tzenden Hohmann-Hebels an dieser Stelle kann einen Gef&auml;ssschaden verhindern. Die Positionierung des Hebels im proximalen ventralen Sektor des Acetabulums ist bei der H&uuml;ft-TP-Implantation gefahrlos. Hingegen ist im kaudal-ventralen Sektor die Gefahr einer Besch&auml;digung der Arteria iliaca externa respektive femoralis gross. Zu beachten ist insbesondere, dass die Arterie im Bereich des Leistenbandes wenig mobil ist und nicht wegrollen kann. Ist zudem der sch&uuml;tzende Muskelmantel &ndash; vor allem der M. iliopsoas &ndash; bei &auml;lteren Menschen und nach l&auml;ngerer Immobilit&auml;t hypotroph, steigt die Verletzungsgefahr.<br />&Uuml;ber die Gefahren bei der Positionierung der Schrauben von St&uuml;tz- oder Pfannendachschalen finden sich wertvolle Hinweise im Lehrbuch von Ochsner.<sup>12</sup> Ein stufenweises Bohren in Richtung des kranialen Knochenstocks der Beckenschaufel mit 20&deg; mediodorsaler Abweichung mindert das Risiko.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1702_Weblinks_s30_3.jpg" alt="" width="684" height="890" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong class="Proxima-Condensed-Bold">1</strong> Dennis DA et al: Clin Orthop Relat Res 1987; (222): 255-60 <strong class="Proxima-Condensed-Bold">2</strong> Bates MC, Crotty BH: Catheder Cardiovasc Interv 2006; 67(1): 151-4 <strong class="Proxima-Condensed-Bold">3</strong> Simon JP, Van Raebroeckx A, Bellemans J: Acta Orthop Belg 2007; 73(4): 533-5 <strong class="Proxima-Condensed-Bold">4</strong> Riouallon G, Zilber S, Allain J: Orthop Traumatol Surg Res 2009; 95(2): 554-8 <strong class="Proxima-Condensed-Bold">5</strong> Kerens B et al: J Orthop 2013; 10(1): 38-40 <strong class="Proxima-Condensed-Bold">6</strong> Nachbur B et al: Clin Orthop 1979; 141: 122-33 <strong class="Proxima-Condensed-Bold">7</strong> Avisar E et al: J Orthop 2015; 12(3): 151-5 <strong class="Proxima-Condensed-Bold">8</strong> Dua A et al: Vascular 2015; 23(5): 455-8 <strong class="Proxima-Condensed-Bold">9 </strong>Rasmussen TJ: J Arthroplasty 1994; 9: 53-61 <strong class="Proxima-Condensed-Bold">10</strong> Reilingh MD et al: J Med Case Reports 2009; 3: 86 <strong class="Proxima-Condensed-Bold">11</strong> Ochsner PE, Nachbur B: Therapie bei Gef&auml;ssverletzungen. 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