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Neues zur medikamentösen Behandlung von Suchterkrankungen
Jatros
Autor:
Prim. Dr. Roland Mader
Vorstand der Abteilung III <br> Koordinator des Schwerpunktbereichs Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit<br> Anton-Proksch-Institut, Wien
Autor:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Musalek
Ärztlicher Direktor<br> Anton-Proksch-Institut, Wien<br>
30
Min. Lesezeit
27.04.2017
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<p class="article-intro">Bei der medikamentösen Behandlung von Suchterkrankungen haben sich neben über lange Jahre bewährten auch verschiedene neue pharmakologische Therapiemöglichkeiten bereits gut etabliert. So finden wir neue Therapieansätze bei der Behandlung der Alkoholabhängigkeit, aber auch bei den stoffungebundenen Suchtformen wie bei dem pathologischen Glücksspiel.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Beim Alkoholentzug haben sich Benzodiazepine mit einer mittellangen Halbwertszeit ohne aktive Metaboliten bewährt. Sobald das Entzugssyndrom abgeklungen ist, ist auch die Gabe der Benzodiazepine zu beenden, da diese selbst ein nicht unerhebliches Suchtpotenzial aufweisen.</li> <li>Als Rückfallprophylaxe kann Acamprosat oder Naltrexon oder auch eine Kombination aus beiden eingesetzt werden.</li> <li>Bei der Medikamentenabhängigkeit ist es wichtig, Medikamente nie schlagartig abzusetzen, sondern über einen längeren Zeitraum langsam zu reduzieren.</li> <li>Auch bei der Spielsucht hat sich Naltrexon zur Linderung des Spieldrucks gut bewährt.</li> </ul> </div> <p>Prinzipiell werden Suchterkrankungen in sogenannte stoffgebundene Süchte wie Alkohol- oder Medikamentenabhängigkeit oder stoffungebundene Süchte wie Spielsucht oder auch Sexsucht unterteilt. Neben der Nikotinabhängigkeit ist in Österreich sicher die Alkoholabhängigkeit die größte medizinische und therapeutische Herausforderung in der Suchtbehandlung mit unterschiedlichen pharmakologischen Behandlungsansätzen und Indikationen. Aber auch bei den stoffungebundenen Süchten wie bei der Spielsucht haben sich bestimmte medikamentöse Therapien gut bewährt.</p> <h2>Alkoholabhängigkeit</h2> <p>Alkohol ist in Österreich das überwiegend konsumierte Suchtmittel und eine Alkoholabhängigkeit stellt nicht nur für Betroffene und deren Angehörige, sondern auch für die Gesellschaft ein schwerwiegendes gesundheits- und sozialpolitisches Problem dar. Geschätzte 340 000 Österreicher sind alkoholkrank, nahezu jeder vierte Erwachsene konsumiert Alkohol in einem gesundheitsgefährdenden Ausmaß. Obwohl die Gesamtzahl der Alkoholkranken in den letzten Jahren nahezu gleich geblieben ist, nimmt der relative Anteil der Frauen deutlich zu, während jener der Männer leicht sinkt. Rund 10 % der Österreicher erkranken im Laufe ihres Lebens an chronischem Alkoholismus. Die Lebenserwartung von Alkoholikerinnen ist um durchschnittlich 20 Jahre, die von Alkoholikern um 17 Jahre reduziert.<br />In der Behandlung der Krankheit ist nicht unbedingt die Abstinenz das oberste Behandlungsziel, sondern vor allem eine Verbesserung des vorhandenen Zustandes und die Reduktion alkoholbedingter Symptome und Probleme. Auch wenn die Abstinenz meist, vor allem bei fortgeschrittener Abhängigkeit, den geeignetsten Weg darstellen würde, sollte Patienten ein zieloffenes Setting bereitgestellt werden, um die therapeutische Compliance nicht zu gefährden und um somit Behandlungsabbrüchen entgegenwirken zu können.</p> <p>Prinzipiell kann die Behandlung ambulant oder stationär erfolgen. Eine stationäre Behandlung ist bei ausgeprägter körperlicher Abhängigkeit, im Falle einer bisher nur wenig erfolgreichen ambulanten Therapie oder bei schwerwiegenden körperlichen bzw. psychischen komorbiden Störungen bzw. massiven psychosozialen Problemen indiziert. Die Vorteile der stationären Behandlung liegen in den meist intensiveren medizinischen Behandlungs-, Diagnostik- und auch Therapiemöglichkeiten. Außerdem bietet eine stationäre Aufnahme einen geschützten Rahmen und einen vorübergehenden Abstand zu eventuell belastenden Lebenssituationen, die dann, aus diesem Abstand heraus, oft besser therapeutisch bearbeitet werden können. Die ambulante Behandlung bietet hingegen den Vorteil, dass der Patient in seiner gewohnten Umgebung weiterlebt und das Umfeld auch aktiv in den therapeutischen Prozess eingebunden werden kann. Die in der Therapie erlernten Strategien können dabei unmittelbar im Lebensalltag umgesetzt werden. In jedem Fall ist die ambulante Behandlung das Kernstück der Behandlung von Suchtkranken, die stationäre Behandlung ist immer nur Vorbereitung für eine solche ambulante Behandlung. Die stationäre Behandlung ist demnach noch keine Behandlung für sich. Insofern unterscheidet sie sich auch von stationären Behandlungen in vielen anderen medizinischen Bereichen.</p> <p>Zur übersichtsmäßigen Beschreibung der medikamentösen Behandlung der Alkohol­abhängigkeit sollen hier verschiedene Indikationen zusammengefasst werden.</p> <h2>Akute Alkoholintoxikation</h2> <p>Alkoholintoxikation in schwerer Ausprägung ist als internistische Notfallsituation zu werten und bedarf dementsprechend einer intensivmedizinischen Überwachung. Auch sind Polyintoxikationen mit anderen Substanzen auszuschließen. Als Behandlung kann eine Magenspülung erwogen werden, eventuell eine Infusion mit Plasmaexpandern. Aufgrund der relativ kurzen Halbwertszeit von Alkohol ist hier jedoch keine spezifische Medikation erforderlich.</p> <h2>Pathologischer Rausch</h2> <p>Ein pathologischer Rausch zeichnet sich durch Erregungszustände und Aggressivität aus, wobei hier Benzodiazepine als sedierende Akutmaßnahme einsetzbar sind. Bei psychotischer Ausgestaltung können auch Neuroleptika indiziert sein. Auch bei einem pathologischen Rausch kann eine Magenspülung erwogen werden.</p> <h2>Delirium tremens</h2> <p>Diese intensivste Form eines Entzugssyndroms zeichnet sich durch Bewusstseins- und Orientierungsstörungen, psychomotorische Unruhe sowie optische Halluzinationen aus. Häufig finden sich auch Konfabulationen. Ein Delirium tremens stellt einen intensivpflichtigen Zustand dar, die Behandlung muss meist intravenös erfolgen.</p> <h2>Wernicke-Korsakow-Syndrom</h2> <p>Diese schwere Alkoholfolgeerkrankung zeichnet sich diagnostisch durch die Trias Gangataxie, Desorientiertheit und Störung der Okulomotorik wie typischerweise Nystagmus oder Blickparesen aus und kommt vor allem bei schweren Entzügen verbunden mit Mangelernährung oder bei Alkoholpsychosen vor. Entscheidend in der Behandlung beziehungsweise auch in der Prophylaxe ist die Gabe von Vitamin B1, am besten intravenös. Jedoch sollten Glukoseinfusionen vermieden werden, da Glukose wiederum zu einem erhöhten Bedarf an Vitamin B1 führt und es dadurch zu einer Verschlechterung kommen kann.</p> <h2>Medikamentöse Entzugsbehandlung</h2> <p>Bei einer körperlichen Abhängigkeit sollte so früh wie möglich mit einer Entzugsbehandlung begonnen werden. Die medikamentöse Behandlung erfolgt mittels Benzodiazepinen, die in ausreichender Dosierung und dann ausschleichend bis zum Sistieren der Entzugssymptomatik zu verabreichen sind. Bewährt haben sich hier Benzodiazepine mit einer mittellangen Halbwertszeit und ohne aktive Metaboliten, dadurch kann eine bessere Steuerbarkeit mit weniger Gefahr der Kumulation erreicht werden. Ein Beispiel ist Oxazepam mit einer HWZ von 10–20h und ohne aktive Metaboliten. Sobald das Entzugssyndrom abgeklungen ist, ist auch die Gabe der Benzodiazepine zu beenden, da diese selbst ein nicht unerhebliches Suchtpotenzial aufweisen. Ein unkompliziertes Entzugssyndrom dauert nicht länger als 10–14 Tage. Sollte ein Entzugssyndrom über einen darüber hinausreichenden Zeitraum bestehen, ist in erster Linie an ein Nichteinhalten des Alkoholverzichts bzw. an Mehrfachabhängigkeiten zu denken. In seltenen Fällen kann es sich um einen sogenannten protrahierten Entzug handeln, der vorzugsweise bei körperlich multimorbiden Patienten auftritt. Zusätzlich zur Tranquilizerbehandlung empfiehlt es sich, zur Prophylaxe eines eventuellen Entzugsanfalls vorübergehend Antiepileptika einzusetzen, vor allem bei Patienten, bei denen aufgrund der Vorgeschichte bzw. der Intensität des Entzugssyndroms ein Anfallsgeschehen wahrscheinlich wird. Nach Abklingen der Entzugssymptomatik ist möglichst bald mit der Behandlung eventueller komorbider Störungen zu beginnen, da sonst die Gefahr eines Rückfalls deutlich höher ist.</p> <h2>Rückfallprophylaxe</h2> <p>Zur Rückfallprophylaxe haben sich Anti-Craving-Substanzen wie Acamprosat und Naltrexon gut bewährt und sollten, zumindest über einige Monate regelmäßig, d.h. täglich, eingenommen werden. Studien zeigen hier eine gewisse Überlegenheit von Naltrexon gegenüber Acamprosat bzw. gute Ergebnisse für eine Kombinationstherapie.</p> <h2>Reduktion des Alkoholkonsums</h2> <p>Für die Indikation der Reduktion des Konsums steht die Substanz Nalmefene zur Verfügung, ein Opioidmodulator mit antagonistischer Wirkung am µ- und δ-Rezeptor und partiell agonistischer Wirkung am κ-Rezeptor. Nalmefene wird nicht regelmäßig, wie bei Anti-Craving-Substanzen üblich, gegeben, sondern bei Bedarf genommen, an jenen Tagen, an denen das Risiko verspürt wird, dass vermehrt Alkohol getrunken wird. Dadurch sollte ein übermäßiger Alkoholkonsum verhindert werden und eine Reduktion der Trinkmenge im Vergleich zu früheren Trinktagen erreicht werden. Eine Behandlung mit Nalmefene soll nur in Verbindung mit kontinuierlicher psychosozialer Unterstützung erfolgen, in deren Rahmen der Konsum, auch mithilfe der Verwendung von Trinktagebüchern, reflektiert werden kann.</p> <p>Eine medikamentöse Behandlung muss natürlich eingebettet sein in ein therapeutisches Setting, wo neben psychotherapeutischen und soziotherapeutischen Maßnahmen auch eine Phase der Lebensneugestaltung wichtig ist, wo alte oder auch neue Lebensinteressen (wieder) entdeckt werden können, um so der Verlockung durch das Suchtmittel besser entgegenwirken zu können.</p> <h2>Komorbiditäten</h2> <p>Eine Alkoholabhängigkeit tritt praktisch nie allein in Erscheinung. So weisen 75 % der Frauen und 53 % der Männer, die sich in stationärer Behandlung befinden, zumindest eine komorbide Störung auf, viele davon haben 2 oder auch mehrere zusätzliche psychische Erkrankungen. Bei rund einem Drittel der Alkoholkranken findet man im Laufe ihres Lebens die Kriterien einer Angststörung, noch höher ist der Prozentsatz bei depressiven Erkrankungen. Besonders zu betonen ist, dass Alkoholkranke eine überaus hohe Suizidrate (bis zu 35 % der Alkoholkranken) aufweisen. Auch mit bestimmten Persönlichkeitsstörungen zeigt die Alkoholkrankheit enge Verbindungen. So finden sich bei ihnen bis zu 50 % Merkmale einer Borderline-Persönlichkeitsstörung beziehungsweise antisozialer Persönlichkeitsstörungen. Besonders hoch ist die Komorbidität auch in Bezug auf andere Formen von Abhängigkeitserkrankungen, wie Nikotinabhängigkeit (bis zu 85 % ) und Medikamentenmissbrauch (bis zu 40 % ). Die enge Verbindung der Alkoholabhängigkeit mit anderen psychischen Störungen macht eine genaue Differenzialdiagnose erforderlich, die weit über die eigentliche Suchtdiagnostik hinausgeht. Dies umso mehr, als die genannten Störungen nicht nur die Suchtkrankheit begleiten, sondern sehr oft selbst als krankheitserhaltende Faktoren wirksam werden und dementsprechend auch bei einer Pathogenese-orientierten Therapieplanung Berücksichtigung finden müssen.</p> <h2>Medikamentenabhängigkeit</h2> <p>Die Medikamentenabhängigkeit ist die für die Umwelt unauffälligste aller Sucht­erkrankungen und wird deshalb gerne als „die stille Sucht“ bezeichnet. Der Konsum findet meist versteckt im privaten Bereich statt, der überwiegende Anteil der Betroffenen sind Frauen und häufig finden wir eine sogenannte Niedrigdosisabhängigkeit, das heißt, dass oft eine relativ niedrige Dosis konsumiert wird, dies jedoch regelmäßig, und dadurch zeigen sich beim Absetzen deutliche Entzugssymptome, wie Unruhe oder Schlafstörungen.</p> <p>Die Zahl der Medikamentenabhängigen in Österreich steigt seit zwei Jahrzehnten kontinuierlich. Schätzungen zufolge gibt es mindestens 150 000 Medikamentenabhängige in Österreich, wobei die Dunkelziffer noch viel höher liegen dürfte.</p> <p>Die Liste der Suchtmittel führen Benzodiazepine oder Schmerzmittel an. In der Behandlung ist es wichtig, diese Medikamente nie schlagartig abzusetzen, sondern über einen längeren Zeitraum langsam zu reduzieren. Wegen der Gefahr eines epileptischen Entzugsanfalls sollte in der Entzugsphase eine antikonvulsive Abschirmung erfolgen. Eventuell kann der Einsatz von sedierenden Neuroleptika oder auch von Phytopharmaka unterstützend wirken.</p> <h2>Spielsucht</h2> <p>Auch bei stoffungebundenen Süchten wie der Spielsucht haben sich medikamentöse Behandlungsansätze gut bewährt. Bei stoffungebundenen Suchtformen handelt es sich um Abhängigkeiten von besonderen Verhaltensweisen wie z.B. intensives Kaufen, Spielen oder Surfen im Internet, wobei die typischen suchtspezifischen Kriterien erfüllt sein müssen, nämlich Toleranzentwicklung, Kontrollverlust, Verschlechterung des psychophysischen Zustandes bei Verzicht (Entzugssymptomatik) und in weiterer Folge das Zentrieren des Lebens auf die jeweilige Verhaltensweise.</p> <p>Bei einer eventuellen medikamentösen Behandlung steht die Behandlung komorbider Störungen im Vordergrund. Es ist unerlässlich, psychiatrische Begleiterkrankungen von Beginn der Therapie an mitzubehandeln, da sonst ein Rückfall in ein altes Suchtverhalten sehr wahrscheinlich ist. Als medikamentöse Rückfallprophylaxe hat sich auch bei der Spielsucht Naltrexon gut bewährt.</p> <h2>Sexsucht</h2> <p>Die Sexsucht wurde schon 1886 vom Psychiater Krafft-Ebing beschrieben als Geschlechtstrieb, der das ganze Denken und Fühlen in Beschlag nimmt. <br />In einer rezenten schwedischen Studie werden 12 % der Männer und 7 % der Frauen als „hochgradig hypersexuell“ eingestuft, wobei ein sehr aktives Sexualleben alleine kein Anzeichen für irgendeine Pathologie darstellt. Den Kern dieser Störung bilden die Rauschhaftigkeit und eine extrem destruktive Suchtdynamik. In unserer Zeit wird die gesteigerte Sexualität meist in Internetforen oder auf pornografischen Seiten ausgelebt, wobei das Internet lediglich dazu dient, erotische und pornografische Inhalte zur Selbstbefriedigung zu liefern oder rasch Kontakte zu (häufig wechselnden) Geschlechtspartnern herzustellen.</p> <p>Im therapeutischen Vorgehen sollte man zuerst versuchen, ein eventuelles zwanghaftes Masturbieren zu regulieren. Schließlich sollte dann wieder eine selbstfürsorgliche Beziehung zum eigenen Selbst aufgebaut und eine positive Selbstzuwendung etabliert werden. Bei einer medikamentösen Behandlung der Sexsucht kann man sich in seltenen Fällen, mit Zustimmung der Patienten, die Nebenwirkungen von SSRI zunutze machen, um das sexuelle Verlangen zu reduzieren und es dann leichter zu kontrollieren. Auch bei der Sexsucht muss eine mögliche komorbide psychische Störung diagnostiziert und mitbehandelt werden.</p> <h2>Zusammenfassung</h2> <p>Die medikamentöse Behandlung von Suchterkrankungen bedarf einer exakten Diagnostik der Abhängigkeitssymptomatik und auch von eventuellen komorbiden Störungen, um die Patienten bestmöglich therapieren zu können. Suchterkrankungen sind hochkomplexe Erkrankungen, die komplexer und individueller Therapieangebote bedürfen, die den Patienten nicht nur in der Behandlung seiner Krankheitssymptome und komorbider Störungen unterstützen, sondern auch die Möglichkeit geben sollten, die eigenen Fähigkeiten und Möglichkeiten zu entdecken, um diese als Basis für ein freudvolles Leben umsetzen zu können.</p></p>
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