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Neues zur medikamentösen Behandlung von Suchterkrankungen

<p class="article-intro">Bei der medikamentösen Behandlung von Suchterkrankungen haben sich neben über lange Jahre bewährten auch verschiedene neue pharmakologische Therapiemöglichkeiten bereits gut etabliert. So finden wir neue Therapieansätze bei der Behandlung der Alkoholabhängigkeit, aber auch bei den stoffungebundenen Suchtformen wie bei dem pathologischen Glücksspiel.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Beim Alkoholentzug haben sich Benzodiazepine mit einer mittellangen Halbwertszeit ohne aktive Metaboliten bew&auml;hrt. Sobald das Entzugssyndrom abgeklungen ist, ist auch die Gabe der Benzodiazepine zu beenden, da diese selbst ein nicht unerhebliches Suchtpotenzial aufweisen.</li> <li>Als R&uuml;ckfallprophylaxe kann Acamprosat oder Naltrexon oder auch eine Kombination aus beiden eingesetzt werden.</li> <li>Bei der Medikamentenabh&auml;ngigkeit ist es wichtig, Medikamente nie schlagartig abzusetzen, sondern &uuml;ber einen l&auml;ngeren Zeitraum langsam zu reduzieren.</li> <li>Auch bei der Spielsucht hat sich Naltrexon zur Linderung des Spieldrucks gut bew&auml;hrt.</li> </ul> </div> <p>Prinzipiell werden Suchterkrankungen in sogenannte stoffgebundene S&uuml;chte wie Alkohol- oder Medikamentenabh&auml;ngigkeit oder stoffungebundene S&uuml;chte wie Spielsucht oder auch Sexsucht unterteilt. Neben der Nikotinabh&auml;ngigkeit ist in &Ouml;sterreich sicher die Alkoholabh&auml;ngigkeit die gr&ouml;&szlig;te medizinische und therapeutische Herausforderung in der Suchtbehandlung mit unterschiedlichen pharmakologischen Behandlungsans&auml;tzen und Indikationen. Aber auch bei den stoffungebundenen S&uuml;chten wie bei der Spielsucht haben sich bestimmte medikament&ouml;se Therapien gut bew&auml;hrt.</p> <h2>Alkoholabh&auml;ngigkeit</h2> <p>Alkohol ist in &Ouml;sterreich das &uuml;berwiegend konsumierte Suchtmittel und eine Alkoholabh&auml;ngigkeit stellt nicht nur f&uuml;r Betroffene und deren Angeh&ouml;rige, sondern auch f&uuml;r die Gesellschaft ein schwerwiegendes gesundheits- und sozialpolitisches Problem dar. Gesch&auml;tzte 340 000 &Ouml;sterreicher sind alkoholkrank, nahezu jeder vierte Erwachsene konsumiert Alkohol in einem gesundheitsgef&auml;hrdenden Ausma&szlig;. Obwohl die Gesamtzahl der Alkoholkranken in den letzten Jahren nahezu gleich geblieben ist, nimmt der relative Anteil der Frauen deutlich zu, w&auml;hrend jener der M&auml;nner leicht sinkt. Rund 10 % der &Ouml;sterreicher erkranken im Laufe ihres Lebens an chronischem Alkoholismus. Die Lebenserwartung von Alkoholikerinnen ist um durchschnittlich 20 Jahre, die von Alkoholikern um 17 Jahre reduziert.<br />In der Behandlung der Krankheit ist nicht unbedingt die Abstinenz das oberste Behandlungsziel, sondern vor allem eine Verbesserung des vorhandenen Zustandes und die Reduktion alkoholbedingter Symptome und Probleme. Auch wenn die Abstinenz meist, vor allem bei fortgeschrittener Abh&auml;ngigkeit, den geeignetsten Weg darstellen w&uuml;rde, sollte Patienten ein zieloffenes Setting bereitgestellt werden, um die therapeutische Compliance nicht zu gef&auml;hrden und um somit Behandlungsabbr&uuml;chen entgegenwirken zu k&ouml;nnen.</p> <p>Prinzipiell kann die Behandlung ambulant oder station&auml;r erfolgen. Eine station&auml;re Behandlung ist bei ausgepr&auml;gter k&ouml;rperlicher Abh&auml;ngigkeit, im Falle einer bisher nur wenig erfolgreichen ambulanten Therapie oder bei schwerwiegenden k&ouml;rperlichen bzw. psychischen komorbiden St&ouml;rungen bzw. massiven psychosozialen Problemen indiziert. Die Vorteile der station&auml;ren Behandlung liegen in den meist intensiveren medizinischen Behandlungs-, Diagnostik- und auch Therapiem&ouml;glichkeiten. Au&szlig;erdem bietet eine station&auml;re Aufnahme einen gesch&uuml;tzten Rahmen und einen vor&uuml;bergehenden Abstand zu eventuell belastenden Lebenssituationen, die dann, aus diesem Abstand heraus, oft besser therapeutisch bearbeitet werden k&ouml;nnen. Die ambulante Behandlung bietet hingegen den Vorteil, dass der Patient in seiner gewohnten Umgebung weiterlebt und das Umfeld auch aktiv in den therapeutischen Prozess eingebunden werden kann. Die in der Therapie erlernten Strategien k&ouml;nnen dabei unmittelbar im Lebensalltag umgesetzt werden. In jedem Fall ist die ambulante Behandlung das Kernst&uuml;ck der Behandlung von Suchtkranken, die station&auml;re Behandlung ist immer nur Vorbereitung f&uuml;r eine solche ambulante Behandlung. Die station&auml;re Behandlung ist demnach noch keine Behandlung f&uuml;r sich. Insofern unterscheidet sie sich auch von station&auml;ren Behandlungen in vielen anderen medizinischen Bereichen.</p> <p>Zur &uuml;bersichtsm&auml;&szlig;igen Beschreibung der medikament&ouml;sen Behandlung der Alkohol&shy;abh&auml;ngigkeit sollen hier verschiedene Indikationen zusammengefasst werden.</p> <h2>Akute Alkoholintoxikation</h2> <p>Alkoholintoxikation in schwerer Auspr&auml;gung ist als internistische Notfallsituation zu werten und bedarf dementsprechend einer intensivmedizinischen &Uuml;berwachung. Auch sind Polyintoxikationen mit anderen Substanzen auszuschlie&szlig;en. Als Behandlung kann eine Magensp&uuml;lung erwogen werden, eventuell eine Infusion mit Plasmaexpandern. Aufgrund der relativ kurzen Halbwertszeit von Alkohol ist hier jedoch keine spezifische Medikation erforderlich.</p> <h2>Pathologischer Rausch</h2> <p>Ein pathologischer Rausch zeichnet sich durch Erregungszust&auml;nde und Aggressivit&auml;t aus, wobei hier Benzodiazepine als sedierende Akutma&szlig;nahme einsetzbar sind. Bei psychotischer Ausgestaltung k&ouml;nnen auch Neuroleptika indiziert sein. Auch bei einem pathologischen Rausch kann eine Magensp&uuml;lung erwogen werden.</p> <h2>Delirium tremens</h2> <p>Diese intensivste Form eines Entzugssyndroms zeichnet sich durch Bewusstseins- und Orientierungsst&ouml;rungen, psychomotorische Unruhe sowie optische Halluzinationen aus. H&auml;ufig finden sich auch Konfabulationen. Ein Delirium tremens stellt einen intensivpflichtigen Zustand dar, die Behandlung muss meist intraven&ouml;s erfolgen.</p> <h2>Wernicke-Korsakow-Syndrom</h2> <p>Diese schwere Alkoholfolgeerkrankung zeichnet sich diagnostisch durch die Trias Gangataxie, Desorientiertheit und St&ouml;rung der Okulomotorik wie typischerweise Nystagmus oder Blickparesen aus und kommt vor allem bei schweren Entz&uuml;gen verbunden mit Mangelern&auml;hrung oder bei Alkoholpsychosen vor. Entscheidend in der Behandlung beziehungsweise auch in der Prophylaxe ist die Gabe von Vitamin B1, am besten intraven&ouml;s. Jedoch sollten Glukoseinfusionen vermieden werden, da Glukose wiederum zu einem erh&ouml;hten Bedarf an Vitamin B1 f&uuml;hrt und es dadurch zu einer Verschlechterung kommen kann.</p> <h2>Medikament&ouml;se Entzugsbehandlung</h2> <p>Bei einer k&ouml;rperlichen Abh&auml;ngigkeit sollte so fr&uuml;h wie m&ouml;glich mit einer Entzugsbehandlung begonnen werden. Die medikament&ouml;se Behandlung erfolgt mittels Benzodiazepinen, die in ausreichender Dosierung und dann ausschleichend bis zum Sistieren der Entzugssymptomatik zu verabreichen sind. Bew&auml;hrt haben sich hier Benzodiazepine mit einer mittellangen Halbwertszeit und ohne aktive Metaboliten, dadurch kann eine bessere Steuerbarkeit mit weniger Gefahr der Kumulation erreicht werden. Ein Beispiel ist Oxazepam mit einer HWZ von 10&ndash;20h und ohne aktive Metaboliten. Sobald das Entzugssyndrom abgeklungen ist, ist auch die Gabe der Benzodiazepine zu beenden, da diese selbst ein nicht unerhebliches Suchtpotenzial aufweisen. Ein unkompliziertes Entzugssyndrom dauert nicht l&auml;nger als 10&ndash;14 Tage. Sollte ein Entzugssyndrom &uuml;ber einen dar&uuml;ber hinausreichenden Zeitraum bestehen, ist in erster Linie an ein Nichteinhalten des Alkoholverzichts bzw. an Mehrfachabh&auml;ngigkeiten zu denken. In seltenen F&auml;llen kann es sich um einen sogenannten protrahierten Entzug handeln, der vorzugsweise bei k&ouml;rperlich multimorbiden Patienten auftritt. Zus&auml;tzlich zur Tranquilizerbehandlung empfiehlt es sich, zur Prophylaxe eines eventuellen Entzugsanfalls vor&uuml;bergehend Antiepileptika einzusetzen, vor allem bei Patienten, bei denen aufgrund der Vorgeschichte bzw. der Intensit&auml;t des Entzugssyndroms ein Anfallsgeschehen wahrscheinlich wird. Nach Abklingen der Entzugssymptomatik ist m&ouml;glichst bald mit der Behandlung eventueller komorbider St&ouml;rungen zu beginnen, da sonst die Gefahr eines R&uuml;ckfalls deutlich h&ouml;her ist.</p> <h2>R&uuml;ckfallprophylaxe</h2> <p>Zur R&uuml;ckfallprophylaxe haben sich Anti-Craving-Substanzen wie Acamprosat und Naltrexon gut bew&auml;hrt und sollten, zumindest &uuml;ber einige Monate regelm&auml;&szlig;ig, d.h. t&auml;glich, eingenommen werden. Studien zeigen hier eine gewisse &Uuml;berlegenheit von Naltrexon gegen&uuml;ber Acamprosat bzw. gute Ergebnisse f&uuml;r eine Kombinationstherapie.</p> <h2>Reduktion des Alkoholkonsums</h2> <p>F&uuml;r die Indikation der Reduktion des Konsums steht die Substanz Nalmefene zur Verf&uuml;gung, ein Opioidmodulator mit antagonistischer Wirkung am &micro;- und &delta;-Rezeptor und partiell agonistischer Wirkung am &kappa;-Rezeptor. Nalmefene wird nicht regelm&auml;&szlig;ig, wie bei Anti-Craving-Substanzen &uuml;blich, gegeben, sondern bei Bedarf genommen, an jenen Tagen, an denen das Risiko versp&uuml;rt wird, dass vermehrt Alkohol getrunken wird. Dadurch sollte ein &uuml;berm&auml;&szlig;iger Alkoholkonsum verhindert werden und eine Reduktion der Trinkmenge im Vergleich zu fr&uuml;heren Trinktagen erreicht werden. Eine Behandlung mit Nalmefene soll nur in Verbindung mit kontinuierlicher psychosozialer Unterst&uuml;tzung erfolgen, in deren Rahmen der Konsum, auch mithilfe der Verwendung von Trinktageb&uuml;chern, reflektiert werden kann.</p> <p>Eine medikament&ouml;se Behandlung muss nat&uuml;rlich eingebettet sein in ein therapeutisches Setting, wo neben psychotherapeutischen und soziotherapeutischen Ma&szlig;nahmen auch eine Phase der Lebensneugestaltung wichtig ist, wo alte oder auch neue Lebensinteressen (wieder) entdeckt werden k&ouml;nnen, um so der Verlockung durch das Suchtmittel besser entgegenwirken zu k&ouml;nnen.</p> <h2>Komorbidit&auml;ten</h2> <p>Eine Alkoholabh&auml;ngigkeit tritt praktisch nie allein in Erscheinung. So weisen 75 % der Frauen und 53 % der M&auml;nner, die sich in station&auml;rer Behandlung befinden, zumindest eine komorbide St&ouml;rung auf, viele davon haben 2 oder auch mehrere zus&auml;tzliche psychische Erkrankungen. Bei rund einem Drittel der Alkoholkranken findet man im Laufe ihres Lebens die Kriterien einer Angstst&ouml;rung, noch h&ouml;her ist der Prozentsatz bei depressiven Erkrankungen. Besonders zu betonen ist, dass Alkoholkranke eine &uuml;beraus hohe Suizidrate (bis zu 35 % der Alkoholkranken) aufweisen. Auch mit bestimmten Pers&ouml;nlichkeitsst&ouml;rungen zeigt die Alkoholkrankheit enge Verbindungen. So finden sich bei ihnen bis zu 50 % Merkmale einer Borderline-Pers&ouml;nlichkeitsst&ouml;rung beziehungsweise antisozialer Pers&ouml;nlichkeitsst&ouml;rungen. Besonders hoch ist die Komorbidit&auml;t auch in Bezug auf andere Formen von Abh&auml;ngigkeitserkrankungen, wie Nikotinabh&auml;ngigkeit (bis zu 85 % ) und Medikamentenmissbrauch (bis zu 40 % ). Die enge Verbindung der Alkoholabh&auml;ngigkeit mit anderen psychischen St&ouml;rungen macht eine genaue Differenzialdiagnose erforderlich, die weit &uuml;ber die eigentliche Suchtdiagnostik hinausgeht. Dies umso mehr, als die genannten St&ouml;rungen nicht nur die Suchtkrankheit begleiten, sondern sehr oft selbst als krankheitserhaltende Faktoren wirksam werden und dementsprechend auch bei einer Pathogenese-orientierten Therapieplanung Ber&uuml;cksichtigung finden m&uuml;ssen.</p> <h2>Medikamentenabh&auml;ngigkeit</h2> <p>Die Medikamentenabh&auml;ngigkeit ist die f&uuml;r die Umwelt unauff&auml;lligste aller Sucht&shy;erkrankungen und wird deshalb gerne als &bdquo;die stille Sucht&ldquo; bezeichnet. Der Konsum findet meist versteckt im privaten Bereich statt, der &uuml;berwiegende Anteil der Betroffenen sind Frauen und h&auml;ufig finden wir eine sogenannte Niedrigdosisabh&auml;ngigkeit, das hei&szlig;t, dass oft eine relativ niedrige Dosis konsumiert wird, dies jedoch regelm&auml;&szlig;ig, und dadurch zeigen sich beim Absetzen deutliche Entzugssymptome, wie Unruhe oder Schlafst&ouml;rungen.</p> <p>Die Zahl der Medikamentenabh&auml;ngigen in &Ouml;sterreich steigt seit zwei Jahrzehnten kontinuierlich. Sch&auml;tzungen zufolge gibt es mindestens 150 000 Medikamentenabh&auml;ngige in &Ouml;sterreich, wobei die Dunkelziffer noch viel h&ouml;her liegen d&uuml;rfte.</p> <p>Die Liste der Suchtmittel f&uuml;hren Benzodiazepine oder Schmerzmittel an. In der Behandlung ist es wichtig, diese Medikamente nie schlagartig abzusetzen, sondern &uuml;ber einen l&auml;ngeren Zeitraum langsam zu reduzieren. Wegen der Gefahr eines epileptischen Entzugsanfalls sollte in der Entzugsphase eine antikonvulsive Abschirmung erfolgen. Eventuell kann der Einsatz von sedierenden Neuroleptika oder auch von Phytopharmaka unterst&uuml;tzend wirken.</p> <h2>Spielsucht</h2> <p>Auch bei stoffungebundenen S&uuml;chten wie der Spielsucht haben sich medikament&ouml;se Behandlungsans&auml;tze gut bew&auml;hrt. Bei stoffungebundenen Suchtformen handelt es sich um Abh&auml;ngigkeiten von besonderen Verhaltensweisen wie z.B. intensives Kaufen, Spielen oder Surfen im Internet, wobei die typischen suchtspezifischen Kriterien erf&uuml;llt sein m&uuml;ssen, n&auml;mlich Toleranzentwicklung, Kontrollverlust, Verschlechterung des psychophysischen Zustandes bei Verzicht (Entzugssymptomatik) und in weiterer Folge das Zentrieren des Lebens auf die jeweilige Verhaltensweise.</p> <p>Bei einer eventuellen medikament&ouml;sen Behandlung steht die Behandlung komorbider St&ouml;rungen im Vordergrund. Es ist unerl&auml;sslich, psychiatrische Begleiterkrankungen von Beginn der Therapie an mitzubehandeln, da sonst ein R&uuml;ckfall in ein altes Suchtverhalten sehr wahrscheinlich ist. Als medikament&ouml;se R&uuml;ckfallprophylaxe hat sich auch bei der Spielsucht Naltrexon gut bew&auml;hrt.</p> <h2>Sexsucht</h2> <p>Die Sexsucht wurde schon 1886 vom Psychiater Krafft-Ebing beschrieben als Geschlechtstrieb, der das ganze Denken und F&uuml;hlen in Beschlag nimmt. <br />In einer rezenten schwedischen Studie werden 12 % der M&auml;nner und 7 % der Frauen als &bdquo;hochgradig hypersexuell&ldquo; eingestuft, wobei ein sehr aktives Sexualleben alleine kein Anzeichen f&uuml;r irgendeine Pathologie darstellt. Den Kern dieser St&ouml;rung bilden die Rauschhaftigkeit und eine extrem destruktive Suchtdynamik. In unserer Zeit wird die gesteigerte Sexualit&auml;t meist in Internetforen oder auf pornografischen Seiten ausgelebt, wobei das Internet lediglich dazu dient, erotische und pornografische Inhalte zur Selbstbefriedigung zu liefern oder rasch Kontakte zu (h&auml;ufig wechselnden) Geschlechtspartnern herzustellen.</p> <p>Im therapeutischen Vorgehen sollte man zuerst versuchen, ein eventuelles zwanghaftes Masturbieren zu regulieren. Schlie&szlig;lich sollte dann wieder eine selbstf&uuml;rsorgliche Beziehung zum eigenen Selbst aufgebaut und eine positive Selbstzuwendung etabliert werden. Bei einer medikament&ouml;sen Behandlung der Sexsucht kann man sich in seltenen F&auml;llen, mit Zustimmung der Patienten, die Nebenwirkungen von SSRI zunutze machen, um das sexuelle Verlangen zu reduzieren und es dann leichter zu kontrollieren. Auch bei der Sexsucht muss eine m&ouml;gliche komorbide psychische St&ouml;rung diagnostiziert und mitbehandelt werden.</p> <h2>Zusammenfassung</h2> <p>Die medikament&ouml;se Behandlung von Suchterkrankungen bedarf einer exakten Diagnostik der Abh&auml;ngigkeitssymptomatik und auch von eventuellen komorbiden St&ouml;rungen, um die Patienten bestm&ouml;glich therapieren zu k&ouml;nnen. Suchterkrankungen sind hochkomplexe Erkrankungen, die komplexer und individueller Therapieangebote bed&uuml;rfen, die den Patienten nicht nur in der Behandlung seiner Krankheitssymptome und komorbider St&ouml;rungen unterst&uuml;tzen, sondern auch die M&ouml;glichkeit geben sollten, die eigenen F&auml;higkeiten und M&ouml;glichkeiten zu entdecken, um diese als Basis f&uuml;r ein freudvolles Leben umsetzen zu k&ouml;nnen.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>&bull; Anton RF et al: Combined pharmacotherapies and behav&shy;ioral interventions for alcohol dependence: the COMBINE study: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 295(17): 2003-17 &bull; Batthyany D, Pritz A: Rausch ohne Drogen. Substanzungebundene S&uuml;chte. 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