Fachthema

Zystische Fibrose (CF)

Sicherer Umgang mit Problemkeimen

Jatros, 23.03.2017
Dr. Sabine Renner
Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität Wien
E-Mail: sabine.renner@meduniwien.ac.at

Pneumologie | Infektiologie

Patienten mit zystischer Fibrose zeigen aufgrund der hohen Viskosität des Schleimes im Respirationstrakt schon sehr früh eine Kolonisierung mit verschiedenen Bakterien. Infektionen mit multiresistenten Erregern (MRE) sind ebenfalls keine Seltenheit.

Je nach Alter sind bei CF-Patienten verschiedene Bakterien wie Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa oder Stenotrophomonas maltophilia nachweisbar. Zunehmend kommt es jedoch auch zu Infektionen mit MRE (Tab. 1).

Eine Besiedelung mit MRE soll auf alle Fälle verhindert werden, da in verschiedenen Studien und anhand von Registerdaten gezeigt werden konnte, dass die Lungenfunktion und die Lebenserwartung davon betroffener CF-Patienten deutlich vermindert sind. Zusätzlich stellt ein MRE-besiedelter Patient, was die Logistik eines Ambulanzbesuches oder eines stationären Aufenthaltes betrifft, eine große Herausforderung dar: Alle Untersuchungen oder Konsiliarbesuche müssen gut organisiert werden und sind zeitlich aufwendig.

Somit gilt es als oberstes Gebot bei MRE-Nachweis, auf alle Fälle eine Eradikation zu versuchen. Zusätzlich ist bei allen Kontrollen eine Segregation erforderlich, das bedeutet eine räumliche und zeitliche Trennung von anderen Patienten.1, 2

Hygienekonzept für CF-Patienten

In der CF-Ambulanz der Kinderklinik Wien wird folgendes Hygienekonzept für alle CF-Patienten umgesetzt:

  • Strenge Trennung der Patienten nach Wochentagen je nach Keimbesiedelung
  • Eigener Tag für Ambulanzbesuche von MRE-Patienten, bis 1 Jahr nach letztem Nachweis
  • Seit 2009 haben alle CF-Patienten außerhalb des Behandlungsraumes einen Mundschutz zu tragen, bei Babys und Kleinkindern ist ein Tuch vor den Kinderwagen zu spannen (Abb. 1).
  • Regelmäßige Händedesinfektion mit Schulung
  • Von persönlichem Kontakt zwischen CF-Patienten wird abgeraten.

Beim Erstnachweis eines MRE bei einem Kind mit CF ist eine gründliche Aufklärung der Eltern über die Notwendigkeit des sofortigen Eradikationsversuches im Rahmen eines stationären Aufenthaltes mit strikten Isolierungs- und Sanierungsmaßnahmen zu Hause ein erster wichtiger Schritt. Auch eine Untersuchung der Familienmitglieder und eventueller Haustiere ist zu besprechen.

Bisher waren alle Familien mit diesen aufwendigen Maßnahmen einverstanden, äußerst kooperativ und interessiert, die MRE-Besiedelung zu behandeln.

Eradikation MRSA

  • i.v. Therapie 2 Wochen mit Vancomycin/Meropenem + Rifampicin, Anschlusstherapie mit Linezolid oral 2 Wochen
  • zusätzlich lokale Therapie mit Mupirocin-Nasensalbe (Bactroban 2%) 3x täglich über 5 Tage sowie Ganzkörperwaschungen mit Stellisept med oder Lifo Scrub 1x täglich über 5 Tage
  • Kontrolle der Abstriche 2 Tage nach Ende der 5 Tage
  • lokale Therapie – Zyklus 3x wiederholen
  • Familienmitglieder und Haustiere untersuchen
  • Sanierungsmaßnahmen zu Hause

Behandlung der MRSA-positiven Familienmitglieder

  • Mupirocin-Nasensalbe (Bactroban 2%) 3x täglich über 5 Tage
  • Ganzkörperwaschungen mit Stellisept med oder Lifo Scrub 1x täglich über 5 Tage
  • Kontrolle der Abstriche 2 Tage nach Ende der 5 Tage
  • Zyklus ebenfalls 3x wiederholen

Sanierungsmaßnahmen zu Hause

  • Grundreinigung und Flächendesinfektion mit alkoholhaltigem Desinfektionsmittel (z.B. Mikrocid)
  • Kleider mit mind. 60°C waschen – optimal mit 90°C; Spielzeug, Stofftiere ebenfalls; bei Büchern Flächendesinfektion durchführen
  • Geschirr mit 90°C durchwaschen; Teppiche weg; Tiere untersuchen!

Bisher (von 2004 bis 2016) ist bei allen 9 Kindern mit MRSA die Eradikation gelungen.

Eradikation ESBL (Klebsiellen, E. coli) im Respirationstrakt

  • Orale Therapie je nach Antibiogramm, z.B. Ciprofloxacin, um die Besiedelung des Respirationstraktes zu bekämpfen
  • Antibiophilus flüssig + Empfehlung des Verzehrs von Joghurt, wobei die Literatur diesbezüglich keine signifikanten Daten zeigt
  • Hygieneschulung erneuern, vor allem Toilettenhygiene mit Händewaschen
  • Stuhlkontrolle bei Familienmitgliedern
  • Bei positivem Ergebnis: Antibiophilus + Joghurt

Infektionen mit ESBL(Extended-Spectrum-Betalactamasen)-Keimen sind vor allem im extramuralen Bereich ein zunehmendes Problem und zeigen eine erhöhte Inzidenz, laut AGES wird dafür der Selektionsdruck durch Antibiotikagebrauch extramural, vor allem von Cephalosporinen und Makroliden, aber auch der zunehmende Einsatz der Antibiotika in der Landwirtschaft als Ursache vermutet.

Bei CF ist vor allem die Besiedelung des Respirationstraktes mit den Darmbakterien eine Indikation zu Eradikationsmaßnahmen, da es hier ebenfalls zu deutlich verstärkter Verschleimung und Verschlechterung der Lungenfunktion kommt. Dies gelingt immer zu 100%, während die Sanierung des Darms über Monate bis Jahre dauern kann und durch langsamen Ersatz mit einer „guten“ Darmflora versucht werden kann.

„Oberstes Gebot bei MRE-Nachweis ist, eine Eradikation zu versuchen. Zusätzlich ist bei allen Kontrollen eine Segregation des Patienten erforderlich.“ - Dr. Sabine Renner, Wien

Das Wichtigste ist jedoch die gebetsmühlenartige Wiederholung der Schulung der Hygiene und des Händewaschens nach Stuhl- oder Gesäßkontakt, wie beim Wickeln oder Toilettenbesuch.

Eradikation von Burkholderia cepacia

Typischer CF-Keim, es gibt 10 Spezies mit unterschiedlicher Virulenz, allesamt sind jedoch mit einer deutlichen Verschlechterung der Lungenfunktion assoziiert.

  • i.v. Therapie 2 Wochen (immer 3er-Kombination): Betalactamantibiotikum (Temocillin/Meropenem/Ceftazidim/Piperacillin/Tazobactan) in Kombination mit einem Doxycyclin und Trimethoprim/Sulfamethoxazol, kombiniert mit inhalativem Tobramycin
  • Nachfolgend Aztreonaminhalation für 4 Wochen
  • Inhalations- und Physiotherapie maximal intensivieren!
  • Eventuelle Risikobelastung (Gartenarbeit etc.) besprechen

Die primäre Eradikation gelingt im Jugendalter zu 100%, kommt es jedoch innerhalb eines Jahres bei 30% der Patienten zu einem Rezidiv, ist dies bei einem erneuten Eradikationsversuch ein schlechter prognostischer Parameter. Atypische Mykobakterien

Diese sind in den letzten Jahren leider sehr in den Fokus des Interesses gerückt, eine Besiedelung durch die Umwelt scheint zuzunehmen, aber auch eine Infektion zwischen den Patienten kann möglich sein, wie Ausbrüche in den USA und Großbritannien gezeigt haben.

Das Therapiekonzept ist sehr langwierig (bis zu 12 Monate) und oftmals nicht von Erfolg begleitet. Ein Screening zumindest 1x jährlich wird deshalb nach den Guidelines der European Cystic Fibrosis Society (ECFS) empfohlen.

Ambulante Kontrollen

Nach gelungener Eradikation eines MRE erfolgen an der Kinderklinik die ambulanten Kontrollen der CF-Patienten bis zu 1 Jahr nach dem Letztnachweis nach den Richtlinien der Segregation.

Gemäß SOP gilt für alle MRE die gleiche Vorgehensweise, um eine Überforderung aller Beteiligten zu vermeiden. Demnach wird für den Besuch von Patienten mit MRE ein eigener Tag vorgesehen und pro Patient 1,5h reserviert. Die Patienten werden schon im Vorhinein für alle Untersuchungen als „MRE“ angemeldet. Der Isolierungsraum wird eigens gekennzeichnet und vorbereitet. Wenn möglich, sollten alle Untersuchungen und Konsiliaria (Physiotherapie, Psychologie, Diätologie) im Isolierraum durchgeführt werden. Bei der Händedesinfektion sind unbedingt die 30s Einwirkzeit einzuhalten. Die Schutzkleidung – Maske, Überkittel und Handschuhe (Abb. 2) – sind von den Patienten für die Untersuchungen außerhalb des Behandlungsraumes (Ultraschall, Röntgen etc.) zu tragen. Alle Betreuer tragen ebenfalls Schutzkleidung (Mundschutz, Kittel, Handschuhe). Die Flächendesinfektion sollte erst 30min nachdem das Kind die Räumlichkeiten verlassen hat (und sich die Keime abgesetzt haben) durchgeführt werden, dabei ist unbedingt die Einwirkzeit des Desinfektionsmittels zu beachten.
Alle diese Maßnahmen sind sowohl personell als auch zeitlich sehr aufwendig.Das oberste Ziel soll jedoch sein, dass sich nie ein CF-Patient im Krankenhaus oder im Kontakt mit anderen Patienten mit einem Keim infiziert und sich dadurch sein Gesundheitszustand verschlechtert.

In Zusammenarbeit mit dem Hygieneinstitut der MUW konnten wir zeigen, dass sich unsere Bemühungen lohnen. Im Jahr 2013 wurden 33 (von insgesamt 150) Patienten ein- bzw. zweimal positiv auf Pseudomonas getestet, 11 Patienten wiesen eine chronische Pseudomonasbesiedelung auf. Alle Pseudomonasstämme gehörten unterschiedlichen Genotypen an, was zeigt, dass keine Keimübertragung im Krankenhaus stattgefunden hat.

An dieser Stelle ist allen betroffenen Familien und allen Mitarbeitern unseres Zentrums zu danken, denn die Aufklärung in Bezug auf die Eradikationstherapie und die Durchführung der Segregationsmaßnahmen sind eine große Herausforderung für alle Ressourcen einer Klinik.

Literatur: