Fachthema

Der inkomplette Rechtsschenkelblock und dessen Bedeutung

Jatros, 23.02.2017

Autor:
Miriam Eber
Autor:
Bernd Eber
Ambulantes kardiologisches Rehabilitationszentrum Cardio Vital Wels
E-Mail: ordination.eber@gmail.com
www.prof-eber.at

Kardiologie & Gefäßmedizin

Die häufigste im Elektrokardiogramm (EKG) diagnostizierte Aberration des Reizleitungssystems im Kammermyokard, die erstmals am Beginn des 20. Jahrhunderts beschrieben wurde und klinische Relevanz erlangte, ist der Schenkelblock. Durch die verzögerte Erregungsausbreitung erhält der Kammerkomplex die typische M-Konfiguration und ist in Bezug auf die Lokalisation sowohl in der Häufigkeit des Vorkommens als auch in Hinsicht auf den konträren Verlauf und ärztlichen Therapieansatz zu unterscheiden.

Fahy et al beschreiben in ihrer Studie ein deutlich häufigeres Auftreten eines Rechtsschenkelblocks (RSB) im Vergleich zu einem Linksschenkelblock (LSB); jedoch ist bei beiden eine Steigerung des Vorkommens mit fortschreitendem Alter erkennbar. Weiters belegt die Studie, in Hinblick auf den weiteren gesundheitlichen Verlauf des Patienten, die Wichtigkeit der Beurteilung der betroffenen Stelle im Reizleitungssystem. Diese kann sich im linken und/oder rechten Tawara-Schenkel oder aber auch weiter distal in der Muskulatur des Herzens befinden. Während das Risiko einer Herz-Kreislauf-Erkrankung bei diagnostiziertem isoliertem Linksschenkelblock deutlich erhöht ist, hat sich dieses beim Rechtsschenkelblock jedoch nicht signifikant verdeutlicht.1, 2

Lokalisation der Leitungsstörung

Die Beurteilung der Lokalisation der Leitungsstörung erfolgt im Rahmen der Befundung des EKG und lässt sich im Falle einer Blockierung des rechten Tawara-Schenkels durch die typische M-Konfiguration des Kammerkomplexes (QRS-Komplex) in den Ableitungen III, aVR, V1 und V2 ablesen. Der obere Umschlagspunkt (OUP), der Zeitpunkt der endgültigen Negativitätsbewegung, ist beim RSB ab >0,03s verspätet, ein kürzerer Normbereich als beim Linksschenkelblock; beim LSB ist er im Vergleich ab einer Dauer von 0,055s verzögert.3, 4 Anhand der Dauer der Erregungsausbreitung im Kammermyokard erfolgt eine Unterteilung in kompletten (≥0,12s) oder inkompletten (≥0,10s bis <0,12s) Rechtsschenkelblock.

Inkompletter Rechtsschenkelblock

Der inkomplette Rechtsschenkelblock (iRSB) weist morphologisch eine dem kompletten RSB ähnliche Konfiguration auf (Abb. 1); einen rSr’-Komplex in V1, eine terminale R-Zacke in aVR, die endgültige Negativitätsbewegung ist, wie beim kompletten RSB, verspätet (>0,03s), in den linkspräkordialen Ableitungen findet sich ein breites S und oftmals finden sich auch Erregungsrückbildungsstörungen (negatives T) in V1 und V2. Mit einer Häufigkeit von 5% ist der iRSB in der Mehrzahl der Fälle bedeutungslos und wird bei sonst Herzgesunden meistens als Normvariante angesehen.2, 5 Eine Bevölkerungsgruppe, bei der eine solche Leitungsverzögerung besonders häufig (35–55%) diagnostiziert wird, sind Athleten, die mindestens viermal pro Woche am Rande der Leistungsfähigkeit trainieren; diese betrifft dabei vorwiegend Männer und wird im Vergleich zur Kontrollgruppe mit jungen gesunden Probanden bei nur 10% beobachtet.6 Ein diagnostizierter iRSB wird in Hinblick auf das Risiko eines plötzlichen Herztodes bei Hochleistungssportlern entsprechend den Seattle-Kriterien, die von Kardiologen und Sportmedizinern im Jahre 2012 festgelegt wurden, als harmlos eingestuft und bedarf bei negativer Familienanamnese und körperlicher Untersuchung, zum Ausschluss eines Vorhofseptumdefekts, keiner weiteren diagnostischen Abklärung.7 Es wird vermutet, dass die Verlängerung der Reizleitung ihre Ursache in der sportlich bedingten Vergrößerung der rechten Herzhöhle beziehungsweise in der gesteigerten kardialen Muskelmasse hat und nicht im Reizleitungssystem.6 Differenzialdiagnostisch abzugrenzen ist das Brugada-Syndrom, das mit seiner „J-Welle“ am Ende des Kammerkomplexes eine frühzeitige Repolarisation widerspiegelt und in den Seattle-Kriterien bei den abnormalen EKG-Veränderungen mit Risiko eines plötzlichen Herztodes aufgelistet wird.
Die Seattle-Kriterien besagen, dass in ca. 80% der Fälle der Athleten aufgrund des intensiven Sports verschiedene spezielle, aber harmlose EKG-Veränderungen auftreten; davon sind aber Pathologien, die durchaus eine weitere medizinische Abklärung erfordern, strikt abzugrenzen und werden im Vergleich bei ca. 5% der Athleten beobachtet.

Der iRSB und der rechte Ventrikel

Der Zufallsbefund eines iRSB kann aber auch auf Störungen des rechten Ventrikels hinweisen. Dabei kann die r’-Zacke des rSr’-Komplexes, die kleiner, größer oder gleich groß sein kann wie die initiale r-Zacke, bei im Vergleich zur r-Zacke signifikanter Verbreiterung in der Ableitung V1 ein Anzeichen für eine rechtsventrikuläre Volumen- oder Drucküberbelastung (rSR’-Typ) sein. Beispiele für akute oder chronische Druckbelastungen des rechten Ventrikels, die sich als Bild eines iRSB im EKG widerspiegeln, sind Lungenembolien, Mitralvitien oder ein chronisches Cor pulmonale. Eine weitere Ursache für eine Volumsbelastung des rechten Herzens ist der Atriumseptumdefekt (ASD), der häufigste angeborene Herzfehler beim Erwachsenen. Bayar et al belegen mit ihrer Studie die Bedeutung und Häufigkeit der Diagnose eines inkompletten Rechtsschenkelblockbilds im EKG eines ASD. Von 61 eingeschlossenen Probanden mit ASD hatten 56% einen iRSB, im Vergleich dazu nur 5% in der Kontrollgruppe ohne ASD.8 Eine Unterscheidung zwischen ASD II (Ostium-secundum-Defekt), der 85% der ASD beim Erwachsenen ausmacht, und ASD I (Ostium-primum-Defekt) ist anhand des Lagetyps möglich. Inkomplette und komplette RSB bei einem ASD II weisen einen Steil- oder Rechtslagetyp auf; der ASD I geht indessen mit einem überdrehten Linkslagetyp einher.9 Wang et al beschreiben zudem eine den iRSB begleitende Inversion der T-Welle im Rahmen eines ASD.10
Somit stellt das EKG neben der Echokardiografie, die eine vorhandene Rechtsherzvergrößerung feststellt, und der Auskultation typischer Herzgeräusche eine wegweisende Diagnostik eines meistens asymptomatischen Vorhofseptumdefekts, bei dem ein erhöhtes Risiko einer einhergehenden Arrhythmie oder paradoxen Embolie besteht, dar.
Eine Möglichkeit zur Beurteilung, ob der iRSB mit einer rechtsventrikulären Hypertrophie einhergeht, stellt das Vektorkardiogramm dar. Hierfür ist es wichtig, dass die Schreibung der Ableitungen V1 und V5 streng synchron verläuft. Schneidet der aufsteigende Schenkel der S-Zacke in V1 auf dem Weg zum R’ die isoelektrische Linie und befindet sich in V5 ein positiver Ausschlag liegt eine rechtsventrikuläre Hypertrophie vor, bei negativem Ausschlag keine. Beobachtet man parallel dazu das S in V5 und R’ in V1, so liegt bei einer Rechtsherzhypertrophie das R’ vor dem betrachteten S; demnach ist bei keiner gleichzeitig zum iRSB bestehenden rechtsventrikulären Hypertrophie das R’ nach dem S.4
Eine weitere Bezeichnung für das Bild eines Rechtsschenkelblocks im EKG ist der sogenannte rudimentäre Rechtsschenkelblock; diese ist jedoch in der neuesten Literatur nur mehr in Ausnahmefällen zu finden. Wie beim kompletten und inkompletten RSB sind auch bei diesem die QRS-Komplexe deformiert. Die Unterscheidung erfolgt durch die Dauer des Kammerkomplexes, diese befindet sich beim rudimentären RSB im Normbereich.

Fazit

Zusammenfassend erfolgt die Diagnose eines inkompletten Rechtsschenkelblocks anhand der positiven Anteile der M-förmig konfigurierten QRS-Komplexe in den rechtspräkordialen Ableitungen mit der entsprechenden Dauer (≥0,10s bis <0,12s). Trotz der oftmals vollkommenen Bedeutungslosigkeit tritt der iRSB oftmals in Assoziation mit schwerwiegenden kardialen Krankheiten auf.

Literatur: