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Thrombektomie beim ischämischen Schlaganfall

Nebenwirkungen nach mechanischer Thrombektomie

<p class="article-intro">Die mechanische Thrombektomie beim ischämischen Schlaganfall stellte sich als wirksame Behandlungsmethode für ausgewählte Patienten heraus. Allerdings zeigen die Daten auch ein erhöhtes Risiko für Subarachnoidalblutungen, Vasospasmen und neuerliche Schlaganfälle.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Key Points</h2> <ul> <li>Die mechanische Thrombektomie mittels Stent Retriever konnte zeigen, dass sie f&uuml;r eine sorgf&auml;ltig ausgew&auml;hlte Patientengruppe eine wirksame Behandlung des isch&auml;mischen Schlaganfalls darstellt.</li> <li>Gerade deshalb ist es wichtig, ein besonderes Augenmerk auf potenzielle Nebenwirkungen zu richten. Hier sind Subarachnoidalblutungen, Vasospasmen und neue Schlaganf&auml;lle von besonderer Bedeutung.</li> <li>All diese Nebenwirkungen stehen miteinander in Verbindung und wurden in den Studien vermehrt nach einer mechanischen Thrombektomie mittels Stent Retriever beobachtet.</li> <li>Dementsprechend sollten diese Nebenwirkungen in der Nachsorge, der Routinedokumentation (z.B. in Registern) und der zuk&uuml;nftigen Studienplanung besonders ber&uuml;cksichtigt werden.</li> </ul> </div> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Neuro_1701_Weblinks_seite31_web.jpg" alt="" width="820" height="249" /></p> <p>Der Schlaganfall ist nach der koronaren Herzkrankheit die zweith&auml;ufigste Todesursache in Europa. Doch auch wenn der Schlaganfall &uuml;berlebt wird, sind oft weitreichende Einschr&auml;nkungen im Leben der Patienten die Folge. Von besonderer Bedeutung ist hierbei der isch&auml;mische Schlaganfall, der mit fast 9 von 10 F&auml;llen deutlich h&auml;ufiger auftritt als der h&auml;morrhagische Schlaganfall (Hirnblutung). Um bleibende Sch&auml;den oder Tod durch Sauerstoffmangel bei einem isch&auml;mischen Schlaganfall zu verhindern, zielt die Therapie darauf ab, die Durchblutung m&ouml;glichst schnell wiederherzustellen. Dies geschieht in der Regel mittels blutverd&uuml;nnender Medikamente. Neue Verfahren erm&ouml;glichen es nun, das Gerinnsel, welches f&uuml;r den Schlaganfall verantwortlich ist, mechanisch zu entfernen (&bdquo;mechanische Thrombektomie&ldquo;).</p> <h2>Stent Retriever</h2> <p>2015 wurden f&uuml;nf Studien ver&ouml;ffentlicht, die zeigten, dass die mechanische Thrombektomie mittels eines bestimmten Devices eine wirksame Behandlungsmethode f&uuml;r ausgew&auml;hlte Patienten mit isch&auml;mischem Schlaganfall ist. Dieses als &bdquo;Stent Retriever&ldquo; bezeichnete Device ist ein selbstexpandierendes Drahtgeflecht, welches mit einem Katheter intravaskul&auml;r zu dem Gerinnsel gef&uuml;hrt wird. Mithilfe dieses Drahtgeflechts, welches im expandierten Zustand das Gerinnsel umschlie&szlig;t, kann das Gerinnsel entfernt werden.</p> <h2>Wirksamkeit und Patienten</h2> <p>Die f&uuml;nf Prim&auml;rstudien zeigten, dass durch die mechanische Thrombektomie die Wahrscheinlichkeit f&uuml;r bleibende Behinderungen reduziert werden kann. Die Sterblichkeit blieb allerdings unver&auml;ndert. In allen Prim&auml;rstudien wurden lediglich Patienten behandelt, bei denen sich der Gef&auml;&szlig;verschluss im anterioren Kreislauf ereignete. Au&szlig;erdem wurde vorausgesetzt, dass seit dem Einsetzen der Symptome ein bestimmtes Zeitfenster nicht &uuml;berschritten wurde (das gr&ouml;&szlig;te Zeitfenster war 12h). Das Mindestalter aller Patienten war 18 Jahre und es wurde meistens auch eine gewisse Schwere der Symptomatik vorausgesetzt (z.B. NIHSS &ge;2). Diese Auswahlkriterien f&uuml;hrten dazu, dass nur ein geringer Teil der Patienten mit isch&auml;mischem Schlaganfall tats&auml;chlich f&uuml;r die mechanische Thrombektomie infrage kam.</p> <h2>Ergebnisse aus systematischen &Uuml;bersichtsarbeiten</h2> <p>Als Reaktion auf diese Publikationen folgte eine Reihe von systematischen &Uuml;bersichtsarbeiten, die die Ergebnisse der Prim&auml;rstudien zusammenfassten und dabei auch potenzielle Nebenwirkungen genauer betrachteten. Alle kamen zu dem Ergebnis, dass die Thrombektomie mittels Stent Retriever bei einer bestimmten Patientengruppe wirksam und, bis auf asymptomatische Hirnblutungen, auch frei von Nebenwirkungen ist. Lediglich in einer dieser systematischen &Uuml;bersichtsarbeiten zeigte sich eine statistisch nicht signifikante Tendenz zu vermehrten neuerlichen Schlaganf&auml;llen nach der mechanischen Thrombektomie.</p> <h2>Ausl&ouml;ser von neuerlichen Schlaganf&auml;llen</h2> <p>Vasospasmen sind als Ausl&ouml;ser f&uuml;r Schlaganf&auml;lle bekannt. Diese krampfartigen Gef&auml;&szlig;verengungen, die zu einer massiven Reduktion der Durchblutung (bis hin zu isch&auml;mischen Schlaganf&auml;llen) f&uuml;hren k&ouml;nnen, werden wiederum h&auml;ufig von Subarachnoidalblutungen ausgel&ouml;st. In einem aktuellen Bericht des Ludwig-Boltz&shy;mann-Instituts f&uuml;r Health Technology <br />Assessment wertete man daher die Daten der Prim&auml;rstudien in Verbindung mit diesem Nebenwirkungskomplex aus. Es wurde in der statistischen Analyse ein statistisch signifikantes dreifach erh&ouml;htes Risiko f&uuml;r Subarachnoidalblutungen, verbunden mit der Thrombektomie, festgestellt (&bdquo;fixed effects model&ldquo;: RR: 3,27; 95 % CI: 1,08&ndash;9,91; p=0,036; &bdquo;random effects model&ldquo;: RR: 3,19; 95 % CI: 1,04&ndash;9,76; p=0,042). Nur eine Prim&auml;rstudie berichtete auswertbare Ergebnisse zu Vasospasmen: Alle 14 F&auml;lle wurden in der Interventionsgruppe festgestellt. Bei neuerlichen Schlaganf&auml;llen konnte gezeigt werden, dass der Zusammenhang mit der Thrombektomie abh&auml;ngig von der statistischen Berechnungsmethode signifikant oder nicht signifikant wurde (&bdquo;fixed effects model&ldquo;: RR: 3,60; 95 % CI: 1,59&ndash;8,15; p=0,002; &bdquo;random effects model&ldquo;: RR: 3,09; 95 % CI: 0,86&ndash;11,11; p=0,08). Wie bei Subarachnoidalblutungen deuten auch hier die Ergebnisse auf ein etwa dreifach erh&ouml;htes Risiko f&uuml;r neue Schlaganf&auml;lle durch die mechanische Thrombektomie hin.</p> <h2>Patientenauswahl und Nachsorge</h2> <p>Diese Ergebnisse stellen die Wirksamkeit der mechanischen Thrombektomie f&uuml;r die definierte Patientengruppe nicht infrage. Sie zeigen aber, dass die Behandlung mit Nebenwirkungen verbunden sein kann, die bisher nicht ausreichend ber&uuml;cksichtigt wurden. Vor allem in Verbindung mit der Tatsache, dass die mechanische Thrombektomie nun in &Ouml;sterreich, wie auch in anderen L&auml;ndern, zunehmend h&auml;ufig eingesetzt wird oder werden soll, sind diese Ergebnisse von besonderer Bedeutung. Zum einen kann durch das Wissen von der erh&ouml;hten Wahrscheinlichkeit f&uuml;r wichtige Nebenwirkungen ein Schwerpunkt in der Nachsorge gelegt werden, zum anderen zeigen diese Nebenwirkungen auch, dass vorsichtig abgewogen werden muss, ob die Patienten tats&auml;chlich die Voraussetzungen f&uuml;r die mechanische Thrombektomie erf&uuml;llen. Es gilt auch bei dieser Behandlung abzuw&auml;gen, ob der zu erwartende Nutzen das Risiko der Nebenwirkungen &uuml;berwiegt.</p> <h2>Ergebnisse auch f&uuml;r k&uuml;nftige Forschung relevant</h2> <p>Abgesehen davon, sind die Ergebnisse auch f&uuml;r die weitere Forschung im Bereich der Thrombektomie relevant. Es ist wichtig, diese Nebenwirkungen in zuk&uuml;nftigen Studien und bei der Datenspeicherung in Schlaganfallregistern zu ber&uuml;cksichtigen. Dadurch k&ouml;nnen eventuell Risikogruppen oder Bedingungen ausfindig gemacht werden, unter denen besonders mit diesen Nebenwirkungen zu rechnen ist.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>&bull; Emprechtinger R et al: Thrombectomy for ischemic stroke: meta-analyses of recurrent strokes, vasospasms, and subarachnoid hemorrhages. J Neurol 2016. [Online before print] &bull; Emprechtinger R et al: Thrombektomie bei isch&auml;mischem Schlaganfall: Patientencharakteristika, strukturelle Voraussetzungen und (Differential-)Diagnostik. HTA-Projektbericht 87, 2016 &bull; Wild C et al: Mechanische Thrombektomie bei akutem isch&auml;mischem Schlaganfall. Deutsche Kurzfassung zum gleichnamigen EUnetHTA-Bericht. Decision Support Document 94, 2016</p> </div> </p>
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