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Der Fehlschlag in der Knorpeltherapie: Ursachenanalyse und Behandlung

<p class="article-intro">Die Behandlung von Knorpeldefekten hat in den letzten 20 Jahren mit der Entwicklung der Mikrofrakturierung, der osteochondralen Transplantation und der autologen Knorpelzelltransplantation sowie mit neueren Verfahren, die mit Biomaterialien, Stammzellen und Knochenmarkaspiratkonzentrat arbeiten, große Fortschritte gemacht. Trotzdem zeigt die Analyse von Studien, dass 20–30 % dieser Knorpeloperationen nicht funktionieren und zu einem klinischen Versagen führen. Wichtig erscheint, eine Analyse des Fehlschlages durchzuführen und dann entsprechende Revisionsmöglichkeiten zu planen, die zu einer langfristigen Erhaltung des Gelenkes führen. </p> <hr /> <p class="article-content"><h2>Der Knorpeldefekt</h2> <p>Knorpeldefekte kommen in bis zu 60 % der arthroskopierten Kniegelenke vor, wobei in 20 % Defekte 3. und 4. Grades gesehen werden, die aber nicht immer symptomatisch sind, sodass Prognose und Planung der Therapie problematisch sein k&ouml;nnen. Der chronische symptomatische Knorpeldefekt ist die Diagnose, die den Patienten zum Arzt f&uuml;hrt und einer genauen Analyse der Hintergrundfaktoren bedarf. Prinzipiell k&ouml;nnen Knorpeldefekte traumatisch oder chronisch-degenerativ verursacht sein oder auch &ndash; wie bei der Osteochondrosis dissecans &ndash; einen vaskul&auml;ren Hintergrund haben. Um eine therapeutische Entscheidung zu treffen, sind einige Faktoren zu ber&uuml;cksichtigen, die mit einer erh&ouml;hten Fehlschlagsquote im Bereich der Knorpeltherapie verbunden sind.</p> <p><strong>Alter</strong><br /> Mit zunehmender Alterung des Knorpels ist eine Verminderung des Wassergehaltes wie auch eine Ausd&uuml;nnung vorhanden, wobei knorpelspezifische Proteine mit verminderten Syntheseleistungen der Chondrozyten hergestellt werden, was auch mit einer verminderten Stimulierung der regenerativen Vorg&auml;nge verbunden ist. Weiters &auml;ndern biochemische und biologische Funktionen von Wachstumsfaktoren oder Zytokinen das Milieu des alternden Knorpels, sodass eine verminderte Belastbarkeit des Knorpels vorliegt. Bei den vorliegenden Studien zur Knorpelzelltransplantation zeigt sich eindeutig eine Verschlechterung der Prognose ab dem 35. Lebensjahr.</p> <p><strong>Gewicht</strong><br /> Die Erh&ouml;hung des Body-Mass-Index &uuml;ber 30 ist in vielen Studien mit einer Verschlechterung des funktionellen Outcomes verbunden. Bei h&ouml;herem Gewicht wirken h&ouml;here Kr&auml;fte im Alltag ein. Gem&auml;&szlig;igte physische Aktivit&auml;t und eine Verbesserung des muskul&auml;ren Trainingszustandes k&ouml;nnen aber das Outcome in jeder Gewichtsklasse verbessern.</p> <p><strong>Aktivit&auml;tslevel</strong> <br />Nachuntersuchungen nach Knorpelzelltransplantationen haben gezeigt, dass die k&ouml;rperlich aktiveren Gruppen ein deutlich verbessertes Outcome bei Knorpeloperationen zeigen. Dies ist wahrscheinlich mit einer besseren Muskelstabilisierung und Koordinationsf&auml;higkeit z.B. bei Sportlern verbunden. Besonders hochfrequente Trainingsinhalte mit hohen Impactbelastungen k&ouml;nnen aber dem Knorpel durchaus zusetzen. Zyklische Sportarten mit wechselnder Belastungscharakteristik im Umfang von 5&ndash;6 Wochenstunden sind jedoch mit keiner erh&ouml;hten Arthroseinzidenz verbunden.</p> <p><strong>Entz&uuml;ndung</strong><br />Inflammatorische Prozesse, Reizzust&auml;nde des Gelenkes oder Entz&uuml;ndungsreaktionen, wie sie bei rheumatoiden Erkrankungen oder Autoimmunerkrankungen vorkommen, verschlechtern immer die Prognose von Knorpelbehandlungen. Weiters ist auch die inflammatorische Komponente bei einer Osteoarthritis limitierender Faktor f&uuml;r jegliche Zellbehandlung. H&ouml;hergradige degenerative Erkrankungen sind daher von solchen Behandlungen ausgeschlossen.</p> <p><strong>Rauchen</strong><br />Rauchen hat in vielerlei Hinsicht einen negativen Einfluss auf orthop&auml;disch-traumatologische Erkrankungen, z.B. auf die Knochenheilung nach Osteotomien. F&uuml;r den Knorpel gilt, dass Rauchen knorpelregenerative Vorg&auml;nge und Prozesse verhindert oder schw&auml;cht.</p> <h2>Gelenkspezifische Faktoren</h2> <p><strong>Gelenkachse</strong><br />Die biomechanische Einwirkung auf Knorpell&auml;sionen bei Abweichungen von der physiologischen Gelenkachse ist mit &Uuml;berlastungsreaktionen und deutlich vermehrter Progression von Knorpeldefekten auf der &uuml;berlasteten Seite verbunden. Die Durchf&uuml;hrung eines Ganzbeinr&ouml;ntgens zur Analyse der Achsverh&auml;ltnisse des Gelenkes ist daher insbesondere beim Kniegelenk f&uuml;r eine Knorpeltherapie unerl&auml;sslich. Knorpeltherapeutische Ma&szlig;nahmen bei einer Achsabweichung von mehr als 5&deg; sind kontraindiziert und sollten nicht isoliert durchgef&uuml;hrt werden. Hier ist eine Beratung des Patienten angezeigt und die dringende Indikation zur gleichzeitigen Umstellungsosteotomie gegeben. Insgesamt werden diese Kombinationseingriffe bei operativer Knorpeltherapie zunehmend empfohlen und sind wichtiger Bestandteil in der Behandlung von Knorpeldefekten geworden.</p> <p><strong>Meniskusverletzungen</strong> <br />Verlust von Meniskusgewebe oder Meniskusrisse sind mit einer deutlich erh&ouml;hten Inzidenz degenerativer Knorpelabn&uuml;tzungen verbunden. Besonders wenn mehr als 50 % des Meniskus reseziert werden m&uuml;ssen oder radi&auml;re Risse bis an die Basis auftreten, ist die Funktionalit&auml;t des Meniskus praktisch au&szlig;er Kraft gesetzt. Dies f&uuml;hrt zur Induktion von knorpeldegenerativen Prozessen und beeinflusst die Heilung von lokalen Knorpeldefekten signifikant. So konnte auch gezeigt werden, dass sich Kontaktkr&auml;fte bei Verlust von 75 % des Meniskus &uuml;ber 95 % erh&ouml;hen; eine komplette Meniskektomie f&uuml;hrt zu einer &uuml;ber 130 % igen Erh&ouml;hung der einwirkenden Kr&auml;fte. Daher ist bei einem kompletten Meniskusverlust abzuw&auml;gen, ob nicht ein Meniskusersatz mit einem Allograft als erste Ma&szlig;nahme zielf&uuml;hrender ist als die Knorpelbehandlung und am besten ein kombiniertes Vorgehen angestrebt wird.</p> <p><strong>Instabilit&auml;t</strong><br />Da Knorpelverletzungen auch oft auch mit Bandinstabilit&auml;ten nach Kreuzbandl&auml;sion &ndash; besonders vorderer Kreuzbandruptur &ndash; verbunden sind, stellt sich therapeutisch oft das Problem der gemeinsamen Behandlung beider Pathologien. Bei einer bestehenden Instabilit&auml;t mit &bdquo;Giving way&ldquo;-Symptomen ist eine isolierte Knorpelbehandlung nicht zielf&uuml;hrend, sondern es ist auch hier ein kombiniertes Vorgehen anzuraten. Bei kleinen Defekten kann das gleichzeitig mit einer Mikrofrakturierung gemacht werden, gr&ouml;&szlig;ere Defekte sollten getrennt behandelt werden. Kombinationseingriffe mit Kreuzbandplastik und Zelltransplantation &uuml;berfordern leider oft das Knie, eine erh&ouml;hte Arthrofibroseinzidenz wird diskutiert. Auf jeden Fall erscheint die Stabilisierung des Kniegelenkes vorrangig und erst dann ist die Revision des Knorpeldefektes entsprechend zu planen.</p> <p><strong>Gelenkdysplasien</strong> <br /> Beim Auftreten von Gelenkdysplasien steht sicher die biomechanische Rekonstruktion des Gelenkes im Vordergrund, besonders stellt sich das Problem bei patellofemoralen Pathologien. Hier ist die Fehlform im Bereich des patellofemoralen Gelenkes zun&auml;chst anatomisch ja nach Auspr&auml;gung der Dysplasie zu beheben, z.B. durch Versetzung der Tuberositas oder Durchf&uuml;hrung einer Trochlea- oder MPFL-Plastik, vor allem, wenn die Dysplasie mit einer rezidivierenden Patellaluxation verbunden ist. Die Ergebnisse der Knorpeloperationen haben sich nach konsequenter Durchf&uuml;hrung dieser kombinierten Eingriffe deutlich verbessert. Eine Revision eines patellofemoralen Knorpeldefekts, ohne diese Faktoren zu adressieren, ist sicher nicht sinnvoll.</p> <p><strong>Gelenkdegeneration</strong><br />Einer der wichtigsten gelenkspezifischen Faktoren im Bereich der Knorpeldefektbehandlung ist sicher das Auftreten von allgemeinen degenerativen Erkrankungen, wie der Osteoarthrose. Umschriebene Arthroseareale k&ouml;nnen &ndash; wenn sie deutlich abgrenzbar sind &ndash; durchaus noch mit Defektbehandlungen, wie einer Zelltransplantation, erfolgreich behandelt werden. Ist es aber bereits zu einer generalisierten Osteoarthritis mit Reizzustand und entsprechender Zytokinaktivierung gekommen, verschlechtert sich die Prognose von regenerativen Ma&szlig;nahmen deutlich.</p> <h2>Defektspezifische Faktoren</h2> <p><strong>Vorhergegangene Chirurgie</strong><br /> Jede operative Vorbehandlung eines Knorpeldefektes verschlechtert die Prognose der nachfolgenden Behandlung; dies gilt auch f&uuml;r die Mikrofrakturierung. Leider werden oft auch gro&szlig;e Defekte initial mikrofrakturiert, obwohl die Hoffnung auf ein langfristiges gutes Ergebnis bei einer Defektgr&ouml;&szlig;e von &uuml;ber 4cm&sup2; gering ist, weil das sich bildende fibrokartilagin&auml;re Gewebe nicht in der Lage ist, langfristig biomechanisch zu &uuml;berleben. Weiters f&uuml;hren die Ausbildung von intrakartilagin&auml;ren Osteophyten sowie Zystenbildung und St&ouml;rung der subchondralen Architektur nach der Mikrofrakturierung zu einer verk&uuml;rzten &Uuml;berlebenszeit des Reparaturgewebes. Daher erscheint es sinnvoll, gro&szlig;e Knorpeldefekte gleich initial einer Zelltransplantation zuzu&shy;f&uuml;hren.</p> <p><strong>Umschriebener Knorpeldefekt</strong><br />Ein gut &uuml;berschulterter Knorpeldefekt mit deutlichen Grenzen und normalem angrenzendem Knorpel hat eine deutlich bessere Prognose als Knorpeldefekte, die nicht umschrieben sind und ausgewalzte R&auml;nder haben oder offen sind. Vor allem wenn es nicht mehr gelingt, einen entsprechenden Rand des Knorpeldefektes zu pr&auml;parieren, ist die &Uuml;berlebenschance des regenerierten Gewebes deutlich vermindert.</p> <p><strong>Subchondraler Knochen</strong> <br /> Das Auftreten von subchondralen Ver&auml;nderungen, wie Zysten, Osteonekrosen oder ausgepr&auml;gten Sklerosen mit Verdickung der subchondralen Lamelle, ist ebenfalls ein prognostisch ung&uuml;nstiges Zeichen und erlaubt keine erfolgreiche Knorpelbehandlung. Die Wiederherstellung eines intakten subchondralen funktionalen Knochens erscheint als wichtige Voraussetzung, um das neu gebildete Gewebe zu verankern. Daher muss bei rekonstruktiven Methoden eine Transplantation von Knochen aus dem Beckenkamm durchgef&uuml;hrt werden, um hier eine gesunde Basis f&uuml;r die Knorpelregeneration herzustellen.</p> <p><strong>Defektgr&ouml;&szlig;e</strong> <br /> Bei Defektgr&ouml;&szlig;en unter 2cm&sup2;, die eine gute &Uuml;berschulterung haben und sehr gut abgegrenzt werden k&ouml;nnen, besteht eine sehr gute Prognose f&uuml;r ein langfristig gutes Ergebnis. Defekte, die gr&ouml;&szlig;er sind, bed&uuml;rfen anderer Ma&szlig;nahmen, da hier tangentiale Kr&auml;fte auf das Reparaturgewebe einwirken und oft keine komplette F&uuml;llung des Defektes mit Gewebe mehr erreicht werden kann.</p> <p><strong>Lokalisation des Defektes</strong><br /> Die Behandlung von Knorpeldefekten am medialen und lateralen Femurkondylus ist in klinischen Studien sehr gut abgesichert, es handelt sich dabei sicher um die am meisten Erfolg versprechende Lokalisation. Die Behandlung von patellofemoralen Defekten wurde immer sehr kritisch gesehen und hat langfristig keine sehr guten Ergebnisse gezeigt. Erst durch die Einf&uuml;hrung von Kombinationseingriffen, die das Gleitlager und die Funktionalit&auml;t des patellofemoralen Gelenkes wiederherstellen, wurde die Prognose deutlich verbessert. In klinischen Studien wird angegeben, dass &uuml;ber 50 % der patellofemoralen Knorpeldefekte mit entsprechenden Kombinationseingriffen behandelt wurden.</p> <p><strong>Anzahl der Defekte</strong> <br />Die Anzahl der Defekte zeigt in vielen klinischen Studien einen Zusammenhang mit dem klinischen Outcome, wobei vor allem Defekte, die einander gegen&uuml;berliegen, sogenannte &bdquo;kissing lesions&ldquo;, nicht Erfolg versprechend in der Behandlung sind. Am besten sind isolierte, umschriebene Defekte in den Gelenken zu behandeln.</p> <p><strong>Alter der Defekte</strong> <br /> Da Knorpel keine nervale Versorgung besitzt, k&ouml;nnen Knorpeldefekte sehr lange asymptomatisch im Gelenk bestehen. Daher ist es nicht immer m&ouml;glich, das exakte Alter des Defektes anamnestisch zu erheben. Bei traumatischen Knorpeldefekten zeigt sich, dass eine Behandlung innerhalb von 12 Monaten zu einem deutlich besseren Ergebnis f&uuml;hrt, als wenn l&auml;nger zugewartet wird. Je l&auml;nger ein Defekt besteht, desto mehr kommt es auch zu sekund&auml;ren Ver&auml;nderungen im Bereich der subchondralen Lamelle und im angrenzenden Knorpel, sodass unmittelbar bei Diagnose eines Knorpeldefektes mit dem Patienten ein konkreter Behandlungsplan erstellt werden soll.</p> <h2>Fehlschl&auml;ge der Knorpelreparatur mit biologischer Ursache</h2> <p>Knorpeldefekte k&ouml;nnen nach erfolgter Behandlung &ndash; z.B. mit Mikrofrakturierung oder Knorpelzelltransplantation &ndash; unterschiedliche Muster in der Pathomorphologie des Fehlschlages zeigen.</p> <p><strong>Inad&auml;quates Reparaturgewebe</strong><br /> Die Auspr&auml;gung eines fibr&ouml;sen oder fibrokartilagin&auml;ren Gewebes ist biomechanisch nicht ad&auml;quat, um langfristig einen Knorpeldefekt zu heilen. Das narbenartige Gewebe wird meist zerrieben und f&uuml;hrt zu einer inad&auml;quaten Deckung des Defektes mit Zunahme der Symp&shy;tome.</p> <p><strong>Inad&auml;quate F&uuml;llung</strong> <br /> Speziell nach Methoden wie Mikrofrakturierung zeigt sich, dass die F&uuml;llung des Defektes nicht immer vollst&auml;ndig gelingt, was in vielen F&auml;llen auch mit einer geringeren klinischen Performance dieses Defektes verbunden ist.</p> <p><strong>Inad&auml;quate Integration des Reparaturgewebes</strong><br />Die Anbindung des Reparaturgewebes an den umgebenden Knorpel ist ganz entscheidend f&uuml;r die langfristige klinische Entwicklung des Knorpeldefektes. Hier werden mit Methoden der Zelltransplantation die besten Ergebnisse erzielt, da das Gewebe direkt angrenzend an das gesunde Gewebe regeneriert und hier meist einen flie&szlig;enden &Uuml;bergang aufbauen kann.</p> <p><strong>Ver&auml;nderung der subchondralen Lamelle</strong><br /> Besonders durch die Mikrofrakturierung kommt es durch vermehrte Knochenbildung zur Elevation der subchondralen Lamelle und Auspr&auml;gung von interkartilagin&auml;ren Osteophyten. Dies f&uuml;hrt zur Ausd&uuml;nnung der dar&uuml;ber liegenden Gewebeschicht, die dann biomechanisch gestresst ist und in der Folge auch rasch degeneriert. Im Weiteren k&ouml;nnen sich subchondral auch Zysten ausbilden. Subchondrale Ver&auml;nderungen sind allgemein meist in Form von partiellen Knochen&ouml;demen und Knochennekrosen im MRT zu sehen. Das Vorhandensein von subchondralen &Ouml;demen bis zu 1&ndash;2 Jahre nach Knorpeloperationen kann durchaus normal sein und ist oft nicht mit Schmerzen oder anderen Symptomen verbunden.</p> <p><strong>Degenerationsprogression</strong> <br /> Als letzter Punkt ist sicher das Gelenk als Organ zu betrachten. Kommt es zu inflammatorischen Reaktionen, die nicht wieder gestoppt werden k&ouml;nnen, und zu zunehmender Degeneration, die diese Inflammation unterh&auml;lt, wird die Progression der degenerativen Erkrankung auch durch eine ad&auml;quate Knorpeltherapie nicht zu stoppen sein. Eine bestehende h&ouml;hergradige Arthrose gilt noch immer als Kontraindikation f&uuml;r knorpelplastische Ma&szlig;nahmen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1701_Weblinks_s56.jpg" alt="" width="2480" height="3508" /></p> <h2>Beurteilung des Fehlschlages der Knorpelbehandlung</h2> <p>Der Verlauf von Knorpeldefekten und die Ausbildung von Reparaturgewebe sind im MR oft schwierig beurteilbar und k&ouml;nnen erst 1&ndash;2 Jahre nach der Operation definitiv beurteilt werden. Problematisch erscheint, dass morphologisch nicht gut geheilte Knorpeldefekte durchaus ein gutes klinisches Ergebnis zeigen k&ouml;nnen und auch umgekehrt sehr sch&ouml;ne MRT-Befunde nicht immer mit Symptomfreiheit des Patienten verbunden sind. So k&ouml;nnen wir einerseits feststellen, dass es einen strukturellen Fehlschlag gibt, wo sich im MR oder bei einer Kontrollarthroskopie zeigt, dass sich inad&auml;quates Gewebe gebildet hat, aber der Patient trotzdem schmerzfrei ist. Andererseits k&ouml;nnen sich chronische Symptome einschleichen und vor allem Belastungsschmerzen, die auch nicht immer mit dem morphologischen Substrat des MRT-Ergebnisses nach Zelltransplantation oder anderen knorpelplastischen Operationsma&szlig;nahmen &uuml;bereinstimmen.<br />Im Falle eines symptomatischen Fehlschlages ist mit dem Patienten zu diskutieren, wie weiter vorzugehen ist und welche prognostischen Faktoren er zu erwarten hat. Wichtig erscheint, die Compliance des Patienten abzusch&auml;tzen, da knorpelplastische Ma&szlig;nahmen immer eine lange Rehabilitation nach sich ziehen, die einen sehr disziplinierten Belastungsaufbau verlangt und damit auch einen sehr disziplinierten Patienten voraussetzt. Wenn das Verst&auml;ndnis des Pa&shy;tienten f&uuml;r die durchgef&uuml;hrte Methode nicht gegeben ist, erscheint der Fehlschlag oft schon mitprogrammiert. Bei h&ouml;herem Alter und fortgeschrittener degenerativer Erkrankung ist die Option von partiellen oder fokalen Gelenkers&auml;tzen in Erw&auml;gung zu ziehen, da sie mit deutlich geringeren Rehabilitationszeiten verbunden sind und oft als Bridging-Operation bis zum totalen Gelenkersatz durchgef&uuml;hrt werden k&ouml;nnen. <br />Eine Mikrofrakturierung bei einem Alter &uuml;ber 40 Jahre, eine Defektgr&ouml;&szlig;e &uuml;ber 2cm&sup2; sowie jegliche Art von Instabilit&auml;t oder Malalignment sind mit einer deutlich schlechteren Prognose verbunden. Eine mehrfache Durchf&uuml;hrung von Mikrofrakturierung erscheint nicht sinnvoll, da die subchondrale Lamelle nachhaltig ver&auml;ndert wird und auch langfristig die Br&uuml;cken f&uuml;r andere Methoden verbrannt werden. <br />Die Mosaikplastik kann als Revisionsoperation bei umschriebenen Knorpeldefekten durchaus eingesetzt werden, wenn es subchondral zu Ver&auml;nderungen gekommen ist, aber der Defekt nicht gr&ouml;&szlig;er als 2cm&sup2; ist, da ja eigenst&auml;ndiger gesunder Knorpel verpflanzt wird und gleichzeitig der subchondrale Knochendefekt adressiert werden kann. Insgesamt erscheint aber die Transplantation von mehr als 2 bis maximal 3 Zylindern in einer Gr&ouml;&szlig;e von 6&ndash;8mm Durchmesser nicht sinnvoll.<br />Ob die Einsetzung von artifiziellen mosaikplastikartigen Zylindern aus Biomaterial sinnvoll ist, kann derzeit noch nicht beantwortet werden. Zudem ist es auch derzeit nicht absehbar, ob eine Wiederholung der Mikrofrakturierung mit Biomaterial (die sogenannte AMIC-Methode) die Prognose der Revisionsmikrofrakturierung verbessert. Insgesamt gibt es Hinweise darauf, dass die F&uuml;llung des Defektes durch solche Biomaterialien unterst&uuml;tzt werden kann. <br />Die autologe Chondrozytentransplantation kann gegebenenfalls wiederholt werden. Die Fehlschl&auml;ge der Chondrozytentransplantation passieren meist innerhalb der ersten 2 Jahre, wobei danach bei erfolgreicher Knorpelregeneration die klinischen Ergebnisse stabil bleiben. Durchschnittlich kommt es bei ungef&auml;hr 25 % zu einem Fehlschlag der Methode. Ob eine Rechondrozytentransplantation sinnvoll ist, h&auml;ngt davon ab, ob das osteochondrale Bett die entsprechenden Voraussetzungen &ndash; besonders hinsichtlich der Knochenqualit&auml;t &ndash; bringt. Unter Umst&auml;nden muss der Knochen neu aufgebaut werden; dies gelingt meist durch Verpflanzung von Knochenzylindern aus dem Beckenkamm oder auch durch Einbringen eines trikortikalen Knochenspa&shy;nes aus dem Beckenkamm, um die subchondrale Lamelle wiederherzustellen. Ohne eine solche Knochenrekonstruktion ist eine Wiederholung der Zelltransplantation nicht sinnvoll. <br />Bei Patienten unter 40 Jahren erscheint eine Revision mit derselben Methode durchaus richtig, vor allem wenn es aufgrund von traumatischen Verletzungen zu einem Abscheren oder zur Delamination des Grafts gekommen ist. Kommt es langfristig fr&uuml;hzeitig &uuml;ber 3&ndash;4 Jahre zur Degeneration des Areals, ist eine Revision mit derselben Methode nicht sinnvoll. In so einem Fall sind bei einer lokal umschriebenen Arthrose partielle Gelenkers&auml;tze, vor allem bei einem Alter ab 50 Jahren, anzudenken, da sie meistens noch eine sehr gute Funktionalit&auml;t erlauben und den totalen Gelenkersatz hinausz&ouml;gern. <br />Abschlie&szlig;end erscheint es wichtig, die Gelenkachsen, den Meniskuszustand und die Kreuzbandstabilit&auml;t bei jedem Gelenk individuell abzusch&auml;tzen und unbedingt entsprechende Begleitoperationen durchzuf&uuml;hren, da die Biomechanik der &uuml;bergeordnete Parameter ist, der den Erfolg solcher Zelltransplantationen beeinflusst. Die Kenntnis der Hintergrundfaktoren und eine genaue Analyse der Gelenksituation sind Voraussetzung f&uuml;r eine erfolgreiche operative Knorpelbehandlung und vor allem beim Fehlschlag eine unverzichtbare Voraussetzung f&uuml;r eine erfolgreiche Revision.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>beim Verfasser</p> </div> </p>
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