Fachthema

Therapie von Demenzerkrankungen

DAM Digital, 30.01.2017

Autor:
Prof. PD Dr. Dietmar Winkler
Autor:
Dr. Marie Spies
Autor:
Prof. Dr. h.c. mult. Dr. Siegfried Kasper
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinische Abteilung für Biologische Psychiatrie, Medizinische Universität Wien
E-Mail: sci-biolpsy@meduniwien.ac.at
Allgemeinmedizin | Psychiatrie

Aufgrund des stetigen Anstiegs der Lebenserwartung in den letzten Jahrzehnten wird auch eine weitere Steigerung der Anzahl an Personen mit Demenzerkrankungen erwartet.1


©iStock
Hauptvertreter der Demenzerkrankungen ist die Alzheimerdemenz, welche etwa 60–80% ausmacht, gefolgt von der vaskulären Demenz, der Lewy-Body-Demenz und anderen Demenzformen, welche jeweils 10–25%, 7–25% bzw. unter 10% ausmachen (Tab. 1).2 Mischformen sind häufig anzutreffen.

Diagnostik

Eine sorgfältige Diagnostik ist notwendig, um eine Typisierung der Demenz durchzuführen und um mögliche sekundäre Ursachen der Symptomatik, welche eine spezifische Behandlung erfordern, zu erfassen. Die Diagnostik umfasst neben der Anamnese und Außenanamnese sowie Testung der neuropsychiatrischen Funktionen auch Laboruntersuchungen, um mögliche metabolische, endokrinologische, infektiologische oder sonstige internistische Ursachen auszuschließen. Zur Erfassung des vaskulären Risikos, insbesondere bei Patienten mit Verdacht auf vaskuläre Demenz, kann neben der Laboruntersuchung auch die Carotis-Sonografie hilfreich sein. Bildgebende Verfahren wie Magnetresonanztomografie (MRT), Positronen-Emissions-Tomografie (PET) und Single-Photon-Emissions-Computertomografie (SPECT) unterstützen ebenfalls den Ausschluss sekundärer Demenzursachen, aber auch die Zuordnung der Erkrankung zu einer der Demenzformen. Die Differenzierung des Demenztyps sollte durchgeführt werden, nachdem sich neben der empfohlenen psychopharmakologischen Therapie auch das klinische Bild und der Verlauf unterscheiden. Die „mini mental status examination“ (MMSE) wird zur Erfassung der Demenz und deren Schweregrades wie auch als Leitfaden zur Therapiewahl genützt.

Medikamentöse Therapie

Zur psychopharmakologischen Behandlung der Demenz stehen Cholinesterasehemmer (Rivastigmin, Donepezil, Galantamin), NMDA-Rezeptor-Antagonisten (Memantin), Ginkgo biloba und Cerebrolysin zur Verfügung (Tab. 2). In Übereinstimmung mit verschiedenen nationalen Konsensusstatements („Demenz 2010“3 der Österreichischen Alzheimer Gesellschaft, „Psychopharmakotherapie beim älteren und hochbetagten Menschen“4 der Österreichischen Gesellschaft für Neuropsychopharmakologie und Biologische Psychiatrie [ÖGPB], S3-Leitlinie „Demenzen“5 der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde [DGPPN] und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie) werden bei leichter bis mittelschwerer Alzheimerdemenz Cholinesterasehemmer als erste Wahl empfohlen. Sollte die Therapie mit Cholinesterasehemmern nicht vertragen werden oder der Verdacht auf eine Unwirksamkeit bestehen, sollte eine Therapie mit Memantin erwogen werden. Bei einer mittelschweren bis schweren Alzheimerdemenz wird eine Kombination mit einem Cholinesterasehemmer und Memantin empfohlen. Prinzipiell wird nicht von einer Überlegenheit eines Cholinesterasehemmers gegenüber den anderen ausgegangen, allerdings wird eine Kombinationstherapie mit Donepezil und Memantin als Mittel der ersten Wahl bei der schweren Alzheimerdemenz gesehen3. Bei der vaskulären Demenz wird eine Optimierung der vaskulären Risikofaktoren dringend empfohlen. Von psychopharmakologischer Seite wird eine Therapie mit Donepezil oder Memantin empfohlen. Mittel der ersten Wahl bei der Lewy-Body-Demenz ist Rivastigmin. Sollte eine gemischte Pathogenese mit Beteiligung einer vaskulären und einer Alzheimerdemenz vorliegen, werden Galantamin oder Donepezil empfohlen. Sowohl Ginkgo als auch Cerebrolysin können bei der leichten bis mittelschweren Alzheimerdemenz zusätzlich zu anderen Antidementiva verordnet werden,4 wobei hier besonders bei der Therapie mit Ginkgopräparaten auf eine suffiziente Dosierung von 240mg geachtet werden sollte.6
Cholinesterasehemmer sind gut verträglich. Potenzielle Nebenwirkungen betreffen den Verdauungstrakt (Übelkeit, Erbrechen, Appetitreduktion und Diarrhö). Weiters können Schwindel, Kopfschmerzen, Wadenschmerzen oder Harninkontinenz auftreten.4 Bei einer Therapie mit Memantin ist als mögliche Nebenwirkung vor allem Unruhe zu nennen.7

Therapieadhärenz

Eine regelmäßige Medikamenteneinnahme sollte unbedingt gewährleistet sein. Erweist sich eine tägliche orale Einnahme als problematisch, ist es wichtig zu wissen, dass manche Präparate, z.B. Rivastigmin, auch in einer parenteralen Applikationsform, nämlich als transdermales therapeutisches System, zur Verfügung stehen. Prinzipiell sollte in der psychopharmakologischen Therapie der Demenz eine Langzeittherapie angestrebt werden.4

Behandlung der Begleitsymptomatik

Neben der kognitiven Symptomatik geht die Demenz auch mit „behavioral and psychological symptoms of dementia“ (BPSD) einher. Hierzu zählen unter anderem Agitation, Depression, Angst, Schlafstörungen, Halluzinationen und Wahn. Zur Behandlung der BPSD kommen vor allem Antipsychotika, Benzodiazepine und Antidepressiva zum Einsatz. Bei einer Therapie mit Benzodiazepinen oder Antipsychotika sollte die Therapie möglichst kurz erfolgen und auf eine niedrige Dosierung geachtet werden. Bei der Therapie mit Benzodiazepinen sollten, vor allem aufgrund des erhöhten Sturzrisikos, lang wirksame Benzodiazepine vermieden werden.4

Fazit

Die Behandlung der Demenz sollte möglichst individualisiert erfolgen und auf somatische und psychiatrische Komorbiditäten abgestimmt sein. Sie umfasst neben einer psychopharmakologischen Behandlung unter anderem psycho-, ergo- und soziotherapeutische Maßnahmen.

Literatur: