Fachthema

EFIC-Schmerzkongress 2016

Fokus Gelenkserkrankungen

Leading Opinions, 01.12.2016

Autor:
Redaktion
Quelle:
EFIC 2016 Topical Symposium: «Acute and chronic joint pain», 21.–23. September 2016, Dubrovnik

Neurologie | Orthopädie & Traumatologie

Die European Pain Federation, EFIC, hat 2016 zum «Europäischen Jahr gegen Gelenkschmerzen» erklärt. Ziel dieser Informationskampagne ist es, ein Gesundheitsproblem in den Mittelpunkt zu stellen, unter dem weltweit mehr als die Hälfte der Bevölkerung über 50 Jahre zu leiden hat. Auf dem EFIC-Kongress in Dubrovnik wurden die aktuellen Entwicklungen hinsichtlich des Verständnisses und der Behandlung von durch Gelenkserkrankungen verursachten Schmerzen diskutiert.

Hartnäckige Mythen

Rund um das Thema Gelenkschmerzen kursieren viele falsche Annahmen. «Die zum Teil zu pessimistischen Fehleinschätzungen verhindern oft, dass sich Patientinnen und Patienten in Therapie begeben, obwohl ihr Zustand verbessert und ihre Schmerzen reduziert werden könnten», kritisiert Prof. Serge Perrot von der Des­cartes-Universität/Cochin-Klinik in Paris.

Sehr hartnäckig hält sich die falsche Vorstellung, dass die Schmerzintensität mit dem Grad der anatomischen Gelenksschäden zusammenhängt. «Das stimmt allenfalls bei sehr starken Läsionen», sagt Prof. Perrot. Daten zeigen, dass die Hälfe der Personen mit radiologisch nachweisbaren Gelenksschädigungen schmerzfrei leben, während umgekehrt jeder zweite Patient mit Knieschmerzen ein intaktes Gelenk aufweist. Wer hinter Gelenkschmerzen automatisch eine Entzündung vermutet, liegt ebenfalls falsch. «Entzündungen spielen hauptsächlich bei akuten, nicht aber bei chronischen und mechanischen Schmerzen eine Rolle», präzisiert Prof. Perrot. Pathophysiologisch gesehen ist Gelenkschmerz beides: eine Entzündung der Gelenkinnenhaut und Knochenschmerz, bedingt durch Gelenksspaltverengung, die den lokalen Druck verstärkt.

Scheinbar naheliegend, aber dennoch ein Irrtum ist die Annahme, dass Gelenkschmerz vom Gelenk kommen muss. «Gelenkschmerz ist eine komplexe Erfahrung, in die auch soziale Einflüsse, Schmerzverhalten, Gefühle, Gedanken, Schmerzempfinden und Schäden im nozizeptiven Gewebe hineinspielen», unterstreicht der Experte. Schmerz könne letztlich auch zur Kopfsache werden. Ebenfalls irreführend ist die Annahme, dass Gelenkschmerz mit dem Alter kommt. «80 Prozent der Arthrosepatienten gehören zwar zur Altersklasse 50 plus, aber das Alter allein entscheidet nicht darüber, ob und wie stark man unter Gelenkschmerzen leidet», erklärt Prof. Perrot. Für die Schmerzintensität bei Arthrose sind neben dem Alter Übergewicht und lokale Verletzungen bestimmend. Bei entzündlichen Gelenkserkrankungen kann das Geschlecht über den Schmerzlevel entscheiden und auch Hormone können an Gelenkschmerzen beteiligt sein.

Auch wenn Schmerzfreiheit in manchen Fällen kein realistisches Therapieziel ist: Gelenkschmerzen müssen nicht ohne Hoffnung auf Erleichterung hingenommen werden. «Gelenkschmerzen sind sehr heterogen, daher müssen die Schmerzphänotypen genau analysiert werden, um eine geeignete Behandlung einleiten zu können», betont der Experte.

Neue medikamentöse Strategien

Gelenkschmerzen sind nach wie vor einer der Hauptgründe für bleibende Behinderung, unter anderem weil verfügbare Schmerzmedikamente nicht immer die gewünschte Wirkung zeigen. Welche neuen Entwicklungen sich auf diesem Gebiet abzeichnen, erörtert Prof. David Walsh von der Universität Nottingham.

Viele klinische Studien belegen inzwischen, dass sich die Blockade von Wachstumsfaktoren positiv bei Arthrosen, Rückenschmerzen und wahrscheinlich auch anderen Schmerzarten auswirken kann. Eine aktuelle Studie, die unter Mitwirkung von Dr. Walsh entstanden ist, zeigt etwa im Tiermodell, dass eine Behandlung mit dem Anti-NGF-Antikörper muMab911 das Schmerzgeschehen bei Arthrose abmildert – und das, obwohl Knorpelschäden und Synovitis nicht verhindert werden können.1 Die indirekten Effekte auf den subchondralen Knochenumbau könnten dieser Studie zufolge ebenfalls zur analgetischen Wirkung der NGF-Blockade beitragen. Auch andere Substanzen, die sich noch in Entwicklung befinden und auf die NGF-Übertragung wirken, dürften bei Arthroseschmerzen wirksam sein.2, 3

Patienten in Subgruppen einteilen

«Um Menschen mit Gelenkschmerzen besser helfen zu können, müssten wir verstehen, dass wir alle unterschiedlich sind: Es gibt Responder, bei denen ein bestimmtes Analgetikum gut funktioniert, und Non-Responder, die ganz andere Medikamente brauchen», so Prof. Walsh. Wie man Patienten nach Schmerzart und zugrunde liegendem Schmerzmechanismus am besten clustern kann, wird derzeit intensiv untersucht. «Ich bin felsenfest davon überzeugt, dass etliche Medikamente, denen in der Vergangenheit fehlende Wirksamkeit attestiert wurde, für bestimmte Schmerzpatienten durchaus funktioniert hätten – doch diese Responder gingen statistisch unter in der grossen Zahl der Menschen, die nicht von der Therapie profitierten. Könnten wir die Gruppe von Menschen identifizieren, für die eine bestimmte Behandlung funktioniert, liessen sich rasch neue, effektive Behandlungsmöglichkeiten für sie finden», unterstreicht Prof. Walsh.

Bewährte Behandlungen, neue Einsatzmöglichkeiten

Ein weiteres Zukunftsfeld für die Schmerzbehandlung sieht der Experte in der Identifikation von Therapien aus anderen Indikationsbereichen, deren analgetischer Nutzen noch nicht oder nicht ausreichend bekannt war. Typisch für Arthrose ist beispielsweise nozizeptiver, durch mechanische Reize ausgelöster Schmerz.

Wenn gängige Analgetika nicht greifen, können in manchen Fällen wider Erwarten auch Medikamente gegen neuropathischen Schmerz helfen. Ein anderes Beispiel könnten Betablocker sein, die seit Jahrzehnten gegen Bluthochdruck verschrieben werden. Inzwischen stellt sich immer mehr heraus, dass sie bei manchen Menschen auch die Schmerzübertragung beeinflussen.

Chronischer Schmerz nach Gelenksoperationen – neue Ansätze gefragt

Enttäuscht und unzufrieden – so fühlen sich viele Patientinnen und Patienten, wenn sie nach einer Kniegelenksoperation nicht die erhoffte Erleichterung erleben, sondern noch monate- oder jahrelang von anhaltenden Schmerzen geplagt werden.

«Neuere Studien belegen überdies, dass ein erstaunlich hoher Anteil der Patienten nach dem chirurgischen Eingriff weiterhin die gewohnte Dosis oder sogar mehr Schmerzmedikamente benötigt als vorher – und das kann nicht der Sinn von aufwendigen und teuren Operationen sein», sagt Prof. Henrik Kehlet von der Universität Kopenhagen.

Schmerzen nach Knieersatz immer noch ungelöstes Problem

Bei einer Hüftersatz-OP liessen sich heute die postoperativen Schmerzen durch ein multimodales Therapiekonzept, das Analgetika wie Paracetamol, COX-2-Hemmer, Kortikoide und bei Bedarf Opioide beinhaltet, relativ gut in den Griff bekommen, so Prof. Kehlet. Beim Knieersatz stellen die Schmerzen wegen der grösseren Empfindlichkeit des Gelenks eine noch viel grössere Herausforderung dar. «Derzeit arbeiten wir mit Coxiben, NSAR, hoch dosierten präoperativen Kortikoiden oder Wundinfiltrationen mit Lokalanästhetika. Andere Ansätze verwenden Ketamin bei Patienten, die schon präoperativ Opioide bekommen haben», so Prof. Kehlet. Von Femoralisnervenblockaden rät er wegen der Sturzgefahr für Patienten ab.

Präventiv schmerzempfindliche Patienten herausfiltern

Potenzial sieht der Experte in einem präventiven, multidisziplinären Ansatz. Dieser sollte unter anderem eine präoperative psychologische Betreuung von depressiven oder extrem pessimistischen Patienten umfassen, die Reduktion von Opioiden oder – wie eine neue Sicherheitsstudie für präemptive Steroide nahelegt – das Herunterregulieren des nozizeptiven Systems mit Steroiden vor dem Eingriff. Darüber hinaus empfiehlt er, die Behandlung stärker auf die einzelnen Patienten zuzuschneiden.

Ältere Patienten profitieren von Opioiden

Betagte Patienten mit chronischen muskuloskelettalen Schmerzen sind medizinisch oft inadäquat versorgt. Wie eine aktuelle polnische Studie nahelegt, ändert sich daran erst etwas mit der Zuweisung an spezialisierte Schmerzzentren. «Davor erhalten die Patienten viel zu oft systemische nichtsteroidale Entzündungshemmer und zu selten Opioide. Dabei ist etwa das Opioid Buprenorphin bei älteren Patienten genauso sicher wie bei jüngeren», sagt Studienautorin Dr. Magdalena Kocot-Kepska vom Collegium Medicum der Jagiellonen-Universität Krakau. «Es braucht noch viel Aufklärungsarbeit und klare Behandlungsrichtlinien. Die Vorbehalte gegen Opioide und der übermässige Einsatz von NSAR müssen stärker reflektiert werden, insbesondere in dieser vulnerablen Patientengruppe», fordert Dr. Kocot-Kepska.

Literatur: