Fachthema

Giftiger Dienstag

Influenza – Prophylaxe, Diagnostik, Therapie

Jatros, 22.12.2016

Bericht:
Dr. Norbert Hasenöhrl
Quelle:
Giftiger Dienstag „Influenza – Prophylaxe, Diagnostik und Therapie“, Vortrag von Dr. Monika Redlberger-Fritz, ­Department für Virologie, Medizinische Universität Wien, 15. November 2016
Infektiologie | Allgemeinmedizin

Auch in diesem Winter werden zumindest einige Hundert Menschen in Österreich an der Influenza sterben – Todesfälle, die durch eine entsprechende Durchimpfungsrate zum Großteil vermeidbar wären. Fakten rund um die Grippe präsentierte die Wiener Virologin ­ Dr. Monika Redlberger-Fritz anlässlich eines „Giftigen Dienstags“.

Key Points

  • Alljährliche saisonale Aktivität des Influenzavirus betrifft in ­Österreich ca. 5–10% der Erwach­senen und 10–20% der Kinder.
  • Influenzaassoziierte Übersterblichkeit beträgt im Durchschnitt pro Saison 1.300 bzw. 15,5 Todesfälle pro 100.000 Einwohner jährlich.
  • Tot- und Lebendimpfstoffe zur Prophylaxe verfügbar; Lebend­impfstoff: tretravalent A(H1N1)pdm09, A(H3N2), beide B-Line­ages, intranasale Applikation, in Österreich zugelassen für Alter von 2 bis 18 Jahren; verfügbare Totimpfstoffe: trivalent A(H1N1)pdm09, A(H3N2) und eine der beiden B-Lineages
  • Durchimpfungsrate mit ca. 5% in Österreich sehr niedrig

Die Bezeichnung ,Influenza‘ stammt aus dem Italienischen und lautet eigentlich ,influenza di freddo‘, also ,Einfluss der Kälte‘, wie man etwa ab Mitte des 18. Jahrhunderts sagte“, erläuterte Dr. Monika Redlberger-Fritz, Department für Viro­logie, Medizinische Universität Wien.
Circa ab dem 14. Jahrhundert lassen sich Grippeepidemien belegen. Um die Mitte des 16. Jahrhunderts dürfte es eine Grippepandemie gegeben haben, die nicht nur in Europa, sondern auch im (aus europäischer Sicht neu entdeckten) Nordamerika und in Japan wütete. Besonders viele Opfer forderte die Pandemie von 1918, die durch ein Influenza-A(H1N1)-Virus verursacht worden war.
Richard Pfeiffer entdeckte 1896 ein Bakterium, das er für den Influenzaerreger hielt und „Bacillus influenzae“ nannte. Dabei handelte es sich um den – eben deshalb so genannten – Haemophilus influenzae.
Das Influenzavirus wurde erst 1933 von Wilson Smith und Kollegen in London isoliert. „Sein Institut besteht nach wie vor und ist heute das europäische Referenzzentrum der WHO für Influenza“, schilderte die Virologin.

Übertragung und Symptomatik

Das Influenzavirus kann über zwei Wege übertragen werden: Schmierinfektion und Tröpfcheninfektion. Beim Niesen werden ca. 106 bis 108 Viruspartikel ausgeschieden – und zwar mit hoher Geschwindigkeit; beim Niesen sind es ca. 160km/h, beim Husten immer noch 80km/h. Bei Kontakt mit der Handfläche werden ca. 10% aller Viruspartikel auf die Kontaktfläche übertragen. Niest also ein Influenzapatient in seine Handfläche und berührt anschließend z.B. eine Türschnalle, so werden immer noch 105 Viruspartikel übertragen, mehr als genug, um eine Infektionskette zu beginnen, denn für eine Infektion sind lediglich zwischen 10 und 50 Viruspartikel erforderlich.
Bekanntlich gibt es neben den Influenzaviren auch eine Reihe anderer Viren, die respiratorische Symptome verursachen können. Abbildung 1 gibt einen Überblick.
Das Influenzavirus selbst verursacht vor allem Fieber, Pharyngitis, Tracheitis (v.a. Influenza B) und Pneumonie. Typisch für Influenza ist ein plötzlicher Krankheitsbeginn mit hohem Fieber, trockenem Husten, Kopf-, Hals-, Muskel- und Gliederschmerzen, Durchfall und Erbrechen (häufiger bei Kindern als bei Erwachsenen) und allgemeinem Krankheitsgefühl.

Diagnostik

Grundsätzlich lassen sich zwei Arten der Virusdiagnostik unterscheiden: der Nachweis der antiviralen Immunantwort (humoral oder zellulär) und der direkte Nachweis des Virus bzw. seiner Komponenten. Die Dauer der Virusausscheidung bei Influenza beträgt bei Erwachsenen maximal vier Tage, bei Kindern bis zu sieben Tage nach Symptombeginn. Folglich ist nur in dieser Phase ein direkter Virusnachweis sinnvoll, während Serumantikörper erst nach ca. 10–14 Tagen positiv werden.

Für den direkten Virusnachweis gibt es technisch drei Möglichkeiten:

  1. Der Antigen-ELISA: Dieser hat den Vorteil, dass innerhalb von 24 Stunden ein Ergebnis vorliegt und der Test von den Sozialversicherungen bezahlt wird. Der Nachteil: Die Sensitivität beträgt nur 50–60% (bei Erwachsenen; bei Kindern etwas höher, weil diese mehr Virus ausscheiden).
  2. Die Virusisolierung (in Zellkulturen): Hier liegt die Sensitivität bei 60–80%, auch dieser Test wird von den Sozialversicherungen bezahlt, bis zum Ergebnis dauert es jedoch sieben bis zehn Tage.
  3. Die Virus-PCR: Hier liegt die Sensitivität bei 95% und das Ergebnis ist in 24h da. Allerdings wird dieser Test von der Sozialversicherung nicht bezahlt und ist daher eher für den stationären Bereich geeignet.

Eine Labordiagnostik ist jedoch keineswegs immer erforderlich. Wenn innerhalb der Influenzasaison ein Patient mit plötzlichem Krankheitsbeginn hoch fiebert, so besteht bereits eine Wahrscheinlichkeit von 80% für eine Influenza.

Morbidität und Mortalität

Die alljährliche saisonale Aktivität des Influenzavirus betrifft in Österreich ca. 5–10% der Erwachsenen und 10–20% der Kinder. Dabei sind es vor allem die Kinder, die für eine Verbreitung des Virus sorgen und daher zu jenen Populationen zählen, die vordringlich geimpft werden sollten. Bedenklich ist, dass in jeder Saison 23% der Mitarbeiter des Gesundheitswesens eine Serokonversion durchmachen. Auch sie sollten vordringlich geimpft werden.
Schließlich gibt es jedes Jahr eine gewisse Übersterblichkeit, die genau mit der Influenzaepidemie korreliert und daher auch kausal mit ihr in Zusammenhang gebracht wird. Je nach Saison sterben 400 bis 4.000 Menschen, im Durchschnitt sind es 1.300 bzw. 15,5 Todesfälle pro 100.000 Einwohner. Da diese Übersterblichkeit in der Regel ältere Menschen mit Komorbiditäten trifft, ist dies die dritte Gruppe, die vordringlich geimpft werden sollte.1

Influenzaviren und Überwachung

Es gibt drei Virustypen: A, B und C, wobei das Influenza-C-Virus de facto keine pathogene Bedeutung hat. Derzeit zirkulieren zwei Influenza-A-Viren, nämlich A(H3N2) und A(H1N1)pdm09 (das ist jener Stamm, der die Pandemie 2009 verursacht hat). Weiters gibt es zwei genetische Influenza-B-Linien, nämlich die Yamagata- und die Victoria-Lineage. Influenzaviren (vor allem Influenza A) sind sehr mutationsfreudig. Durch kleine Mutationen im Bereich der Antikörperbindungsstellen kommt es zur sogenannten Antigendrift, was auch der Grund für die jährliche Anpassung und Neuproduktion der Influenzaimpfstoffe ist.
Die virologische Überwachung der Influenzaaktivität erfolgt in Österreich durch ein Sentinel-Netzwerk von Ärzten, die über ganz Österreich verteilt sind, zudem kommen Informationen aus den Gesundheitsämtern in Wien und Graz und dem Land Tirol. All das wird wöchentlich vom Department für Virologie der MedUni Wien zusammengefasst und ist unter www.influenza.at abrufbar.

Impfstoffe

Zur Verfügung stehen Tot- und Lebend­impfstoffe. Der Influenzalebendimpfstoff ist in Österreich für das Alter von 2 bis 18 Jahren zugelassen; er wird intranasal ­appliziert und ist tetravalent, d.h., er enthält Antigene beider Influenza-A-Viren (A(H1N1)pdm09 und A(H3N2)) und beider B-Lineages.
Die derzeit in Österreich verfügbaren Totimpfstoffe sind trivalent, d.h., sie enthalten nur eine B-Lineage. Dies kann dann problematisch werden, wenn – so wie in der Saison 2015/16 – die Viruszirkulation stark vom Influenza-B-Virus dominiert ist und der Impfstoff die falsche B-Lineage enthält, da zwischen den beiden B-Lineages keine Kreuzprotektion existiert. Tetravalente Totimpfstoffe sind zwar auf dem Markt, aber derzeit in Österreich nicht verfügbar.
Allerdings sind die Durchimpfungsraten derzeit in Österreich so niedrig (um die 5%), dass selbst ein Impfungs-Mismatch epidemiologisch keinen großen Unterschied macht.
Sinnvoll ist ein Impfzeitpunkt Ende November, damit die meist erst im Februar beginnende Grippewelle von der Dauer der Immunität voll erfasst wird.

Neuraminidasehemmer

Zur Vermeidung nosokomialer Infektionen sind die Händehygiene und die Flächendesinfektion von großer Bedeutung. Zudem sollten Health-Care-Workers natürlich gegen Influenza geimpft sein.
Die Anwendung von Neuraminidasehemmern ist dann sinnvoll, wenn die Grippeepidemie bereits im Gange ist, für den Patienten die klinische Diagnose ­Influenza gestellt worden ist und seine Symptome noch nicht länger als 24 bis maximal 48 Stunden dauern. Besonders sinnvoll ist die Anwendung dieser Medikamente bei Patienten mit Komorbiditäten und einem hohen Komplikationsrisiko, weiters bei schwangeren Frauen, postpartalen Frauen und immunsupprimierten Patienten.
Es wurde gezeigt, dass Neuraminidasehemmer zu einer Abnahme der Infektionen des unteren Respirationstraktes, zu weniger Otitis media und anderen Komplikationen sowie zu einer Senkung der Dauer des Fiebers und anderer Symptome führen und eine Verringerung des Antibiotikaverbrauchs und der Spitalsaufnahmen bewirken.2–5

Literatur: