Fachthema

ESC-Guidelines 2016 zum Vorhofflimmern

Neues zu Screening, Antikoagulation und Ablation

Jatros, 14.12.2016

Autor:
Dr. Martin Manninger-Wünscher
Klinische Abteilung für Kardiologie, Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität Graz
martin.manninger-wuenscher@medunigraz.at
Autor:
Assoz.-Prof. Priv.-Doz. Dr. Daniel Scherr
E-Mail: daniel.scherr@medunigraz.at

Kardiologie & Gefäßmedizin

Die im Rahmen des ESC 2016 vorgestellten Leitlinien beinhalten wesentliche Neuerungen zum Screening, zur Diagnostik sowie zur medikamentösen und interventionellen Therapie von Vorhofflimmern.

Key Points

  • Die ESC-Guidelines 2016 zum ­Vorhofflimmern umfassen wesentliche Neuerungen zum Screening, zur ­Diagnostik sowie zur medikamen­tösen und interventionellen Therapie von Vorhofflimmern.
  • Konkrete Therapieempfehlungen sind auch in der CATCH-ME-App ­zusammengefasst, die auf der ­ESC-Homepage verfügbar ist.

Nach einer Wartezeit von nunmehr vier Jahren wurden am ESC-Kongress 2016 aktualisierte Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) vorgestellt.1 Einen großen Stellenwert hat darin, wie auch in anderen Teilgebieten der Kardiologie, die interdisziplinäre Patientenbetreuung. So wurden die aktuellen Leitlinien durch Expertinnen und Experten aus den Teilbereichen Kardiologie, Herzchirurgie und Neurologie verfasst. Multidisziplinäre Entscheidungen sind vor allem bei komplexeren Fällen wie nach Schlaganfällen oder intrakraniellen Blutungen gefragt. Auch die eigenverantwortliche Mitarbeit des Patienten soll stärker gefördert werden.

Screening, Diagnose und Klassifikation

Ein Schwerpunkt der neuen Leitlinien liegt auf der Detektion von asymptomatischem VHF: Das Screening mittels Pulstasten und eventuell mittels EKG wird bei Patienten >65 Jahre empfohlen (Class I Recommendation, Level of Evidence B). Bei Patienten nach kryptogenem Insult sollte ein Holter-EKG >72h (eventuell auch mittels Event Recorder bzw. implantiertem Loop Recorder) durchgeführt werden (IB bzw. IIa B). Atriale Hochfrequenz­episoden, die mittels Schrittmacher- oder ICD-Abfrage bei Patienten ohne bisher bekanntes VHF detektiert werden, sollten ab einer Dauer von >5–6min zu EKG-Untersuchungen führen und bei erhöhtem CHA2DS2-VASc-Score jedenfalls bei konsekutiver EKG-Dokumentation des VHF und im Einzelfall (hohes Schlaganfallrisiko; Patientenaufklärung erforderlich) auch ohne EKG-Dokumentation zur oralen Antikoagulation (IA). Für die Diagnose von VHF ist nach wie vor die Dia­gnose mittel EKG und eine minimale Episodendauer von 30s erforderlich. Die Klassifikation (paroxysmal, persistierend, lang persistierend [>1 Jahr persistierendes VHF] und permanent) bleibt unverändert. Die Task Force empfiehlt nunmehr eine Echokardio­grafie bei allen Patienten mit VHF (IC), um kardiovaskuläre Begleiterkrankungen frühzeitig zu erkennen und um medikamentöse und interventionelle Therapie­optionen besser einschätzen zu können.

Behandlungsprinzipien

Die Therapiegrundsätze der neuen VHF-Guidelines umfassen:

  • Akuttherapie mit eventueller Kardioversion oder Frequenzkontrolle zur ­hämodynamischen Stabilisierung
  • Management von kardiovaskulären Erkrankungen, Adipositas oder Schlaf­apnoe
  • Abschätzung des Insultrisikos und evtl. Antikoagulation
  • Herzfrequenzkontrolle oder
  • Herzrhythmuskontrolle (Kardioversion, Antiarrhythmika, Ablation)

Schlaganfall- und Blutungsprävention

Nach wie vor wird der CHA2DS2-VASc-Score für die Abschätzung des Schlaganfallrisikos bei VHF-Patienten empfohlen (IA). Für Patienten mit valvulärem VHF sind nach wie vor Vitamin-K-Antagonisten die Therapie der Wahl (Abb. 1). Bei Pa­tienten mit nur einem Risikofaktor (CHA2DS2VASc-Score = 1; Punkt für weibliches Geschlecht zählt dabei nicht) soll eine orale Antikoagulation in Betracht gezogen werden (IIa B). Bei Patienten mit zwei oder mehr Risikofaktoren (CHA2DS2-VASc-Score = 2; Punkt für weibliches Geschlecht zählt dabei nicht) ist eine orale Antikoagulation klar indiziert (IA). Als First-Line-Therapie werden bei diesen Indikationen präferenziell die neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban gesehen (IA). Die Vitamin-K-Antagonisten bleiben allerdings eine völlig valide Therapieoption, wobei eine möglichst lange Zeit im therapeutischen INR-Bereich angestrebt werden soll (IA). Bei CHA2DS2-VASc-Score = 0 sollte gar keine Antikoagulation eingeleitet werden (IIIB).
Die Verhinderung von Blutungsereignissen bleibt ein wichtiges Therapieprinzip. Im Gegensatz zu den vorangegangenen Guidelines werden aber zur Abschätzung dieses Risikos keine Blutungsscores (HAS-BLED) mehr empfohlen. Stattdessen wird eine Liste potenziell modifizierbarer Blutungsrisikofaktoren präsentiert (Hypertonus, labiler INR, Medikamente, Alkohol, Anämie, Nieren- und Leberinsuffizienz etc.), die – sofern vorhanden – minimiert werden sollen, um die Sicherheit der Antikoagulation zu erhöhen (IIa B). Die Kombination von Antikoagulanzien und Plättchenhemmern sollte wann immer möglich vermieden werden (IIIB). Eine Schlaganfallprophylaxe mit Plättchenhemmern sollte bei VHF-Patienten keinesfalls durchgeführt werden (IIIB). Die neuen Guidelines enthalten auch detaillierte Empfehlungen zum Neustart der Antiko­agulation nach ischämischem Schlaganfall oder nach Hirnblutungen, wobei gerade in diesen Fällen eine interdisziplinäre Empfehlung getroffen werden soll.
Trotz positiver Studienergebnisse wurde der Stellenwert des Herzohrverschlusses zur Schlaganfallprävention bei VHF-Patienten nicht aufgewertet. Bei Kontraindikation zur Antikoagulation besteht aber jedenfalls diese Therapieoption (IIb C).

Grundprinzipien von Frequenz- und Rhythmuskontrolle

Wenig Neues gibt es zur Frequenzkontrolle: Bei tachykarden Patienten wird eine Herzfrequenz <110/min angestrebt (IIa B). Ist der Patient weiter symptomatisch, so kann eine noch niedrigere Herzfrequenz angestrebt werden, wobei es eine Bradykardie zu vermeiden gilt. In der Langzeittherapie sollte eine Frequenzkontrolle entweder mit einer medikamentösen Monotherapie (IB) oder eine Kombinationstherapie (IIa C) durchgeführt werden, wobei bei einer EF ≥40% Betablocker, Kalziumantagonisten oder Digitalis zur Verfügung stehen, bei einer EF <40% Betablocker und Digitalis.
Zur Symptomverbesserung kann die Wiederherstellung und/oder der Erhalt des Sinusrhythmus (Rhythmuskontrolle) angestrebt werden, und zwar mittels Kardioversion, Medikamenten, Katheterablation oder chirurgischer Ablation. Die Erfolgsrate der Rhythmuskontrolle ist höher bei paroxysmalem oder kurz persistierendem VHF, bei nicht höhergradig dilatiertem Vorhof und bei Fehlen einer schweren strukturellen Herzerkrankung.

Kardioversion und Antiarrhythmika

An den Empfehlungen zur antiarrhythmischen Therapie und zur elektrischen Kardioversion hat sich wenig geändert. Zur Verfügung stehen Flecainid, Propafenon, Dronedaron, Sotalol und Amiodaron (Abb. 2). Aufgrund der bescheidenen Langzeiteffektivität der Antiarrhythmika hinsichtlich der Rhythmuskontrolle sollte die Entscheidung für ein spezifisches Antiarrhythmikum primär aufgrund von Sicherheitsüberlegungen (potenzielle Nebenwirkungen) getroffen werden (IA).
Vor Kardioversion sollte nach wie vor zumindest eine dreiwöchige suffiziente Antikoagulation bestehen oder alternativ eine transösophageale Echokardiografie durchgeführt werden (IB). Die Antikoagulation ist nach Kardioversion für zumindest vier Wochen weiterzuführen, bei erhöhtem CHA2DS2-VASc-Score auch dauerhaft (IB).

Katheterablation

Während sich in der Empfehlung der medikamentösen Rhythmuskontrolle nicht viel geändert hat, hat die Katheterablation inzwischen einen deutlich höheren Stellenwert bekommen. Dabei wurde wieder bekräftigt, dass die Rhythmuskontrolle einzig auf Symptomverbesserung abzielt, wenngleich auch die Studien zur möglichen Mortalitäts- und Morbiditätsreduktion durch Ablation von VHF noch laufen. Die Katheterablation ist die Therapie der Wahl bei Patienten mit symptomatischen Rezidiven unter antiarrhythmischer Therapie und kann bei ausgewählten Patienten ebenso als First-Line-Therapie in Erwägung gezogen werden. Für Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern besteht eine IA-Empfehlung zur Second-Line-Therapie bzw. IIa-B-Indikation zur First-Line-Therapie und für Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern eine IIa-C-Empfehlung (Abb. 2). Erstmalig wurden auch die chirurgischen Optionen zur VHF-Therapie ausführlich behandelt.

Literatur: