Fachthema

Tumorchirurgie beim Mammakarzinom

Resektionsränder – ein ewiges Thema oder alles klar?

Jatros, 01.12.2016
Univ.-Prof. Priv.-Doz. Dr. Florentia Peintinger
Abteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe LKH Hochsteiermark, Leoben Institut für Pathologie Medizinische Universität Graz
E-Mail: florentia.peintinger@medunivgraz.at, florentia.peintinger@kages.at

Gynäkologie & Geburtshilfe | Onkologie

Eine von drei Frauen mit einem Mammakarzinom ist nach einer brusterhaltenden Operation Kandidatin für eine Nachresektion. Aktuelle Empfehlungen können zur Optimierung der Therapie herangezogen werden.

Key Points

  • Optimale Resektionsränder beim invasiven Mammakarzinom: Negative Resektionsränder, definiert als „keine Tusche am Tumor“, wirken sich günstig auf das Risiko eines Lokalrezidivs aus. Breitere Resektionsränder haben keinen signifikanten Einfluss auf eine Reduktion des Risikos für ein Lokalrezidiv.
  • Optimale Resektionsränder beim DCIS: Resektionsränder von zumindest 2mm führen zur Verringerung des Risikos für ein Lokalrezidiv in Relation zu schmäleren Resektionsrändern nach brusterhaltender Therapie und Strahlentherapie.

In einer längeren Beobachtungszeit zeigte sich, dass das Auftreten eines Lokalrezidivs nach Therapie eines invasiven Mammakarzinoms mit einem kürzeren Überleben assoziiert ist1 und dass das Risiko für ein Lokalrezidiv bei positiven Resektionsrändern (Tusche auf den Tumorzellen des Resektionsrandes) steigt.2

Resektionsränder beim invasiven Mammakarzinom

Der optimale Resektionsrand bei invasivem Mammakarzinom nach brusterhaltender Operation und adjuvanter Strahlentherapie wurde jedoch bisher nicht definiert. In einer Metaanalyse von 33 Studien mit insgesamt 28.162 Patienten wurde diese Frage untersucht.3 Nach einem medianen Follow-up von 6,6 Jahren betrug die Rate der ipsilateralen Rezidive des Mammakarzinoms („ipsilateral breast tumor recurrence“, IBTR) 5,3%. Das erste statistische Modell zeigte, dass der Resektionsrandstatus (positiv vs. negativ) und nicht der Resektionsrandabstand mit einer statistisch signifikanten Reduktion des Lokalrezidivs verbunden ist. Ein positiver Resektionsrandstatus war mit einem auf das Zweifache erhöhten Risiko eines Lokalrezidivs assoziiert (Tab. 1, 2).
In einem zweiten Modell hat sich dieses Ergebnis bestätigt. Außerdem zeigte sich, dass weder ein 2mm noch ein 5mm breiter Resektionsrand im Vergleich zum 1mm breiten Resektionsrand zu einer statistisch signifikanten Reduktion des Risikos für ein Lokalrezidiv führen. Im Speziellen beträgt die absolute Reduktion des Risikos für ein Lokalrezidiv bei einem 5mm breiten Resektionsrand 1 bis 2%; ein Wert, der ohne klinische Bedeutung ist (Tab. 3).
Im Consensus Statement der Society of Surgical Oncology und der American Society for Radiation Oncology4 wurde mit einem hohen Evidenzgrad festgehalten:

  • Positive Resektionsränder, „ink on tumor“ (Tusche auf den Tumorzellen des Resektionsrandes, invasiv oder intraduktal) sind mit einem >2-fach erhöhten Risiko eines Lokalrezidivs verbunden. Dieses Risiko kann nicht durch eine adjuvante systemische Therapie, Strahlentherapie oder durch einen günstigen biologischen Subtyp beeinflusst werden.

  • Negative Resektionsränder (keine Tusche auf den Tumorzellen) wirken sich günstig auf das Lokalrezidivrisiko aus. Breitere Resektionsränder haben keinen signifikanten Einfluss auf eine Reduktion des Risikos für ein Lokalrezidiv.

Basierend auf einer geringeren Evidenz wurde zusätzlich empfohlen:

  • Breitere Resektionsränder als „no ink on tumor“ sind nicht indiziert bei ungünstigem biologischem Subtyp, jungem Alter, lobulärer Histologie oder ausgedehnter intraduktaler Komponente.

Limitierende Faktoren für die Interpretation der Ergebnisse sind einerseits technische Aspekte in der Verarbeitung des resezierten Gewebes (Artefakte, Variabilität der Resektionsrandanalyse) und andererseits Aspekte der Methodik (vorwiegend retrospektive Daten, kein prospektiver Vergleich zwischen 1mm-Resektionsrand vs. „no ink on tumor“).

Die Situation beim intraduktalen Carcinoma in situ

Eine ähnliche Problematik besteht nach der Diagnose eines intraduktalen Carcinoma in situ (DCIS). Es ist bekannt, dass eine von drei Patientinnen nach brusterhaltender Therapie eine Nachresektion erhalten wird, da ein positiver Resektionsrand das Lokalrezidivrisiko signifikant erhöht; im Speziellen sind 50% der Lokalrezidive invasive Mammakarzinome.5, 6 Eine Reduktion des IBTR (nicht der Mortalität) um 2,5% kann durch die adjuvante Strahlentherapie erreicht werden.
In einer aktuellen Metaanalyse von 20 Studien mit einer Anzahl von 7.883 Patienten wurden die optimalen Resektionsränder beim DCIS nach brusterhaltender Therapie untersucht. Etwa 70% der Patientinnen hatten eine Strahlentherapie. Nach einem medianen Follow-up von 6,7 Jahren betrug die Rate des IBTR 8,3%.7 Positive Resektionsränder waren definiert als 0mm-Ränder („ink on tumor“), negative Resektionsränder als >0mm („no ink on tumor“). Das relative Risiko eines IBTR bei Resektionsrändern von 2mm und 10mm verglichen mit positiven Resektionsrändern war 0,99 (95% CI: 0,61–1,64), ohne statistische Signifikanz. Der Vergleich von 2mm vs. 0 oder 1mm hat jedoch eine signifikante Reduktion des Risikos für IBTR gezeigt (OR 0,51; 95% CI: 0,31–0,85; p=0,01; Tab. 4)
Im Consensus Statement der Society of Surgical Oncology, der American Society for Radiation Oncology und der American Society of Clinical Oncology8 wurde mit einem hohen Evidenzgrad festgestellt:

  • Positive Resektionsränder („ink on DCIS“) sind mit einem signifikanten Risiko eines Lokalrezidivs assoziiert.

  • Eine brusterhaltende Therapie ohne Strahlentherapie ist mit einem erhöhten Risiko eines Lokalrezidivs assoziiert (unabhängig vom Resektionsrand) im Vergleich zur Resektion mit nachfolgender Strahlentherapie (auch bei Low-Risk-DCIS).

  • Negative Resektionsränder (zumindest 2mm) führen zu einem geringeren Risiko eines Lokalrezidivs in Relation zu schmäleren Resektionsrändern nach brusterhaltender Therapie und Strahlentherapie.

Auch hier sind die Heterogenität in der Gewebeverarbeitung und die retrospektive Datenanalyse bei der Interpretation der Ergebnisse zu berücksichtigen, wenn es um die Auswahl einer optimalen individuellen Therapie geht.

Fazit

Für die optimale individuelle Therapie sollten sowohl die Ergebnisse der Metaanalysen als auch die deren Interpretation limitierenden Aspekte berücksichtigt werden.

Literatur: