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Neue Leitlinie Parkinson-Syndrom

«Die Therapie individualisieren»

<p class="article-intro">Kürzlich wurde die aktualisierte Leitlinie «Idiopathisches Parkinson-Syndrom» unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) herausgegeben.<sup>1</sup> 14 Schlüsselfragen zur Diagnostik, 21 zur medikamentösen Therapie und 21 zu weiteren Behandlungen versuchten die Experten mit der bestmöglichen Evidenz zu klären. LEADING OPINIONS sprach mit dem Parkinson-experten PD Dr. med. David Benninger vom CHUV in Lausanne über die wichtigsten Punkte der neuen Leitlinie.</p> <hr /> <p class="article-content"><p><strong>Herr Doktor Benninger, selbst die Kurzfassung der neuen Leitlinie ist 77 Seiten lang. Wozu braucht es eine so lange Leitlinie? <br />D. Benninger:</strong> Die Kollegen von der DGN und den beteiligten Fachgesellschaften aus Deutschland, der Schweiz und &Ouml;sterreich sind sehr gr&uuml;ndlich vorgegangen. Die vorhandene Evidenz wurde sorgf&auml;ltig analysiert und erkl&auml;rt &ndash; das braucht halt Platz. Ich sehe die Leitlinie als solides und ausf&uuml;hrliches Nachschlagewerk. Alle relevanten Fragen werden ausf&uuml;hrlich beantwortet. 2014 haben wir in einer Arbeitsgruppe der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft (SNG) Leitlinien zur Therapie herausgegeben.<sup>2</sup></p> <p><strong>Unterscheiden die sich von den deutschen Empfehlungen? <br />D. Benninger:</strong> Nein, weltweit sind sich Bewegungsst&ouml;rungsspezialisten weitgehend einig, was Diagnostik und Therapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms angeht. Bei einigen Fragen gibt es nat&uuml;rlich Kontroversen. Dabei geht es aber meist um neue Therapieans&auml;tze, bei denen wir noch nicht gen&uuml;gend Evidenz haben.</p> <p><strong>K&ouml;nnen auch &laquo;Nicht-Bewegungsst&ouml;rungs-Spezialisten&raquo; die Diagnose stellen? <br />D. Benninger:</strong> Ja, jeder Neurologe kann die Diagnose stellen, und auch wenn man sich ziemlich sicher ist, kann man die Diagnose ja von einem Spezialisten best&auml;tigen lassen. Nach wie vor ist das Wichtigste bei der Diagnose die Klinik des Patienten. Das haben die Autoren der Leitlinie auch gleich als zweite Schl&uuml;sselfrage gekl&auml;rt: &laquo;Das idiopathische Parkinson-Syndrom sollte klinisch anhand der &lsaquo;UK Parkinson&rsquo;s Disease Society Brain Bank Criteria&rsaquo;<sup>3</sup> diagnostiziert werden.&raquo; Die Kriterien sehen einen dreistufigen Algorithmus zur klinischen Sicherung der Verdachtsdiagnose vor; so kann man vorgehen: Zuerst solle festgestellt werden, ob der Patient eine Akinese bzw. Bradykinese hat. Dann sei zu pr&uuml;fen, ob er die Diagnose unterst&uuml;tzende Zeichen zeigt, zum Beispiel einen klassischen Ruhetremor oder dass er auf L-Dopa anspricht. Der dritte Schritt ist, dass man andere Ursachen ausschliesst, etwa ein symptomatisches Parkinson-Syndrom durch isch&auml;mische Insulte oder Sch&auml;del-Hirn-Traumata.</p> <p><strong>Wann ordnen Sie bildgebende Verfahren an? <br />D. Benninger:</strong> So wie es die neue Leitlinie auch sagt: Wenn ich symptomatische Ursachen eines Parkinson-Syndroms ausschliessen m&ouml;chte, lasse ich eine konventionelle Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRI) anfertigen. Die Autoren der Leitlinien schlagen eine MRI in Kombination mit planimetrischen Verfahren oder diffusionsgewichteten Sequenzen (DWI/DTI) vor, die helfen sollen, neurodegenerative Parkinson-Syndrome abzugrenzen, etwa eine Demenz vom Lewy-K&ouml;rper-Typ oder eine kortikobasale Degeneration. Diese lassen sich aber meist bereits klinisch differenzieren. Die DWI/DTI-MRI und andere spezifische Untersuchungen wie Positronenemissionstomografie mit Fluordesoxyglukose (FDG-PET) eignen sich zur Differenzialdiagnose in Einzelf&auml;llen und durch Spezialisten; sie geh&ouml;ren noch nicht zur Routine. Wof&uuml;r es gute Daten gibt, also eine A (2++)-Empfehlung, ist der Einsatz der pr&auml;synaptischen Dopamin-Transporter-SPECT (DAT-SPECT) bei klinisch unklarem Parkinson- oder Tremor-Syndrom. Damit kann man fr&uuml;hzeitig im Krankheitsverlauf ein nigrostriatales Defizit nachweisen. Oft ist die Diagnose beim Parkinson im Anfangsstadium der Erkrankung nicht definitiv zu stellen. Hat man aufgrund der Symptome einen Verdacht und findet sich in der SPECT ein Dopamindefizit, ist eine Parkinsonkrankheit sehr wahrscheinlich.</p> <p><strong>Bei der Schl&uuml;sselfrage 1.10 zur Effektivit&auml;t des Riechtests schreiben die Autoren der Leitlinie &laquo;keine Empfehlung&raquo;. Ist der noch nicht reif f&uuml;r die Routine? <br />D. Benninger:</strong> Der Riechtest ist noch f&uuml;r die Forschung reserviert, f&uuml;r die klinische Routine gibt es bislang keine Evidenz. Richtig durchgef&uuml;hrt ist der Test ziemlich aufwendig. Er k&ouml;nnte aber in Zukunft durchaus interessant sein, um einen Parkinson noch vor Ausbruch der Krankheit festzustellen und dann m&ouml;glicherweise pr&auml;ventiv zu intervenieren. Wir haben inzwischen einige Daten, die zeigen, dass der Riechnerv fr&uuml;h im Verlauf der Erkrankung betroffen ist, ebenso der Vagus-Nerv. Da diese beiden Nerven &uuml;ber den Darm beziehungsweise die Nasenschleimhaut Zugang zur &laquo;Aussenwelt&raquo; haben, k&ouml;nnte es sein, dass ein Faktor von aussen diese Nerven als Eintrittspforte nutzt. Diese Hypothese hat unter anderem Professor Heiko Braak aufgrund seiner neuropathologischen Forschung postuliert.<sup>4</sup></p> <p><strong>Was k&ouml;nnte das f&uuml;r ein Faktor sein? <br />D. Benninger:</strong> M&ouml;glicherweise ein Prionen-&auml;hnliches Protein. Das ist bisher aber nur eine Theorie, die kontrovers diskutiert wird. Mit Riechtest, Nachweis einer REM-Schlaf-Verhaltensst&ouml;rung und Ergebnissen der transkraniellen Sonografie und SPECT k&ouml;nnten wir vielleicht Patienten mit erh&ouml;htem Risiko f&uuml;r Parkinson identifizieren, bevor sich die ersten motorischen Symptome manifestieren. Diese Patienten k&ouml;nnte man dann pr&auml;ventiv mit Neuroprotektiva behandeln, um den Ausbruch der Krankheit hinauszuschieben oder gar zu ver&shy;hindern.</p> <p><strong>K&ouml;nnte man dann jeden Menschen ab einem bestimmten Alter screenen? Das w&uuml;rde doch enormes Leid und Therapiekosten sparen. <br />D. Benninger:</strong> Das ist zum jetzigen Zeitpunkt noch zu fr&uuml;h. Zum einen wissen wir noch nicht, wie spezifisch diese Untersuchungen sind. Zum anderen m&uuml;ssten wir erst wissen, welche neuroprotektiven Massnahmen helfen &ndash; hier hat bisher keine der Untersuchungen eine Wirksamkeit gezeigt. Hinzu kommen neben den Kosten eines Screenings vor allem ethische Bedenken gegen&uuml;ber einer fl&auml;chendeckenden Screening-Untersuchung. Eher w&uuml;rden sich diese Tests bei einer Risikopopulation eignen. Ich sehe das erst einmal als wichtiges Forschungsthema. Wir verstehen dadurch viel besser, wie sich die Krankheit entwickelt. Und m&ouml;glicherweise kann uns das helfen, Risikofaktoren zu identifizieren. Vielleicht werden wir in ein paar Jahren so weit sein, ein Parkinson-Screening bei einer Risikopopulation einzuf&uuml;hren.</p> <p><strong>Immer wieder sorgen sich Menschen, sie h&auml;tten Parkinson, weil zum Beispiel der Vater erkrankt war. Wem r&auml;t die Leitlinie zu einem genetischen Test? <br />D. Benninger:</strong> Hier gibt die Leitlinie einen Expertenkonsens: Eine genetische Beratung kann angeboten werden, wenn es der Betroffene w&uuml;nscht und mindestens zwei Verwandte ersten Grades ein Parkinson-Syndrom haben oder wenn bei einem Verwandten die Krankheit vor dem 45. Lebensjahr ausgebrochen ist, was nur bei einer Minderheit der Patienten der Fall ist. Zur Abkl&auml;rung w&uuml;rde ich aber immer an ein humangenetisches Institut &uuml;berweisen. Die Spezialisten dort k&ouml;nnen die Betroffenen entsprechend beraten.</p> <div id="rot">&laquo;Bei der Medikation gibt verschiedene M&ouml;glichkeiten und Pr&auml;ferenzen, die mit den individuellen W&uuml;nschen und Bed&uuml;rfnissen des Patienten in Einklang gebracht werden m&uuml;ssen.&raquo;</div> <p><strong>Bei der medikament&ouml;sen Therapie empfehlen die Autoren: Bei der Auswahl der verschiedenen Substanzklassen &ndash; also MAO-B-Hemmer, Dopamin&shy;- ag&shy;onisten oder Levodopa &ndash; sollten die unterschiedlichen Effektst&auml;rken im Hinblick auf die Wirkung, die Nebenwirkungen, das Alter des Patienten, Komorbidit&auml;ten, das psychosoziale Anforderungsprofil ber&uuml;cksichtigt werden. Was heisst das in der Praxis? <br />D. Benninger:</strong> Welches Pr&auml;parat wir verschreiben und in welcher Dosis, richtet sich nach der Klinik, den Bed&uuml;rfnissen des Patienten und seiner individuellen Situation. Manche Patienten m&ouml;chten warten, bevor die Therapie begonnen wird, oder bevorzugen zun&auml;chst nicht medikament&ouml;se Interventionen wie Physiotherapie. Manche m&ouml;chten eine h&ouml;here Dosis, andere eine geringere. Wie sehr sich ein Betroffener von der Bewegungsst&ouml;rung eingeschr&auml;nkt f&uuml;hlt und wie sehr er seine Beweglichkeit erh&ouml;hen m&ouml;chte, ist individuell unterschiedlich. Ist ein Parkinsonpatient von fr&uuml;her gewohnt, st&auml;ndig mobil zu sein, war er sportlich und fit, m&ouml;chte er vielleicht eine h&ouml;here Dosis als jemand, der sich eh nicht so viel bewegt hat. Es spielen auch &Auml;ngste und Vorstellungen eine Rolle. Seit Einf&uuml;hrung der Dopaminbehandlung wird kontrovers diskutiert, ob diese den Krankheitsprozess beschleunigen k&ouml;nne. Das wurde aber nie belegt. Nicht ganz unbegr&uuml;ndet ist die Furcht vor Dyskinesien bei h&ouml;heren Dosierungen. Manche Patienten bekommen das eher. Auf diese &Auml;ngste m&uuml;ssen wir eingehen und uns im Gespr&auml;ch viel Zeit nehmen. Leider werden die &Auml;ngste durch Falschinformationen aus dem Internet noch verschlimmert.</p> <p><strong>Welches der Pr&auml;parate MAO-B-Hemmer, Dopaminagonisten oder Levodopa bevorzugen Sie? <br />D. Benninger:</strong> Es gibt verschiedene M&ouml;glichkeiten und Pr&auml;ferenzen, die mit den individuellen W&uuml;nschen und Bed&uuml;rfnissen in Einklang gebracht werden m&uuml;ssen. Dazu gibt es praktisch keine Direktvergleiche und daher auch keine Evidenz, dass eines der Medikamente besser ist. Das wird an Kongressen auch immer wieder kontrovers diskutiert. Ich w&auml;hle individuell aus, im Gespr&auml;ch mit dem Patienten. Bei Patienten mit po&shy;tenziell erh&ouml;htem Risiko f&uuml;r ein Dopamin-Dysregulations-Syndrom, zum Beispiel j&uuml;ngeren M&auml;nnern mit Alkohol- oder Substanzmissbrauch und Depression in der Vorgeschichte, gibt es einen Konsensus, auf Dopaminagonisten eher zu verzichten. Gewisse Polymorphismen beeinflussen das Ansprechen auf bestimmte Medikamente. So sprechen Patienten mit einem bestimmten Catechol-O-Methyltransferase(COMT)-Polymorphismus besser auf einen bestimmten COMT-Hemmer an. Ein derart gezieltes Vorgehen wird in Zukunft noch wichtiger werden.</p> <p><strong>Wann kommt eine Tiefenhirnstimulation infrage? <br />D. Benninger:</strong> Wenn ein Patient medikament&ouml;s nicht behandelbare motorische Fluktuationen und Dyskinesien hat oder einen medikament&ouml;s nicht kontrollierbaren Tremor. Die Diagnose muss gesichert sein, wie auch das Ansprechen auf Levodopa, er darf keine Fr&uuml;hsymptome einer Demenz haben, keine signifikanten psychischen oder somatischen Komorbidit&auml;ten und es d&uuml;rfen keine sonstigen Kontraindikationen f&uuml;r einen neurochirurgischen Eingriff vorliegen. Wir erkennen aber zunehmend, dass die Tiefenhirnstimulation Nebenwirkungen verursacht, die man nicht erwartet hat.</p> <p><strong>Was f&uuml;r welche? <br />D. Benninger:</strong> Insbesondere neuropsychiatrische Symptome, die sehr subtil sein k&ouml;nnen und nur den Betroffenen bewusst werden. Zum Beispiel k&ouml;nnen sich Gewohnheiten oder Interessen &auml;ndern oder der Patient f&uuml;hlt und reagiert in bestimmten Situationen anders als fr&uuml;her. Sehr eindr&uuml;cklich sind auch Beispiele von pl&ouml;tzlichen Stimmungsver&auml;nderungen, sei es Lachen oder Weinen unter der Tiefenhirnstimulation. Dazu kann man sich Videos im Internet anschauen. Tragisch finde ich die Suizide von Patienten, denen es klinisch im Hinblick auf die motorischen Symptome mit der Tiefenhirnstimulation besser ging. Eine schl&uuml;ssige Erkl&auml;rung bleibt weiterhin aus. Eine m&ouml;gliche Erkl&auml;rung ist die anatomische N&auml;he der verschiedenen Netzwerkschleifen in den Tiefenhirnkernen. Durch die konventionelle Stimulation werden neben den motorischen auch die affektiven und kognitiven Schleifen erreicht. Das k&ouml;nnte die neuropsychiatrischen Symptome ausl&ouml;sen. Deshalb suchen einige Forschergruppen nach einer selektiveren Tiefenhirnstimulation.</p> <p><strong>Wie funktioniert die? <br />D. Benninger:</strong> Zum einen bieten neuere Elektrodenkonfigurationen selektivere Stimulationsfelder. Zum anderen werden verschiedene Stimulationsprotokolle getestet, beispielsweise eine intermittierende Stimulation oder Stimulation in geschlossenen Kreisl&auml;ufen (sogenannte &laquo;closed loops&raquo;), die sich nach der biologischen Aktivit&auml;t richtet. Damit bessern sich die motorischen Symptome &auml;hnlich stark oder sogar st&auml;rker als mit der herk&ouml;mmlichen Tiefenhirnstimulation, aber es sollte hoffentlich seltener zu neuropsychiatrischen oder anderen Nebenwirkungen kommen.</p> <p><strong>Die einzelnen Therapieoptionen sind detailliert in der Leitlinie aufgef&uuml;hrt. Was ist f&uuml;r Sie besonders wichtig? <br />D. Benninger:</strong> Dass mehr betont wird, wie wichtig Physio-, Logo- oder Ergotherapie neben der medikament&ouml;sen Therapie sind. Patienten mit Parkinsonerkrankung sollen Zugang zu physiotherapeutischer Behandlung haben &ndash; das ist eine A(1++)-Empfehlung. Schwerpunkte der Physiotherapie sollten Training von Gang und Gleichgewicht sein, Verbesserung oder Erhalt von aerober Kapazit&auml;t, Bewegungsamplituden, Bewegungsinitiierung, Mobilit&auml;t und Selbstst&auml;ndigkeit bei Aktivit&auml;ten des t&auml;glichen Lebens, &Uuml;ben von Bewegungsstrategien und Sturzpr&auml;vention. Beim &laquo;freezing of gait&raquo;, dem Blockieren beim Gehen, ist sicher die Physiotherapie noch die wirksamste Therapie. Hier machen wir gerade eine Studie mit nicht invasiver Hirnstimulation.</p> <div id="rot">&laquo;Man soll leitliniengerecht behandeln, bei der Planung der Therapiestrategie aber auch die Bed&uuml;rfnisse des Patienten mit einbeziehen &ndash; das ist die personalisierte Parkinsontherapie.&raquo;</div> <p><strong>Was untersuchen Sie dabei? <br />D. Benninger:</strong> Wir untersuchen in dieser kontrollierten Doppelblindstudie, ob die Gleichstromstimulation, auf Englisch &laquo;transcranial direct current stimulation&raquo; (tDCS), die Wirksamkeit einer verhaltenstherapeutischen Intervention beim &laquo;freezing of gait&raquo; verbessern kann. Alle Patienten bekommen eine standardisierte Verhaltenstherapie, die unter anderem Bewegungsstrategien umfasst. Randomisiert wird dann die H&auml;lfte mit nicht invasiver Gleichstromstimulation behandelt, die andere mit Placebo&shy;stimulation. Wir rekrutieren gerade Patienten, inzwischen haben wir zw&ouml;lf eingeschlossen. Wer Patienten kennt, die mitmachen m&ouml;chten, kann sich gerne an mich wenden.</p> <p><strong>Die Leitlinie gibt f&uuml;nf Empfehlungen f&uuml;r die Therapie von begleitenden Depressionen. Halten Sie das f&uuml;r zu viel? <br />D. Benninger:</strong> Diese Leitlinien sind sehr umfassend gehalten und daher sind die Empfehlungen auch umfangreich geworden. Depressionen treten viel h&auml;ufiger auf als vermutet. Es galt lange Zeit als Dogma, dass Parkinson nur eine rein dopaminerge und motorische Krankheit ist. Inzwischen wissen wir aber, dass multiple Systeme involviert sind, unter anderem auch das serotonerge und das noradrenerge System. Depressionen sind Teil der Parkinsonerkrankung. Sie k&ouml;nnen aber auch reaktiv auftreten &ndash; was beim Verlauf der Krankheit verst&auml;ndlich ist. Man sollte daher regelm&auml;ssig die Patienten auf Zeichen einer Depression untersuchen. Parkinson bedeutet nicht nur Bradykinese und schlurfenden Gang. Wir wissen inzwischen, dass Parkinson diverse psychische und andere nicht motorische Symptome ausl&ouml;sen kann. Nach denen m&uuml;ssen wir sensibel suchen. Motorische und nicht motorische Probleme muss man leitliniengerecht behandeln, aber bei der Therapiestrategie die Bed&uuml;rfnisse des Patienten immer mit einbeziehen &ndash; das ist die personalisierte Parkinsontherapie.</p> <p><strong>Vielen Dank f&uuml;r das informative Gespr&auml;ch!</strong></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> <a href="http://www.dgn.org/leitlinien/3219-030-010-idiopathisches-parkinson-syndrom#medi" target="_blank">http://www.dgn.org/leitlinien/3219-030-010-idiopathisches-parkinson-syndrom#medi</a> <strong>2</strong> Working Group of the Therapy Commission of the Swiss Neurological Society 2014 recommendations for the treatment of Parkinson&rsquo;s disease. Archives Suisses de Neurologie et Psychiatrie 2014; 165: 147-51 <strong>3</strong> Hughes AJ et al: Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson&rsquo;s disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 181-4 <strong>4</strong> Braak H: Parkinson&rsquo;s disease: a dual-hit hypothesis. Neuropathol Appl Neurobiol 2007; 33: 599-614</p> </div> </p>
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