Fachthema

«Female genital cutting» (FGC)

Kompetente und kultursensible Behandlung beschnittener Frauen in der Gynäkologie und Geburtshilfe

Leading Opinions, 29.09.2016
Dr. med. Fana Asefaw
Oberärztin
Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Clienia AG Littenheid
E-Mail: fana.asefaw@clienia.ch

Gynäkologie & Geburtshilfe

Bei der Betreuung von beschnittenen Frauen in der gynäkolo­gischen Praxis und Klinik sind besonderes Einfühlungsvermögen und Ver­ständnis gefragt. Dabei geht es nicht nur um die verbale Kommunikation. Auch die nonverbale Kommunikation spielt eine grosse Rolle. Daher ist es hilfreich, sich mit dem Thema ausei­nanderzusetzen und sich entsprechendes Fachwissen anzueignen.

Key Points

  • Beim Thema weibliche Beschneidung besteht aufseiten des medizinischen Fachpersonals oft grosse Unsicherheit.
  • Beim Umgang mit betroffenen Frauen sind Sensibilität und Verständnis für die kulturellen Hintergründe notwendig.
  • Ein professioneller Umgang und Offenheit für Gespräche schaffen Vertrauen bei den Patientinnen.
  • Ziel ist es, die Frauen und ihre Partner über die negativen Folgen der Beschneidung aufzuklären und weitere gesundheitliche Schäden von den Frauen abzuwenden.

Betroffene Frauen sind aktuell durch meist einseitige, negative Berichterstattung der hiesigen Medien, aber auch durch negative Erfahrungen, die sie mit Fachpersonal aus Gynäkologie und Geburtshilfe gemacht haben, verunsichert.
Ergebnisse eigener Studien besagen: Über 80% von 98 befragten Patientinnen mit Beschneidung haben negative Erfahrungen gemacht. Dazu gehörte allem voran, vom Fachpersonal als „Genitalverstümmelte“ bezeichnet und wahrgenommen zu werden. Dies führte zu Missverständnissen und zu Negierung, obwohl die Frauen genital beschnitten waren. Dies zeigt das Beispiel einer 28-jährigen Somalierin in Deutschland:
«Wenn ich gefragt werde, ob ich genital beschnitten bin, sage ich Ja und lasse mich auf eine Auseinandersetzung ein, wenn ich jedoch angesprochen werde, ob ich genital verstümmelt bin, antworte ich mit Nein und lasse mich auch weiter nicht darauf ein.» (Interview; Asefaw 2006).

Frauen empfinden sich nicht als «verstümmelt»

Keine einzige beschnittene Frau nimmt sich selber als «Genitalverstümmelte» wahr, vielmehr als Genitalbeschnittene. Der Begriff «Verstümmelung» ist für sie negativ konnotiert, weil dies auch den Verlust ihrer Identität bedeuten würde. Sie bevorzugen neutrale Begriffe wie «female genital cutting» (FGC) oder «female circumcision».
Die Praxis von «female genital cutting» (FGC) oder «female circumcision» steht nicht im luftleeren Raum, sondern ist eingebettet in eine generationenübergreifende Tradition. In einer patriarchalen Gesellschaft ist eine solche Tradition insofern sinnstiftend, als damit das Sexualleben der Frau kontrolliert sowie uneheliche sexuelle Aktivität und voreheliche Schwangerschaft verhindert werden, um dadurch der Frau zu ermöglichen, früh einen Ehemann zu finden und sich so wirtschaftlich abzusichern.
Zu den weiteren negativen Erlebnissen zählten emotionale Reaktionen bei der Untersuchung des Genitals, bei dessen ungewohntem Anblick und die Zurschaustellung vor Kollegen oder Fotodokumentationen, ohne das Einverständnis der betroffenen Patientin eingeholt zu haben. Solch ein Vorgehen werteten die Betroffenen als mangelnde Sensibilität und fehlendes Verständnis. Bei den Frauen löste dies Scham und Schuldgefühle, aber auch Wut und Ohnmachtsgefühle aus.

Vertrauen schaffen durch Professionalität

Nicht nur auf die Begrifflichkeiten kommt es für die Frauen an, sondern auch auf die nonverbale Haltung des medizinischen Personals. Professionelle und empathische Haltung hilft den Betroffenen Vertrauen aufzubauen. Der erste Kontakt mit Fachpersonen ist entscheidend für das weitere Prozedere. Nonverbale und verbale Bemerkungen, Zeichen von Mitleid, der Umstand, dass die Betroffenen sich in die Opferrolle gedrängt fühlen, als «Genitalverstümmelte» wahrgenommen werden, erschweren den Dialog und die Kommunikation auf gleicher Augenhöhe. Verunsicherung, Scham und Schuldgefühle sind häufig die Folgen bei den Frauen. Vor diesem Hintergrund gehen sie gar nicht mehr zu geburtshilflichen und gynäkologischen Untersuchungen oder es kommt zum Doktorhopping. Hilfreich wäre, wenn Fachpersonen ihre eigene Unsicherheit und Überforderung reflektierten und den betroffenen Patientinnen vorurteilsfrei begegnen könnten.
Die Vorstellung, dass jede Frau an grausamen und quälenden Folgen der Genitalbeschneidung leidet, prägt auch das Fachpersonal hier in der Schweiz. Entsprechend verhalten sie sich auch Betroffenen gegenüber. Fachpersonen berichten mir, dass sie den Patientinnen ihr Mitgefühl zeigen möchten und deswegen so emotional reagieren. Doch meiner Erfahrung nach ist es nicht Mitleid, was die Betroffenen von Fachpersonen wünschen, sondern Fachwissen, Verständnis für ihre Kultur und ein sachlicher, respektvoller Umgang.

Eigene Projektionen reflektieren und den Kontext der Migrantinnen einbeziehen

Auch wir als Fachpersonal sind nicht frei von negativen Bildern, die wir in uns tragen, wenn wir mit dem Thema oder einer betroffenen Patientin konfrontiert werden. Geburtshelfer berichten mir immer wieder, dass sie nicht wissen, wie sie das Thema ansprechen sollen. Manche sind froh, wenn sich die Patientin auf den Gynäkologenstuhl legt, ohne dass sie das Thema haben ansprechen müssen. Andererseits sind sie immer wieder schockiert, wie «verstümmelt» das Genital tatsächlich ist, und dieser Schock steht ihnen ins Gesicht geschrieben.
Wiederum andere bemerken die Beschneidung gar nicht, weil sie so unscheinbar ist. Mir sind Fälle bekannt, wo sich die Patientinnen gerne mit den Geburtshelfern darüber ausgetauscht hätten. Leider hatten diese weder das nötige Fachwissen noch die Sensibilität, um das Thema angemessen anzusprechen. Doch es ist wichtig, als Fachpersonal professionell zu reagieren. Das heisst, eigene Überforderung und Unkenntnis über den Hintergrund der weiblichen Beschneidung anzusprechen, nach Hintergründen fragen und auch mögliche gesundheitliche Folgen mit der Patientin besprechen.
Bei der Konsultation ist es sehr hilfreich, genug Zeit einzuplanen, um vorab durch eine ausführliche Anamnese Vertrauen zu schaffen. Bei Sprachbarrieren sollte dringend eine Dolmetscherin oder Kulturvermittlerin zum Gespräch hinzugezogen werden.
Sehr wichtig ist die Anamneseerhebung vor der körperlichen Untersuchung. Unbedingt muss erfragt werden, ob die Patientin genital beschnitten ist. Man darf nicht automatisch annehmen, dass es so ist, weil sie aus einer Kultur stammt, in der weibliche Beschneidung üblich ist. Das medizinische Personal muss Erklärungen bieten, warum man die Frage nach der Genitalbeschneidung als Erste stellt, obwohl die Patientin aus einem anderen Grund kommt, z.B. wegen unklarer Schmerzen im Unterleib, Harn- und Stuhlinkontinenz, zur Geburt etc. Wichtig ist, der Patientin zu vermitteln, dass die Symptomangaben eventuell in Zusammenhang mit Komplikationen der schon lange zurückliegenden Genitalbeschneidung stehen können. Oder man betont, dass Genitalbeschneidung, insbesondere die Infibulation, auf eine normale Geburt einen negativen Einfluss haben kann. Unbedingt notwendig ist, dass das medizinische Personal erst einmal feststellt, ob die Frau infibuliert (zugenäht) ist, die Klitoris entfernt oder exzisiert wurde. Anhand einer Skizze oder eines Bildes könnte man den betroffenen Frauen zeigen, um welche Beschneidungsform es sich bei ihnen handelt, und das weitere Vorgehen mit ihnen besprechen.
Das äussere Genital, die Vulva, kann komplett anders aussehen als bei nicht beschnittenen Frauen, insbesondere bei infibulierten Frauen (Abb. 3). Ein Introitus ist fast nicht erkennbar, besonders wenn die Frau noch nicht geschlechtsaktiv ist. Eine digitale vorgeburtliche Untersuchung kann erschwert sein, aber auch allgemeine vaginale Untersuchungen. Auch durch die anderen Beschneidungsformen kann aufgrund von Komplikationen und Verwachsungen das äussere Genital verändert sein. Beschnittene Frauen sind schamhafter, was die Genitaluntersuchung betrifft. Viele Frauen waren in ihrem Heimatland nie oder nur zur Geburt bei einer gynäkologischen Untersuchung. Auf dem gynäkologischen Stuhl untersucht zu werden ist für viele beschnittene Frauen eine Herausforderung. Sie brauchen viel Vertrauen und Erklärungen, warum eine solche Untersuchung notwendig ist. Auch ist es für viele beschnittene Frauen eher befremdlich, wenn der Partner/Ehemann von vornherein vom medizinischen Personal eingeladen wird, bei der Geburt dabei zu sein. Hilfreicher ist, die gebärende Frau dafür zu gewinnen, dass der Mann sie bei der Geburt unterstützen darf. Von vielen Ehemännern bekam ich die Rückmeldung, dass sie die geburtlichen Komplikationen bei infibulierten Frauen emotional überfordert haben und sie erst im Nachhinein begriffen haben, wie gesundheitsschädlich eine Beschneidung ist. Auch kann der Bereich der Vulva weniger elastisch sein als bei einer unbeschnittenen Frau. Besonders bei infibulierten Frauen, die bereits mehrere Geburten hatten, ist durch Deinfibulation (Eröffnen) und Reinfibulation (wieder zunähen) der Vulvabereich sehr strapaziert und vernarbt.

Klassifikation weiblicher Beschneidung («female genital circumcision», FGC)
Die Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO) hat verschiedene Typen der weiblichen Beschneidung definiert:

  • Typ I: kleine Sunna
    Entfernung der Klitorisvorhaut
  • Typ II: Klitoridektomie
    Entfernung der Klitoris (vollständig oder nur teilweise) (Abb. 1)
  • Typ III: Exzision 
    Entfernung der kleinen Schamlippen (Abb. 2)
  • Typ IV: Infibulation 
    Alle die Vulva verschliessenden Formen sowie Mischformen, einschliesslich der Entfernung der kleinen Schamlippen mit/ohne Klitoridektomie (Abb. 3)

Geburtshilfe bei beschnittenen Frauen

Bei infibulierten Frauen sollte vor der Geburt eine Deinfibulation angestrebt werden, um die normale Geburt zu erleichtern. Laut der eigenen Studie wünschen sich infibulierte Frauen mehrheitlich eine normale Geburt und keinen Kaiserschnitt, da Letzterer eher negativ besetzt ist. Es gibt einige Studien, die darauf hinweisen, dass infibulierte Frauen in den Migrationsländern häufiger einen geplanten Kaiserschnitt bekommen, vermutlich um Komplikationen zu vermeiden.
Falls eine beschnittene Frau eine Tochter zur Welt bringt, sollte man nicht voreilig Vermutungen anstellen, dass die Tochter bedroht sei, Opfer einer Genitalbeschneidung zu werden. Diese Haltung verhindert Aufklärung und damit auch Prävention. Anzustreben ist, die Mutter und den Vater inhaltlich und sachlich über gesundheitliche Folgen der Beschneidung und die gesetzliche Lage im Migrationsland aufzuklären. Bestehen kulturelle und sprachliche Barrieren, die leicht zu Missverständnissen führen können, können Dolmetscherinnen oder Kulturvermittlerinnen solche Gespräche sehr erleichtern.
Bei infibulierten Frauen, die vorgeburtlich deinfibuliert wurden, muss nach der Geburt eine chirurgische Versorgung der Vulva stattfinden. Eine Reinfibulation sollte unterlassen werden, weil die Frau wieder die gleichen gesundheitlichen Komplikationen haben würde wie vorher (aszendierende Infekte, Probleme beim Miktionieren, Menstruationsbeschwerden, Probleme beim Koitus etc.). Sollte die Patientin nach der Geburt eine Reinfibulation wünschen, sollte sie zusammen mit ihrem Ehemann, empathisch, aber mit Nachdruck über die negativen Folgen aufgeklärt werden.
Damit eine beschnittene Frau auf die Geburt vorbereitet werden kann, muss sie regelmässig zu vorgeburtlichen Untersuchungen und Vorsorgeuntersuchungen kommen. Aber genau dort beginnt das Problem mit beschnittenen Frauen. Es bräuchte eine Beratungsstelle für beschnittene Frauen, insbesondere für die Migrantinnen, die neu eingewandert sind, damit sie möglichst in ihrer Muttersprache über die Notwendigkeit einer Geburtsvorbereitung aufgeklärt werden können.
Auch wäre eine enge Vernetzung zwischen niedergelassenen Frauenärzten, die in bestimmten Zentren mehr beschnittene Patientinnen betreuen als ihre Kollegen, und Ärzten an Geburtskliniken vorteilhaft. Weiterbildungen zu dem Thema sind notwendig. Wünschenswert wäre die Integration des Themas in das Curriculum der Ausbildung von medizinischen Fachpersonen. Ein Diagnoseschlüssel für FGC wäre angebracht, damit die Betroffenen medizinische Behandlungen in Zusammenhang mit der Beschneidung nicht selbst übernehmen müssen.

Umgang mit sogenannten Verdachtsfällen

In der Schweiz nimmt die Zahl sogenannter Verdachtsfälle zu. Sozialarbeiter, Lehrfachpersonen, aber auch medizinisches Personal machen immer öfter Gefährdungsmeldung bei der Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde (KESB), aus Sorge, dass ein Mädchen in ihrem Heimatland einer «Genitalverstümmelung» unterzogen wird, wenn sie dort Urlaub macht.
Dazu eine Falldarstellung: Eine Mutter aus Ägypten wollte mit ihrer damals 10-jährigen Tochter in ihr Heimatland reisen. Der Kinderarzt, der dem Kind Impfungen verabreicht hatte, machte eine Gefährdungsmeldungen bei der KESB, ohne mit der Mutter oder dem Kind über seine Projektionen gesprochen zu haben. Wegen der Gefährdungsmeldung bekam die Familie die Auflage, dass die Tochter sich vor und nach der Reise einer Genitalienuntersuchung beim Gynäkologen unterziehen musste. So sollte sichergestellt werden, dass das Genital unversehrt blieb. Obwohl die Tochter und die Mutter mit dieser Massnahme nicht einverstanden waren, musste die Tochter sich dieser «Zwangsprozedur» unterziehen, damit die Familie in die Heimat reisen durfte. Seither ist die Tochter sehr verunsichert und die Mutter hat bis heute Schuldgefühle, dass sie ihre Tochter vor dieser Zwangsmassnahme nicht schützen konnte.
Das Verurteilen der FCG hilft uns nicht weiter und ändert auch nichts an der Einstellung und Haltung der Betroffenen. Was die Interaktion erleichtert und einen Dialog ermöglicht: neutrale Begriffe verwenden und Fachkenntnisse zum Thema erwerben. Mit unseren Kontrollen, Verboten und Zwangsuntersuchungen kommen wir nicht zum Ziel, das hat sich gezeigt. Ausserdem sind enorme Berührungsängs­te vorhanden. Der Arzt muss nicht nur eine für die Frau verständliche Sprache sprechen, sondern die Patientin angemessen geburtshilflich betreuen. Wenn es um Prävention geht, muss der Partner eingebunden werden.

Teile dieses Textes sind Auszüge aus dem Buch «Weibliche Genitalbeschneidung» von Fana Asefaw, Neuauflage Herbst 2016, boox-verlag. Mit der freundlichen Erlaubnis zur Veröffentlichung.

Fazit

Der Wunsch, als eine normale Frau wahrgenommen zu werden und mit Respekt und Sensibilität behandelt zu werden, ist bei allen Frauen gleich, unabhängig von der Kultur. Vor dem Hintergrund der Flüchtlingsströme nach Europa wäre es sinnvoll, das Thema FGC in die medizinische und geburtshilfliche Ausbildung aufzunehmen. Um die Betroffenen angemessen geburtshilflich betreuen zu können, ist es hilfreich, wenn Mitarbeiter der Geburtshilfe sich mit FGC auseinandersetzen, mehr Kompetenz erwerben und eine gemeinsame Haltung entwickeln. Erst dann wird es möglich, ohne Scheu und Vorurteile mit den beschnittenen Frauen (und ihren Partnern) umzugehen. Es empfiehlt sich, FGC anzusprechen und dabei auf eine korrekte, verständliche Begrifflichkeit zu achten.