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Diagnose des duktalen Carcinoma in situ (DCIS)

Rolle der bildgebenden Verfahren beim DCIS

<p class="article-intro">Durch die Einführung des Mammografie-Screenings zur Früherkennung von Brustkrebs ist die Zahl der diagnostizierten duktalen Carcinomata in situ (DCIS) gestiegen. Meist manifestieren diese sich als Mikroverkalkungen, doch nicht jede Verkalkung ist ein DCIS. Weiterführende Untersuchungen sind daher notwendig. Bildgebende Verfahren leisten dabei einen wertvollen Beitrag. </p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Key Points</h2> <ul> <li>Die Behandlung von DCIS, die mittels Screening festgestellt wurden, er&shy;m&ouml;glicht eine Senkung der Anzahl invasiver Folgekarzinome.</li> <li>Mikroverkalkungen sollten niemals als Befund der Diagnosekategorie BIRADS 3 beurteilt werden.</li> <li>Mamma-MRT erm&ouml;glicht keinen Nachweis der Gutartigkeit eines Mikrokalkherdes.</li> </ul> </div> <p>Die Inzidenz des duktalen Carcinoma in situ (DCIS) hat in den Vereinigten Staaten zwischen 1973 und Ende der 1990er-Jahre um ein Siebenfaches zugenommen.<sup>1</sup> Von da an ist diese Inzidenz leicht zur&uuml;ckgegangen. Dieselbe Entwicklung ist auch in anderen westlichen L&auml;ndern wie der Schweiz zu beobachten.<sup>2</sup> Dieser fast epidemische Anstieg steht ganz klar in Zusammenhang mit der allgemeinen Einf&uuml;hrung von Mammografie-Screeningprogrammen zur Fr&uuml;herkennung von Brustkrebs.<sup>3</sup><br /> Vor Aufkommen der Mammografie wurde das DCIS selten allein diagnostiziert. H&auml;ufig erfolgte die Entdeckung zusammen mit einem klinisch eindeutigen Karzinom. DCIS war dabei jedoch deutlich weniger h&auml;ufig alleinige Ursache f&uuml;r eine symptomatische Raumforderung. Zurzeit entspricht DCIS 20&ndash;25 % der neuen Krebsf&auml;lle in den USA mit einem Anteil von 17&ndash;34 % der mammografisch aufgedeckten Krebsbefunde.<sup>4, 5</sup> In den Screeningprogrammen der Westschweiz macht DCIS 16&ndash;17 % der entdeckten Krebsf&auml;lle aus.<br /> Der Entwicklungsverlauf von DCIS wird aktuell noch wenig verstanden. Die Risikofaktoren in Zusammenhang mit der Entstehung eines DCIS sind die gleichen wie diejenigen des invasiven Karzinoms. Die Risiken einer &Uuml;berbehandlung von tumoralen L&auml;sionen, deren Entwicklungspotenzial ungewiss ist,<sup>6</sup> sind noch Gegenstand heftiger Polemiken. Jedoch zeigt eine neuere Studie des britischen National Health Service Breast Screening Program (NHSBSP), dass ein direkter Zusammenhang besteht zwischen der Anzahl mittels Screening aufgedeckter DCIS und dem R&uuml;ckgang der Folgeerkrankungen an invasivem Krebs.<sup>7</sup> Gem&auml;ss dieser Studie verhindern 3 mittels Screening aufgedeckte und behandelte DCIS die Entstehung von 1 invasiven Karzinom in den 3 Jahren danach. Die Studie erfasste &uuml;ber 5 Millionen Frauen w&auml;hrend 4 Jahren.</p> <h2>DCIS haupts&auml;chlich durch Mammografie entdeckt</h2> <p>Das DCIS tritt meistens asymptomatisch auf und wird daher durch Mammografie entdeckt (81&ndash;85 % der DCIS werden mit diesem Verfahren diagnostiziert).<sup>8</sup> Ein geringer Anteil der DCIS manifestiert sich in Form einer Massebildung und wird bei Untersuchungen eines palpablen Knotens diagnostiziert. Ein weiterer, &auml;usserst kleiner Anteil wird zudem bei MRT-Untersuchungen bei Frauen mit hohem Risiko festgestellt.<br /> Bei der Mammografie manifestiert sich das DCIS in 70 % der F&auml;lle in Form von Mikroverkalkungen und bei 30 % in Form von Herden oder Asymmetrien der Dichte (unregelm&auml;ssige Verschattungen nur auf einer mammografischen Aufnahme sichtbar).<sup>9</sup><br /> Die Analyse der Mikroverkalkungen mittels Mammografie ist schwierig (Abb. 1). Der Radiologe muss sowohl ihre Morphologie als auch ihre Verteilung bewerten. Anhand dieser Analyse sollte festgelegt werden k&ouml;nnen, ob die Mikroverkalkungen typisch benigne sind oder aber ob ihre Morphologie bzw. ihre Verbreitung suspekt ist. Die verteilten Mikroverkalkungen sind typischerweise gutartig, wohingegen Mikroverkalkungen, die segmentartig verteilt sind, klar auf eine hohe DCIS-Wahrscheinlichkeit hinweisen. Es deuten auch feine, lineare und ver&auml;stelte Mikroverkalkungen eher auf das Vorliegen eines DCIS hin als grober, heterogener Mikrokalk. In jedem Fall ist die Wahrscheinlichkeit von Malignit&auml;t bei Vorliegen von suspektem Mikrokalk h&ouml;her als 10 % .<sup>10</sup> Diese Mikroverkalkungen fallen daher alle unter die BIRADS-Kategorie 4 und m&uuml;ssen einer Biopsie unterzogen werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Leading Opinions_Gyn_1603_Weblinks_seite17.jpg" alt="" width="" height="" /></p> <h2>Erleichterte Probenentnahme mittels Vakuumbiopsie</h2> <p>Die Mikroverkalkungen, deren Morphologie und Verteilung am verd&auml;chtigsten sind, entsprechen jedoch nicht in allen F&auml;llen einem DCIS.<sup>11</sup> Es kann sich auch einfach um eine Hyperplasie handeln, dies ist keineswegs atypisch. Zur Beurteilung des Gewebes mit Mikrokalk war es lange Zeit notwendig, chirurgische Biopsien vorzunehmen, nachdem die Kalzifikationen m&uuml;hsam mittels wiederholter Mammografieaufnahmen lokalisiert worden waren.<sup>12</sup> Zur Vermeidung dieser chirurgischen Biopsien wurden Ende der 1990er-Jahre Techniken wie die gest&uuml;tzte Vakuumbiopsie (VABB) entwickelt.<sup>13</sup> Diese Verfahren erm&ouml;glichen die Entnahme von beachtlichem Gewebevolumen (1&ndash;3g) durch eine kleine Hautinzision. Mehrere VABB-Systeme sind auf dem Markt erh&auml;ltlich. Sie funktionieren alle nach demselben Prinzip: Eine doppelt gefensterte Hohlnadel wird in den Befundherd eingef&uuml;hrt. Das Gewebe wird mittels gest&uuml;tzten Vakuumsogs an einem der Fens&shy;ter in einen Hohlraum der Nadel bef&ouml;rdert. Dieses Gewebest&uuml;ck wird durch einen mobilen Teil der Nadel abgetrennt und anschliessend durch weiteren Sog via Hauptfenster zum hinteren Nadelende transportiert. Danach wird die Nadel leicht gedreht, um den Vorgang unmittelbar daneben zu wiederholen. Im Allgemeinen wird die Nadel um 360&deg; gedreht, um Proben aus dem gesamten Befundherd zu entnehmen. Am Ende des Vorgangs muss sich der Operierende vergewissern, dass die anvisierten Mikroverkalkungen entfernt wurden und sich in den Proben befinden. Er macht also eine R&ouml;ntgenaufnahme von den Gewebefragmenten, um die gesuchten Mikroverkalkungen zu lokalisieren (Abb. 2). Der gesamte Eingriff erfolgt ambulant, unter Lokalan&auml;sthesie. Er dauert 30 bis 60 Minuten, je nach verwendetem System und je nach Ort des Befundherds. Am Ende des Vorgangs, bevor die Nadel herausgezogen wird, muss in der Biopsieh&ouml;hle eine Clipmarkierung angebracht werden, damit die Stelle des Mikrokalkherdes (potenziell g&auml;nzlich entfernt) wieder aufgefunden werden kann, um gegebenenfalls eine Tumorektomie vornehmen zu k&ouml;nnen (Abb. 3).<sup>14</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Leading Opinions_Gyn_1603_Weblinks_seite18.jpg" alt="" width="" height="" /></p> <p>Zur Steuerung der VABB-Nadel bei der Einf&uuml;hrung braucht es ein System, das die Mikroverkalkungen orten und ihre Position im Raum berechnen kann. Dies kann ein stereotaktisches System sein, bei dem zwei Aufnahmen von +15&deg; und &ndash;15&deg; f&uuml;r die Berechnung verwendet werden, oder Tomosynthesesysteme, mit welchen die anvisierte Stelle bei der dreidimensionalen Rekonstruktion der Brust unmittelbar wiedergefunden wird. Die VABB-Technik weist eine hervorragende Sensitivit&auml;t (98,7&ndash;100 % ) sowie eine sehr hohe Spezifit&auml;t (79,4&ndash;83,7 % ) auf.<sup>15, 16</sup> Diese Spezifit&auml;t von ungef&auml;hr 80 % ist zur&uuml;ckzuf&uuml;hren auf nicht vorliegende Malignit&auml;t bei chirurgischen Biopsien, die nach Feststellung von L&auml;sionen mit hohem Risiko (B3) bei der Makrobiopsie gemacht wurden (Falsch-positiv-Fehler). Die VABB hat vor allem einen negativen Vorhersagewert von 100 % , welcher erm&ouml;glicht, Malignit&auml;t g&auml;nzlich auszuschliessen, wenn die Biopsie negativ ist.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Leading Opinions_Gyn_1603_Weblinks_seite19_1.jpg" alt="" width="" height="" /></p> <h2>Rolle von Ultraschall und Mamma-MRT</h2> <p>Das Aufkommen und die Verbreitung von Mammografie haben also zu einer massiven Zunahme der Entdeckung von Mikroverkalkungen gef&uuml;hrt. Ungef&auml;hr 60 % davon entsprechen benignen Ver&auml;nderungen, 5 % einem invasiven Karzinom und 20 % einem DCIS. Die restlichen F&auml;lle umfassen die L&auml;sionen mit ungewissem malignem Potenzial (B3).<sup>17, 18</sup> Die gleichzeitige Entwicklung der VABB-Techniken und der radiologischen Steuerung hat dazu gef&uuml;hrt, dass mittlerweile mit minimal invasivem ambulantem Eingriff unterschieden werden kann zwischen Mikroverkalkungen, die keine Nachsorge erfordern, und denjenigen, welche eine chirurgische oder onkologische Behandlung notwendig machen.<br /> Im Allgemeinen ist das DCIS echografisch nicht sichtbar. Meistens wird es zusammen mit invasivem Karzinom mittels Ultraschall festgestellt.<sup>19</sup> In wenigen Ausnahmen, bei Verh&auml;rtung der Brust, k&ouml;nnen ein Verschluss und eine Weitung der Milchg&auml;nge festgestellt werden. In diesen geweiteten Milchg&auml;ngen sind dann allgemein Mikroverkalkungen sichtbar. Sie erscheinen in Form von echogenen Punkten. Dennoch kann Echografie im Gegensatz zu Mammografie diese Mikroverkalkungen nicht charakterisieren. Ungeachtet der Feinheit ihrer Morphologie ergeben sie in der echografischen Darstellung das gleiche Bild.<br /> Mit Mamma-MRT k&ouml;nnen DCIS-Herde mit einer Sensitivit&auml;t von 80&ndash;85 % aufgedeckt werden.<sup>20, 21</sup> Diese Untersuchung erfolgt nicht prim&auml;r mit dem Ziel, DCIS aufzudecken. Bei der Beurteilung der Ausdehnung eines bekannten invasiven Karzinoms kommt es aber nicht selten vor, dass Anzeichen eines DCIS via MRT festgestellt werden. Dabei handelt es sich um intensive, fr&uuml;he Kontrastaufnahmen, linear oder segmentartig, in Richtung Brustwarze.<sup>22</sup> Das DCIS ist allgemein nicht sichtbar auf den Sequenzen ohne Injektion. Neue DWI-Sequenzen mit hohen b-Faktoren (b &ge;1500s/mm<sup>2</sup>) wurden unl&auml;ngst zur Diagnose von DCIS eingesetzt, mit vielversprechenden Resultaten bez&uuml;glich der Unterscheidung zwischen L&auml;sionen mit hohem Risiko und L&auml;sionen mit geringem Risiko (Abb. 4).<sup>23</sup><br /> Bei Feststellung von Mikroverkalkungen mittels Mammografie ist Mamma-MRT leider kein effizientes Instrument zur Beurteilung, ob diese maligne sind oder nicht.<sup>24</sup> MRT hat bei wulstigen L&auml;sionen wie Massenbildung, Strukturverzerrungen oder fokalen Asymmetrien der Dichte einen negativen Pr&auml;diktionswert von 100 % , welcher erm&ouml;glicht, Krebs mit Sicherheit auszuschliessen. Dieser negative Pr&auml;diktionswert sinkt auf 76&ndash;97 % bei Mikrokalk ohne Gewebever&auml;nderungen. Bei Mikroverkalkungen, die via Mammografie sichtbar sind und ohne Gewebever&auml;nderung auftreten, ist es daher wichtig, dass eine VABB durchgef&uuml;hrt wird. Mit MRT kann die Frage, ob Mikroverkalkungen benigne sind oder nicht, keinesfalls gekl&auml;rt werden. Auch radiologische Folgeuntersuchungen geben keine Antwort auf diese Frage. Die Wahrscheinlichkeit der Malignit&auml;t von suspekten Mikroverkalkungen ist zu hoch (BIRADS 4), um sich auf ihre Beobachtung zu beschr&auml;nken.<sup>10</sup> Ferner ist die Tatsache, dass sich Mikrokalk &uuml;ber 6, 12 oder gar 24 Monate nicht weiterentwickelt, kein Beweis f&uuml;r seine Gutartigkeit.<sup>25</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Leading Opinions_Gyn_1603_Weblinks_seite19_2.jpg" alt="" width="380" height="1082" /></p> <h2>Zusammenfassung</h2> <p>Die Verbreitung der mammografischen Untersuchungen hat zu einem nahezu epidemischen Anstieg der Zahl der DCIS-F&auml;lle gef&uuml;hrt. Es besteht eine signifikante negative Korrelation zwischen der Anzahl mittels Screening aufgedeckter DCIS und dem Auftreten von invasiven Karzinomen in den Folgejahren. Mikroverkalkungen entsprechen mit mehr als 60 % iger Wahrscheinlichkeit nicht malignen L&auml;sionen. Sie entarten jedoch in circa 5 % der F&auml;lle in invasive Karzinome und entsprechen in 20 % der F&auml;lle DCIS. Sie m&uuml;ssen daher aktiv bestimmt werden. Eine einfache &Uuml;berwachung ist unzureichend. Auch MRT erm&ouml;glicht keine Unterscheidung zwischen malignen und benignen Mikroverkalkungen. Eine VABB muss deshalb bei der Entdeckung von suspekten Mikroverkalkungen mittels Mammografie zwingend vorgenommen werden.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> NIH State-of-the Science Conference Statement on Diagnosis and Management of Ductal Carcinoma in Situ (DCIS) 2009 <strong>2</strong> Bouchardy C et al: Le Cancer en Suisse: Etat et &eacute;volution 1983-2007. 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