Fachthema

Jubiläums-Jahrestagung der Schweizerischen Hirnschlaggesellschaft, SHG

Aktuelles Forum und Rückschau auf zwei Dekaden

Leading Opinions, 11.05.2016

Bericht:
Dr. med. Susanne Schelosky
Medizinjournalistin
Quelle: Jahrestagung der Schweizerischen Hirnschlaggesellschaft, SHG, 28. Januar 2016, Aarau

Kardiologie & Gefäßmedizin | Neurologie

Im Frühjahr 1996 wurde die Schweizerische Hirnschlaggesellschaft (SHG) unter dem Namen Zerebrovaskuläre Arbeitsgruppe der Schweiz (ZAS) von sechs „Pionieren“ ins Leben gerufen. Heute zählt die SHG 200 aktive Mitglieder und erhofft sich durch die Öffnung für Nichtärzte weiteren Zuwachs. Um das Fachgebiet der Strokologie auch für junge Mediziner attraktiv zu machen, gibt es seit 2010 das Angebot, bei den „Young Stroke Physicians“ Anschluss und Förderung zu finden.

Die Gründer der SHG sahen sich vor zwanzig Jahren vor der Notwendigkeit, ein gemeinsames Forum für die Beteiligten an der Hirnschlagbehandlung und Forschung zu gründen, um dem rasanten Fortschritt in dem Fachgebiet Rechnung tragen zu können. Es galt und gilt, die anstehenden Herausforderungen zur wirksamen Behandlung zerebrovaskulärer Erkrankungen miteinander zu diskutieren und für die Schweiz Lösungen zu finden. Der Schulterschluss erfolgte nicht nur an den Universitätskliniken, auch kleinere Spital-Neurologien waren von Anfang an mit dabei, erzählte Prof. Dr. med. Heinrich-Paul Mattle in seinem Rückblick. Die SHG ist Mitglied der European Stroke Association und die Schweizer Zentren nehmen an den meisten internationalen Studien teil.

Leistungsschau

Mit Stolz blickten die Akteure auf das in zwei Dekaden Erreichte zurück. So ist die schweizweite Versorgung von Hirnschlagpatienten auf internationalem Niveau und wird durch Stroke-Zentren und Stroke Units gewährleistet.1 Es konnten mehrere Richtlinien publiziert werden, die seither die tägliche Praxis der Hirnschlagbehandlung prägen. Die Ausarbeitung von Richtlinien für den Betrieb von Stroke Units und Centers fand in enger Zusammenarbeit mit der FMH statt. Das entsprechende Tarif-Modell (DRG) wurde parallel dazu entwickelt.
Ein wichtiges Ziel ist auch, in der Öffentlichkeit das Wissen und das Bewusstsein über den Hirnschlag weiter zu fördern. Dafür besteht eine enge Zusammenarbeit mit der Schweizer Herzstiftung. Die Überführung der Arbeitsgruppe in eine Gesellschaft im Jahre 2010 und die Umbenennung in SHG spiegeln die zunehmende Bedeutung der Hirnschlagszene wider. Mit der Gründung der Swiss Young Stroke Physicians im Jahre 2010 gelingt es zudem, an Strokologie Interessierten schon früh in der Ausbildung zum Neurologen ein Wir-Gefühl zu geben. Im Jahre 2014 beschloss die Mitgliederversammlung ausserdem, die Mitgliedschaft auf Personen aus nicht ärztlichen Berufsgruppen, namentlich Pflegefachpersonen und Therapeuten, auszudehnen.

Update Ursachenforschung

Die Jahresversammlung bietet jeweils auch internationale Experten als Referenten auf. 2016 waren dies Prof. Dr. med. Franz Fazekas aus Graz und Prof. Dr. med. David Werring vom Queen Square Hospital in London. Die Gastredner zeigten für ihre jeweiligen Spezialgebiete (Mikroblutungen und ihre Ätiologie [Tab. 1] bzw. Amyloidangiopathie) den Stand des Wissens auf.
Die zerebrale Mikroangiopathie stellt eine Gruppe pathologischer Prozesse dar, welche kleine kortikale, leptomeningeale und parenchymatöse Gefässe des Gehirns betreffen. Zerebrale Mikroangiopathien sind für rund 25% aller Schlaganfälle verantwortlich (Abb. 1) und eine wesentliche Ursache der Demenz. Prof. Fazekas hob die Bedeutung der Bildgebung bei der Suche nach der Ursache eines Hirnschlags hervor: „Bei unklarer Ätiologie ist immer ein MRI angezeigt, um anhand der Parenchymläsionen zu einer Diagnose zu kommen“, betonte er. Mithilfe von Surrogatmarkern im MRI könne bei sog. „kryptogenen“ Infarkten immer wieder eine Ursache gefunden werden. Offene Fragen für die zukünftige Forschung in seinem Gebiet sind für Fazekas:

  • stumme Infarkte,
  • der MRI-negative Hirnschlag
  • und der posteriore Hirnarterieninfarkt des jüngeren Patienten.

Die relativ häufige Amyloidangiopathie sei immer noch ein therapeutisches Dilemma, erläuterte Prof. Werring. 75% der Demenzpatienten im Alter von 75 Jahren in einer Kohorte zeigen eine Amyloidangiopathie und einen raschen kognitiven Verfall. Nach einer ersten Hirnblutung treten bei 40% der Patienten mit einer Amyloidangiopathie erneut Blutungen auf. „Erste genetische Studien laufen (Ansatz bei Apo E 4-2), in der Therapie wird die Serum-Amyloid-Reduktion als Möglichkeit erforscht“, erläuterte der Gast aus London.

Neuroimaging beim Stroke: weg vom Diktat des Zeitfensters

Keine Lyse ohne Bildgebung mittels CT oder MRI, um einen hämorrhagischen Infarkt auszuschliessen, so lautet die geltende Empfehlung beim Hirnschlag. Welche zusätzlichen Informationen MRI und PET liefern können, wurde in Aarau von PD Dr. med. Marwan El Koussy, Bern, diskutiert. Ziel moderner Bildgebung sei es, Wege zu einer besseren Selektion und Individualisierung der Therapie aufzuzeigen, so der Experte.
Die Festlegung eines Zeitfensters für die Lysetherapie erweist sich bei einzelnen Patienten immer wieder als problematisch. Die Zeit vom Beginn der Symptomatik ist fast nie äquivalent mit dem Zeitpunkt der Gefäss-okklusion. „Eine zerebrale Ischämie ist ein dynamischer und sich entwickelnder Prozess“, betonte El Koussy. Eine CT-Untersuchung dauert 5 bis 10 Minuten, eine MRI-Untersuchung im schnellsten Fall 15 Minuten. Zeit, die entscheidend sein kann. „Welche Entwicklung sich beim individuellen Patienten zeigen wird, war bislang nicht vorhersagbar. Da zurzeit intensiv nach Prädiktions-Markern in der Bildgebung gesucht wird, hofft man, diese Lücke schliessen zu können“, zeigte sich El Koussy optimistisch.

CT oder doch gleich MRI?
Innerhalb des Zeitfensters für die Lyse müssen Blutung und Mimics ausgeschlossen werden, um die sichere Indikation zur i.v. Thrombolyse, intraarteriellen Thrombolyse, mechanischen Thrombektomie oder zur konservativen Therapie mit Aspirin und (selten) Heparin stellen zu können. „Beim klassischen Hirnschlag ist das weniger das Problem als bei den vielen atypischen Verläufen. Das MRI hat bei besonderen Fragestellungen innerhalb des Lysefensters, bei unbekanntem Onset- oder Wake-up-Stroke, im erweiterten Zeitfenster und bei der Indikation zur intraarteriellen Therapie Vorteile“, führte El Koussy aus.
Im MRI können der geschädigte Infarktbereich („core“) sowie mithilfe des Diffusions-Perfusions-Mismatch das minderdurchblutete, gefährdete Gebiet darum herum (Penumbra) dargestellt werden (Abb. 2A und B).
Bei 96% der thromboembolischen Ereignisse ist im MRI der Thrombus erkennbar und damit ein Therapieentscheid möglich. „Thromben können aber auch wandern und so Verwirrung stiften“, schränkte der Radiologe ein. Von grosser Wichtigkeit ist es auch festzustellen, wie gut das Gebiet mit Kollateralen versorgt ist. „Wenn gute Kollateralen vorhanden sind (Grad 1–3), ist das Zeitfenster für eine Lyse grösser“, sagte El Koussy. Der Gewebeverlust in der Penumbra ist abhängig von Kollateralen und Reperfusion.4 Ein weiterer wichtiger Punkt ist gemäss El Koussy auch, dass durch ein MRI Stroke Mimics (Tab. 2) ausgeschlossen werden können.5
Bei Patienten mit Verdacht auf TIA kann durch die Kombination von frühzeitigem diffusionsgewichtetem MRI (DWI) und perfusionsgewichtetem MRI (PWI) in 50% der Fälle eine ischämische Läsion dokumentiert werden.6
„In letzter Zeit wird auch den Eigenschaften des Infarktkerns mehr Aufmerksamkeit geschenkt“, so El Koussy. Es gibt nämlich Patienten mit einem sog. instabilen Infarktkern („unstable core“), der bei Reperfusion zu Komplikationen (Einblutung, Ödem) führen kann (Abb. 2C) und der mittels MRI identifiziert werden kann. Es gibt gute Evidenz dafür, dass der Einsatz der i.v. tPA zu besseren Resultaten führt, wenn für die Auswahl der Patienten das Penumbra-Modell (Einschlusskriterium) und das „Unstable core“-Modell (Ausschlusskriterium) miteinander kombiniert werden.7 „Ein MRI kann also auch aufzeigen, welche Patienten nicht von i.v. tPA profitieren werden“, kommentierte El Koussy die aktuelle Datenlage.

Gemäss Prof. Fazekas kann das MRI auch wichtige Zusatzinformationen bei der Suche nach der Ursache des Hirnschlags liefern. Mikroblutungen, zerebrale Mikroangiopathie, konvexe subarachnoidale Blutungen und die superfizielle Siderose sind vaskuläre Erkrankungen, die seit der STRIVE-Studie im MRI anhand definierter Zeichen diagnostiziert werden können.8
Fazit der Experten: CT und MRI haben beide Vor- und Nachteile (Tab. 3).

Rheinfelder Patienten-Management-Modell zur Rehabilitation nach Hirnschlag

Dank eines interdisziplinären Konzeptes basierend auf repetitivem Lernen mit professioneller Anleitung sind heute früher undenkbare Fortschritte erzielbar. Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Rehabilitation sei es, mit dem Patienten ein für ihn persönlich erstrebenswertes Ziel zu formulieren, erst dann mache es Sinn, die Interventionen festzulegen. „Falsche Ziele können Ursache von Depression und Resignation sein, darum muss die Zielsetzung immer wieder neu evaluiert werden“, führte Dr. med. Thierry Ettlin, Rheinfelden, aus. „Der Patient muss überzeugt sein vom Sinn der Massnahmen“, betonte er.
Neue Technologien, wie der Einsatz von Roboter-Training, transkranieller Magnetstimulation motorischer und sensorischer Areale, Stammzelltherapie oder stimulierender Medikamente, sind willkommene Hilfsmittel. „Letztlich ist aber das Pflege- und Managementteam entscheidend, das deren Einsatz zum richtigen Zeitpunkt festlegt.“ In Rheinfelden wird besonderer Wert auf Empathie gelegt, alle Mitarbeiter wissen um die Abläufe und Phasen, die die Erfahrung einer neurologischen Erkrankung mit sich bringt: Verleugnung, Zorn, Depression und Akzeptanz (nach Kübler-Ross).

First Honorary Membership Award of the Swiss Stroke Society

Ein Höhepunkt der SHG-Tagung war die erste Verleihung einer Ehrenmitgliedschaft der SHG an Prof. em. Dr. med. Heinrich-Paul Mattle aus Bern. Wie PD Dr. med. Philippe Lyrer in der Laudatio betonte, ist Prof. Mattle nicht nur Gründungsmitglied der SHG, sondern bis heute treibende Kraft für die Schweizer Strokologie.

Prof. em. Dr. med. Heinrich-Paul Mattle war bis Ende 2014 Chefarzt, Stv. Klinikdirektor und Leiter der Neurologischen Poliklinik und des Stroke-Zentrums am Inselspital in Bern. Seit 2015 ist er Konsiliarius mit Sprechstundentätigkeit. Zudem engagiert er sich weiter im Lobbying für die Hirnschlag-Aufklärung in Zusammenarbeit mit der Schweizer Herzstiftung. Ge-plant ist eine Kampagne mit TV-Spots, die der Schweizer Bevölkerung die Symptome von Herzkrankheiten und des Hirnschlags vor Augen führen werden (www.hirnschlag.ch). Die prähospitale Phase abzukürzen sei die Chance, das Outcome der Betroffenen weiter zu verbessern, erklärte Prof. Mattle.
Der erste Fall einer erfolgreichen intraarteriellen Lysetherapie bei einer Basilaristhrombose (1979) wurde von Zeumer et al 1982 in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift publiziert. 1992 führte Prof. Mattle zusammen mit Prof. Gerhard Schroth, dem damaligen Chefarzt der Neuroradiologie, am Inselspital Bern die endovaskuläre Hirnschlagtherapie ein (LIT). „Die Zeit war damals nicht so wichtig wie die Thrombuslänge. Bei mehr als 8mm Länge war keine Auflösung möglich“, schilderte Prof. Mattle die Anfänge. Heute werden in Bern jeden Tag invasive intravaskuläre Therapien durchgeführt.
Für das Fachgebiet bleibt Prof. Mattle voller Tatendrang: „Es bleibt noch viel zu tun für die nächste Generation der Strokologen, hier einige offene Fragen, die beantwortet werden sollten“:

  • Patientenselektion für die verschiedenen Massnahmen
  • A.-basilaris- und distale Okklusion
  • Extrakranielle Okklusion, Dissektion
  • Tandemstenosen
  • Zeitfenster, „unknown onset stroke“
  • Selektion geleitet von der Bildgebung (früh oder spät)
  • Anästhesie, Blutdruck bei der interventionellen Therapie
  • Bridging ja oder nein
  • Neue, noch bessere Devices
  • Prävention der distalen Embolisation bei Interventionen
  • Postprozedurale Antithrombotika

Literatur: