Fachthema

Diagnostik und Therapie bei Beschwerden im äusseren Genitalbereich: Jucken, Brennen im Genital – was kann es sein und was tun?

Jatros, 12.09.2013
Gynäkologie & Geburtshilfe

Immer mehr Patientinnen suchen wegen Brennen und Jucken die Praxis auf. Der Genitalbereich wird heute viel mehr wahrgenommen und die Erwartungen in Bezug auf Hilfe durch den Arzt sind enorm. Der folgende Artikel zeigt, worauf es in der Diagnostik und Therapie ankommt.

Hintergrund

Typische Beschwerden im Intimbereich sind Juckreiz, Brennen und Berührungsschmerz, die durch sehr unterschiedliche Störungen und Erkrankungen hervorgerufen werden. Neben Infektionen können auch Dermatosen, Dysplasien oder auch nur eine Hautbeschädigung die Ursache sein. Während bei Juckreiz so gut wie ausschliesslich eine Pilzinfektion infrage kommt, ist das Spektrum der Infektionserreger bei brennenden Schmerzen sehr viel breiter. Es reicht vom sehr schmerzhaften primären Herpes genitalis, dem oft damit verwechselten Behçet-Syndrom über eine lästige Irritation des unauffälligen Vestibulums bis hin zur lebensgefährlichen A-Streptokokken-Infektion.

Infektionen sind meist akute Ereignisse und können bei der richtigen Diagnose meist rasch geheilt werden. Dermatosen und Dysplasien verlaufen dagegen chronisch und werden oft spät erkannt. Eine Ursache dafür ist, dass Keimnachweise im Intimbereich immer noch überbewertet oder auch falsch bewertet werden. Aufgrund der Nähe zum Darmausgang ist der äussere Intimbereich naturgemäss mit vielen Mikroorganismen besiedelt. Das Ausmass der Besiedelung ist abhängig vom Pflegezustand der Haut, von den Reinigungs- und Hygienegewohnheiten, von der somatischen Ausbildung des Genitals und von den sexuellen Aktivitäten.

Durch eine ausführliche Anamnese und eine sorgfältige klinische Untersuchung mit dem Kolposkop, die Beurteilung des Fluors mittels Mikroskop und gegebenenfalls eine mikrobiologische Kultur sind rasch heilbare Infektionen von den Hauterkrankungen, die man oft nur bessern, aber nicht heilen kann, meist gut abgrenzbar.

Bei klinischer Erfahrung sind die meisten Diagnosen mit den Mitteln der Praxis zu stellen. Der Laboreinsatz ist eine wichtige Ergänzung. Der Mehrzahl der Patientinnen kann bei richtiger Diagnose rasch geholfen werden.

Einleitung

Der weibliche Urogenitalbereich ist durch Lage und Funktion nicht nur mit einer bunten Standortflora kolonisiert, sondern wird auch mit sexuell übertragbaren Erregern konfrontiert. Besonders durch die Nähe zum Darmausgang kommt es zu Kontaminationen mit den Mikroorganismen des Darms. Diese können nur unter bestimmten Umständen (Hautläsionen, Operationen) zu einer Infektion führen. Auch wird dieser Bereich durch seine biologische Funktion und die damit verbundenen Reinigungsbemühungen stark mechanisch strapaziert, was zu Hautbeschädigung führen kann. Diese Läsionen sind dann Eintrittspforten für bakterielle/virale Erreger oder Pilze, vor allem für S. aureus, Herpes- und Papillomaviren.

Neben Infektionen finden sich aber auch entzündliche Dermatosen, Dysplasien, Allergien und in zunehmendem Masse Hautbeschädigungen durch den Trend zu Praktiken wie zu viel Reinlichkeit im Intimbereich, Intimrasur, Piercing etc. Mit steigendem Lebensalter führt auch die abnehmende Östrogenisierung zu Gewebeatrophien mit höherer Verletzlichkeit und Funktionseinschränkungen.

Verlässt man sich bei der Diagnosestellung für eine Patientin mit juckenden, brennenden Beschwerden zu sehr auf nur kulturell nachgewiesene Mikroorganismen, so kann es leicht zu einer Fehleinschätzung der Ursache und damit zum Therapiemisserfolg kommen.

Diagnostik

Manche Infektionen oder entzündliche Dermatosen sind so typisch, dass der erfahrene Arzt bereits anhand der Beschwerden und des klinischen Bilds die Diagnose stellen kann. Sorgfältige Anamnese, visuelle Inspektion, Kolposkopie und die Mikroskopie des vaginalen Fluors sind hierbei hilfreich. Die Hilfe des Mikrobiologen ist vor allem bei Verdacht auf A-Streptokokken und Staphylococcus aureus erforderlich. Die Histologie ist bei vielen Dermatosen und Dysplasien unersetzlich.

Generell spricht eine kurze Anamnese von wenigen Tagen für eine Infektion, eine akute allergische Reaktion oder eine Hautbeschädigung. Chronische Beschwerden dagegen sind typisch für entzündliche Dermatosen, Atrophien, chronische Entzündungsprozesse und anatomische Besonderheiten.

Die Art der Beschwerden ergibt ebenfalls differenzialdiagnostische Hinweise (Tab. 1):

Brennende Beschwerden sind häufiger und finden sich vor allem bei Infektionen der Vulva, bei vielen Dermatosen, Verletzungen und Hautbeschädigungen, Irritation, Dysplasie.

Juckreiz ist typisch für Pilzinfektionen (einzige häufige Infektion mit Juckreiz), Dermatosen (Lichen sclerosus, Psoriasis, Lichen planus im Frühstadium), Allergien, Hauttrockenheit und die seltenen Parasitenerkrankungen.

Kolposkopie und Mikroskopie

Im Genitalbereich lassen die Inspektion (mit Kolposkop) und Anamnese zusammen mit der Fluordiagnostik (mit Mikroskop) eine recht sichere Unterscheidung zwischen Infektion und Dermatose/Hautbeschädigung zu. So weisen Infektionen der Vagina und Vulva immer eine deutlich erhöhte Zahl von Leukozyten im Fluor auf, die mit dem Mikroskop bei 400-facher Vergrösserung in einem Nass- bzw. Nativpräparat rasch erkannt werden können. Dreimal mehr Epithelzellen als Leukozyten im Fluor sprechen gegen eine infektionsbedingte Entzündung (Abb. 1). Eine weitere mikrobielle Diagnostik bringt keine Hilfe. Nur wenn bei Beschwerden der Patientin mehr Granulozyten (Abb. 2) als Epithelzellen im Nativpräparat zu sehen sind, dann besteht der Verdacht auf eine Infektion (mikrobielle Vulvitis/Kolpitis). Sind im Lichtmikroskop mit 40er-Objektiv neben den vermehrten Granulozyten keine durchs Nasspräparat taumelnden Trichomonaden oder Pseudomyzelien (Pilzfäden) zu sehen, dann muss ein Abstrich für die mikrobielle Klärung vorgenommen werden.

Kultureller Erregernachweis

Eine mikrobiologische Erregersuche ist bei durch Infektion bedingten Entzündungen (mehr Leukozyten als Epithelien in der Mikroskopie des Fluors) notwendig, wenn Trichomonaden und Pilzelemente nativmikroskopisch ausgeschlossen worden sind.

Auch bei Dermatosen liegt eine Entzündung vor, der Fluor ist aber normal. Die Entzündung spielt sich in der Haut ab und ist nur histologisch nachweisbar. Daher sind die Biopsie und Histologie durch einen erfahrenen Histologen bei vielen Vulvaerkrankungen für die Diagnose wichtig.

Erkrankungen mit Juckreiz

Infektionen

Hefepilze, Candidose von Vulva und Vagina

Die Candidose gehört zu den häufigen Ursachen von Juckreiz im Genitalbereich. Sie kann die alleinige Ursache des Juckreizes sein, aber auch nur eine zusätzliche Komponente. Pilze sollten daher bei Juckreiz immer berücksichtigt werden. Das klinische Bild einer Pilzinfektion kann sehr unterschiedlich sein. Meist kommt es zu einer mehr oder weniger starken Rötung, fast immer zu flockigem, gelblichem Fluor (Abb. 3). Im Mikroskop sind bei Entnahme des richtigen Materials fast immer Pilzelemente und Leukozyten zu sehen. Eine Kultur ist dann notwendig, wenn Beschwerden bestehen, aber keine Pilze oder nur kleine Sprosszellen gesehen werden, um harmlose C. glabrata auszuschliessen.

Nicht jeder Pilzbefall und auch nicht jede Anwesenheit von Candida albicans verursacht eine Entzündung und damit Beschwerden. Bei bis zu 15% der beschwerdefreien Frauen lässt sich Candida albicans in geringer Menge anzüchten. Eine Therapie ist nur angezeigt bei Beschwerden vor der Entbindung. Gelegentlich auftretende Candidosen behandelt man lokal, chronisch rezidivierende mit starkem Befall der Vulva sollte man oral z.B. mit Fluconazol (150mg einmalig oder in schweren Fällen 2-3x im Abstand von 2 Tagen) behandeln. In diesen Fällen ist damit zu rechnen, dass die Pilzfäden schon tiefere Epithelschichten befallen haben.

Immunerkrankungen, Dermatosen

Lichen sclerosus

Es ist die weitaus häufigste juckende, entzündliche, nicht infektiöse Dermatose der Vulva. Sie ist nicht auf das höhere Alter begrenzt, sondern kommt auch schon bei kleinen Mädchen vor (Abb. 4). Die Diagnose des Frühstadiums ist besonders bei jungen Frauen wichtig. Gelegentlich sind nur die Folgen des Kratzens, d.h. leichte Einblutungen und Hautbeschädigungen, zu sehen. Klinisch typische Frühzeichen sind der persistierende Juckreiz und die weisslichen Veränderungen am Präputium und den kleinen Labien. Die Einengungen der Klitoris und später auch des Introitus sind ein typisches Spätzeichen (Abb. 5). Eine Biopsie ist nur im Frühstadium oder bei mangelnder klinischer Erfahrung notwendig. Die empfohlene Therapie besteht heute hauptsächlich in Kortikosteroidsalben. Dabei ist hochwirksamen Kortikosteroiden, z.B. Clobetasol, zu Beginn der Vorzug zu geben. Da es sich um eine chronische Erkrankung handelt, sind wiederholte Behandlungen fast immer notwendig. Hierzu können auch weniger atrophisierende Kortikosteroide, z.B. Clobetason, verwendet werden. Oft ist im Frühstadium eine Intervalltherapie für jeweils 1-2 Wochen ausreichend. Regelmässige Fettpflege (mehrmals täglich) ist essenziell und hilft die Anwendung von Kortikosteroiden zu vermindern. Testosteron ist seit Jahren obsolet. Die Immunmodulatoren Tacrolimus und Picrolimus atrophieren nicht, haben aber eine geringere Wirkung.

Lichen planus der Vulva

Die Diagnose eines Lichen planus an der Vulva ist schwierig, da er dort seltener ist als der Lichen sclerosus und das klinische Bild kaum bekannt ist. Es handelt sich um weisse, netzartige Strukturen, die fast nur mit dem Kolposkop erkennbar sind. Dieses Stadium geht der sehr viel bekannteren Spätform, dem Lichen planus erosivus (Abb. 6), viele Jahre voraus.

In Spätstadium, dem Lichen planus erosivus, ist das Brennen das Hauptsymptom. Synechien des Introitus mit Verlegung der Urethralöffnung sind möglich. Der genitale Lichen planus ist meistens vergesellschaftet mit einem Befall der Mundhöhle (Wickham'sche Streifen), was die Diagnose erleichtert. Ansonsten wird die Diagnose histologisch gesichert. Im Gegensatz zum Lichen sclerosus kann er auch die Vagina befallen und eine Kolpitis erosiva auslösen, bei der es zu Epithelablösungen mit Kontaktblutungen kommt. Durch frühzeitige Therapie (Kortikosteroidsalben), die in etwa der des Lichen sclerosus entspricht, kann das Spätstadium weitgehend vermieden werden.

Psoriasis vulgaris

Während sie an üblichen Prädilektionsstellen leichter erkannt wird, ist die Diagnose an der Vulva schwieriger und wird daher oft relativ spät gestellt, insbesondere wenn dies die einzige Manifestationsstelle ist. Die Diagnose kann anhand des klinischen Bilds, der meist symmetrischen Anordnung von leicht erhabenen, flächigen Rötungen mit scharfem Übergang zur gesunden Haut und des Verlaufs vermutet werden. Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch die Histologie, wobei auch dies schwierig sein kann. Verwechslungen mit einem Kontaktekzem sind möglich. Typisch ist der chronische, in der Intensität wechselnde Verlauf über Jahre. Eine leicht silbrige Schuppung ist für die Diagnosestellung hilfreich, besteht aber an der Vulva meist nicht.

Lichen simplex chronicus der Vulva

Hierbei handelt es sich nicht um eine Immunerkrankung, sondern eher um Scheuer- und Kratzfolgen, die nicht selten mit einer Candidose begonnen haben und durch eine genetische Disposition begünstigt werden. Klinisch zeigt sich eine Epithelvergröberung, gelegentlich auch eine Rötung, die oft nur einseitig ist. Heilung bringen allein das Unterlassen des Kratzens und Reibens und die konsequente Hautpflege mit verträglichen Fettpflegeprodukten.

Erkrankungen mit brennenden Beschwerden

Infektionen

Virale Infektionen

Der primäre Herpes genitalis ist die schwerste und schmerzhafteste Infektion, die eine junge Frau treffen kann. Die gesamte Vulva ist angeschwollen und mit multiplen Läsionen unterschiedlicher Stadien übersät. Ein Sexualkontakt hat in den letzten 3-6 Tagen stattgefunden. Die Diagnose wird aus dem klinischen Bild und den angeschwollenen und dolenten Leistenlymphknoten gestellt. Mit der sofortigen oralen Behandlung, z.B. mit Aciclovir 5x200mg/die für 5-8 Tage kommt es zu einer raschen Besserung.

Im Gegensatz dazu verläuft der rezidivierende Herpes genitalis viel milder und nur an einer Stelle. Zum Problem wird er, wenn er sehr häufig rezidiviert. Auch hier ist eine orale Therapie über 1-2 Tage am wirksamsten.

Die wichtigste Differenzialdiagnose zum Herpes ist das Behçet-Syndrom. Es kommt akut und ist extrem schmerzhaft. Es handelt sich um eine Immunarteriitis, die meist zu einem oder wenigen tiefen Ulzera (Abb. 7) führt. Im Unterschied zum primären Herpes genitalis sind die Leistenlymphknoten nicht geschwollen. Die Diagnose wird allein aufgrund des klinischen Bilds und des Verlaufs bzw. der Abheilung durch eine Kortikosteroidsalbe gestellt. Leider wird es oft erst sehr spät oder überhaupt nicht diagnostiziert.

Herpes Zoster

Der sehr seltene Zoster an der Vulva ist leicht erkennbar durch die strenge Einseitigkeit der im Gegensatz zum Herpes genitalis lange persistierenden Effloreszenzen, meist Pusteln.

Bakterielle und Protozoen-Infektionen

Die gefährlichste Vulvitis mit brennenden Schmerzen ist die durch A-Streptokokken (Abb. 8), da dieser Erreger aszendieren und zu einer tödlichen Sepsis führen kann, insbesondere nach Operationen oder der Entbindung. Erkannt wird sie durch die Rötung von Vulva und Vagina und den dünnen, gelben, leukozytenreichen Fluor (Abb. 2). Die Diagnose kann nur durch den Nachweis der A-Streptokokken gestellt werden, weshalb bei jeder Vulvitis/Kolpitis ohne sofort erkennbaren Erreger (Trichomonaden oder Pilze) ein Abstrich zum Mikrobiologen geschickt werden muss.

Zum Verwechseln ähnlich kann das klinische Bild bei der eher chronischen und rezidivierenden Vulvitis/Kolpitis plasmacellularis sein. Werden bei einem leukozytären Fluor in der Kultur nur Darmbakterien nachgewiesen, dann ist diese Diagnose wahrscheinlich. Mit einer lokalen Clindamycin-Behandlung (Dalacin) kommt es in >90% der Fälle zur Heilung, d.h. es treten keine Beschwerden mehr auf und es finden sich keine vermehrten Leukozyten im Fluor. Rezidive sind leider häufig.

Ein Ausflussproblem mit gelb-klebrigem Fluor ist die Trichomoniasis, die inzwischen selten geworden ist. Die brennenden Beschwerden sind nur mässig. Sie ist am Nasspräparat ohne Methylenblaulösung an den sich durchs Bild bewegenden Trichomonaden oder an einem gefärbten Direktabstrich des Fluors zu erkennen und ist mit der oralen Gabe von 2g Metronidazol, besser Tinidazol, meist rasch beseitigt. Eine Partnertherapie ist obligatorisch.

Atrophische Erkrankungen

Mit steigendem Lebensalter sinkende Östrogenspiegel verursachen Atrophien im Urogenitalbereich, die zu einer vielfältigen Beschwerdesymptomatik führen können. Die Haut ist aufgrund der kleineren Epithelzellen dünner, empfindlicher und verletzlicher. Dies führt zu einer erhöhten Anfälligkeit für Dyspareunien und Verletzungen der Haut. Atrophie lässt sich klinisch leicht an den Einblutungen nach mechanischer Belastung der Haut und mikroskopisch an vermehrten Parabasal- und Intermediärzellen, d.h. kleinen Epithelzellen, erkennen. Abhilfe schafft die lokale Gabe von Östrogenen, vornehmlich Estriol, wobei oft schon geringe Mengen ausreichen. Atrophieprobleme gibt es nicht nur im Senium, sondern auch bei jugendlichen Frauen mit geringer Östrogenrezeptordichte oder aufgrund von niedrig dosierten Ovulationshemmern. Das Epithel erscheint infolge der durchschimmernden Gefässe rot. Es besteht Berührungsschmerz.

Weitere Ursachen für brennende Symptomatik

Hautbeschädigung/Verletzungen

Zu den häufigsten Ursachen von Schmerzen im Vulvabereich gehören inzwischen Verletzungen. Sie können so extrem sein, dass sie an eine schwere Dermatose oder gar an ein Malignom erinnern, oder so diskret, dass sie kaum bzw. nur mit dem Kolposkop erkannt werden können. Ursache ist immer eine herabgesetzte Hautfestigkeit durch Atrophie oder Trockenheit und vermehrte mechanische Belastung aufgrund von Reinigungsmassnahmen oder GV (Abb. 9). Hier hilft nur eine Hautverbesserung, z. B. durch Östrogene und die Hautpflege mit Fett vor jeder mechanischen Belastung.

Irritative Vestibulitis, Vulvodynia, mixed localized Vestibulodynia (ISSVD)

Eine der schwierigsten Diagnosen ist diejenige bei Patientinnen mit brennenden Schmerzen (besonders bei Berührung), deren Vulva normal aussieht. Fast immer sind mehrfache Behandlungen mit Antimykotika und Antibiotika wegen nachgewiesener Bakterien und Hefen vorausgegangen. Erfahrungsgemäss handelt es sich dabei meist um eine irritative Dermatitis, die chemisch oder mechanisch verursacht sein kann. Histologisch sind Entzündungszeichen zu sehen. Die Irritation bzw. atopische Reaktion der Haut im Vestibulum (mehrschichtiges Plattenepithel, keine Schleimhaut) kann durch das Auftragen einer Betäubungscreme, z.B. Emla-Creme, sichtbar gemacht werden. 30 Minuten nach Auftragen des Lokalanästhetikums kommt es zu einer Schwellung und Rötung des Vestibulums. Abhilfe schaffen das Weglassen aller bisherigen Lokalbehandlungen und eine fettende Hautpflege, insbesondere vor jeder mechanischen Belastung der Haut. Infektionen sollten in diesem Fall nur oral behandelt werden. Bei bis zu 90% der Patientinnen kommt es nach Monaten zu einer Besserung und Heilung.

Schwere Dysplasie (VIN, d-VIN, u-VIN)

Auch eine Dysplasie kann durch chronisches Brennen störend werden und die Patientin zu einem Arztbesuch bewegen. Klinisch kann sie durch die Essigprobe erkannt und durch die Histologie gesichert werden. Die Therapie erfolgt mittels Laserabtragung.

Fixes Arzneimittelexanthem

Eine akute schmerzhafte Vulvitis kann auch durch ein fixes Arzneimittelexanthem ausgelöst werden. Hier kommt es zu einer plötzlichen, schmerzhaften Anschwellung der kleinen Labien, ohne dass eine mechanische Strapazierung vorausgegangen ist oder Läsionen zu sehen sind. Die Diagnose wird durch die Histologie und/oder Anamnese (Einnahme bestimmter Therapeutika wie Cotrimoxazol, Doxicyclin oder andere) gestellt. Rasche Heilung bringt eine Behandlung mit Kortikosteroidsalben.

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Autor:

Prof. Dr. med. Eiko E. Petersen

Facharzt für Frauenheilkunde und Infektiologie

Spezialsprechstunde für Vulvaerkrankungen

Freiburg