Fachthema

Die Panendoskopie im Hals-Nasen-Ohren-Bereich

Jatros, 21.02.2013
HNO

4. Wiener Head-and-Neck-TageAufgrund der Tatsache, dass nahezu alle Erkrankungen des oberen und mittleren Aerodigestivtraktes an der Oberfläche der Schleimhäute erkennbar sind, ist es von besonderem Interesse, diese Strukturen sichtbar zu machen.

Endoskopische Untersuchungen sind daher unentbehrlich für den otorhinolaryngologischen Bereich - beginnend an den Lippen und am Naseneingang und endend an der Cardia des Magens bzw. in den Bronchien. Sie hatten ihren Beginn vor ca. 200 Jahren. Die bekanntesten Pioniere der indirekten Laryngoskopie sind der Wiener Ludwig Türk (1857) und Johann Nepomuk Czermak aus Pest (1858).

Die direkte Laryngoskopie entwickelte sich etwas später. Gustav Killian schuf 1910 ein "Schwebelaryngoskop", wobei der überstreckte Kopf des auf dem Rücken liegenden Patienten mittels einer Galgenkonstruktion festgehalten wird (Abb. 1).

Diese Konstruktion war für Oskar Kleinsasser (1961) die Basis für die direkte Laryngoskopie mit dem vorgeschalteten Mikroskop (Abb. 2). Diese Technik ist grundsätzlich heutzutage noch immer Methode der Wahl. Die starre und flexible Endoskopie im HNO-Bereich erfuhr einen bedeutenden Fortschritt durch die Hopkins®-Glasfiber-Optiken, die 1960 gemeinsam mit der Fa. Storz GmbH & Co in Deutschland entwickelt wurden. Die starre direkte Ösophagoskopie und Bronchoskopie zur Diagnostik und vor allem zur Fremdkörperentfernung werden schon seit mehr als 150 Jahren routinemäßig eingesetzt und sind in dieser Indikation nach wie vor nicht ersetzbar.

Begriff

Unter Panendoskopie versteht man eine Kombination mehrerer endoskopischer Untersuchungen. Sie besteht aus den festgelegten Einzelschritten

• Pharyngoskopie (Epi-, Meso-, Hypopharynx)

• Mikrolaryngoskopie

• Tracheoskopie

• Bronchoskopie

• Ösophagoskopie

• (Gastroskopie)

• (Duodenoskopie)

Voraussetzungen für die Durchführung einer Panendoskopie

Das exakt durchgeführte spezifische Anamnesegespräch mit Erarbeitung der Fragestellung steht am Beginn. Es folgt die genaue Inspektion der einsehbaren HNO-Bereiche mit indirekter oder direkter Untersuchungstechnik. Ein intravenöser Zugang und ein Monitoring (Blutdruck, Elektrokardiogramm und Pulsoxymetrie) sind ebenso obligat wie die Erhebung des Gerinnungstatus und des Blutbilds, ein Thoraxröntgen und bei vermuteter Ösophaguspathologie eine Ösophagusbreischluckuntersuchung.

Voraussetzungen für die Prozessabwicklung

• Untersuchungsvoraussetzungen rechtzeitig veranlassen

• Präoperativen Befund dokumentieren

• Schriftliche Aufklärung unter Abwägung differenzialtherapeutischer, räumlicher, personeller und apparativer Ressourcen frühzeitig und ausführlich erstellen

• Operationsbericht verfassen

• Nachbehandlung sichern/Überwachung (v.a. bei ambulanten Eingriffen)

Indikation für eine Panendoskopie

Die Panendoskopie ist die essenzielle Methode des Tumorstagingprogramms. Sie ist unerlässlich bei jedem Patienten mit einem Primärtumor im HNO-Bereich zum Staging und zur Gewinnung von Probeexzisionen. Außerdem soll dabei der Nachweis bzw. der Ausschluss eines Zweittumors (gleichzeitig, räumlich vom ersten Tumor getrennt, histologischer Befund positiv, kein Rezidiv bzw. keine Metastase von diesem) erfolgen, der in ca. 20% aller Fälle vorkommt.

Mögliche Begleiterkrankungen, die bei einer Panendoskopie diagnostiziert werden können

Zusätzlich können zum metachronen Tumorgeschehen eine Ösophagitis, eine Refluxerkrankung mit einem Barret-Ösophagus, Ösophagusvarizen und ein Mallory-Weiss-Syndrom in den Schluckwegen entdeckt werden. In den Atemwegen sind vor allem Bronchuskarzinome zu diagnostizieren.

Kontraindikationen für die Panendoskopie

Eine Panendoskopie kann aus folgenden Gründen nicht durchgeführt werden: keine interne Freigabe für Narkose vorhanden; Bestehen einer instabilen Hämodynamik mit Arrhythmie (St. p. Myokardinfarkt), einer schweren Koagulopathie, einer massiven Hals-und Brustwirbelsäulenverkrümmung (M. Bechterew, posttraumatisch - dann flexible Optik), eines sehr schlechten Allgemeinzustandes, einer respiratorischen Insuffizienz, schwerer Begleiterkrankungen.

Erforderliche Ressourcen für eine Panendoskopie in Narkose

Die internistische Freigabe ist Grundvoraussetzung für eine Intubationsnarkose. Ein geeigneter Eingriffsraum, ein HNO-Arzt und ein Anästhesist auf Facharztniveau, eine Instrumentier- und Anästhesieschwester, diagnostische und therapeutische starre und flexible Endoskope mit entsprechenden Lichtquellen und deren hygienische Aufbereitung müssen zur Verfügung stehen.

Ablauf einer Panendoskopie im HNO-Bereich

Das Anästhesieverfahren richtet sich im Wesentlichen nach dem eingesetzten Instrumentarium (Tab.). Beim Einsatz starrer Endoskope wird die Intubationsnarkose bevorzugt, nur bei Kontraindikationen wird die Oberflächenanästhesie angewandt. Werden flexible Endoskope verwendet, ist die Oberflächenanästhesie in Kombination mit Analgosedierung Methode der Wahl. Eine Intubationsnarkose beginnt mit der Oxygenierung mit der Maske und der nachfolgenden Gabe von Hypnotika, Muskelrelaxanzien und Analgetika. Ist der Patient tief genug in Hypnose und Muskelrelaxierung übergeführt, wird der Zahnschutz angelegt und die oro- oder nasotracheale Intubation durchgeführt. Es folgen nun in vorgegebener Reihenfolge die Inspektion und Austastung der Mundhöhle und des Nasen-Rachen-Raums, die Endoskopie des Oro- und Hypopharynx und des Larynx mit dem Laryngoskop (teilweise auch unter mikroskopischer Sicht); nach Extubation werden die Trachea, die Bronchien und die oberen Bronchialäste mittels flexibler Bronchoskopie inspiziert und abschließend erfolgt nach Re-Intubation die Betrachtung der Speiseröhre mit dem flexiblen Ösophagoskop. Finden sich verdächtige Schleimhautareale in einem oder mehreren dieser Bereiche, werden von diesen Stellen Probeexzisionen entnommen und zur histologischen Befundung geschickt.

Eventuell auftretende Blutungen an Probeexzisionsstellen oder in Tumorarealen müssen sorgfältig gestillt werden. Gegebenenfalls kann durch den Gastroenterologen eine Gastroduodenoskopie angeschlossen werden. Nach Entfernung der Endoskope wird der Zahnschutz entfernt, der Zahnstatus kontrolliert sowie geprüft, ob eine Kiefergelenksluxation vorliegt. Dann erfolgt die Ausleitung der Narkose.

Folgen und Risiken der Panendoskopie

Neben den meist harmlosen Schluckbeschwerden und einer passageren Heiserkeit können schwerere Folgen wie Larynxödeme mit Stridor, Blutung, Perforation mit Mediastinitis, Zungenbein- und Kiefergelenksluxation sowie Schäden an den Zähnen und der Halswirbelsäule entstehen.

Komplikationen bei der Panendoskopie

Die Morbidität und Letalität beträgt 0,09%, wobei in 60% die Prämedikation die Ursache ist. Eine Ösophagusperforation infolge eines diagnostischen Eingriffs kommt in weniger als 0,01% vor. Bei einer Ösophagoduodenoskopie liegt der Prozentsatz ähnlich, es entstehen dann in 90% kardiopulmonale Komplikationen. Die Tracheobronchoskopie ist mit 6% beim Einsatz starrer und mit 0,7% bei flexiblen Instrumenten mit typischen Komplikationen, wie passagerer Heiserkeit, vorübergehendem Temperaturanstieg, Abfall der O2-Sättigung und Pneumothorax (in 4% bei transbronchialer Biopsie) verbunden.

Fazit

Die Panendoskopie im HNO-Bereich ist die wichtigste Tumoroperation. Sie entscheidet über die nachfolgende Therapie. Insbesondere die Frage "OP: ja oder nein?" ist dadurch zu beantworten. Aus panendoskopischer Sicht ist zu klären, wenn zugunsten einer Operation entschieden wird, ob sie endoskopisch mit dem Laser oder mit einer offenen Technik von außen durchgeführt wird. Daher soll bei der Panendoskopie immer ein erfahrener HNO-Tumorchirurg anwesend sein. Denn eine Fehleinschätzung beinhaltet immer die Gefahr einer Fehlbehandlung.

Die Frage, ob der Einsatz der Panendoskopie angesichts des damit verbundenen Aufwands und der Risiken gerechtfertigt ist, muss vorbehaltlos mit "ja" beantwortet werden.

Literatur beim Verfasser

Autor:

Ao. Univ.-Prof. Dr. Matthäus Ch. Grasl

Master of Medical Education (Heidelberg)

Universitätsklinik für Hals-Nasen-Ohren-Krankheiten

Medizinische Universität Wien

Währinger Gürtel 18-20

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E-Mail: matthaeus.grasl@meduniwien.ac.at