Fachthema

Die Therapie von Kalkaneusfrakturen

Leading Opinions, 29.01.2010
Orthopädie & Traumatologie

Kalkaneusfrakturen gehören zu den in der Versorgung anspruchsvollsten Verletzungen der unteren Extremität. Das Fersenbein ist der am häufigsten gebrochene Fusswurzelknochen. Zudem sind sie komplikationsträchtig. Je nach Ausmass der Krafteinwirkung können sich erhebliche begleitende Weichteilschädigungen ausbilden.

Zwischen 60 und 75% der Kalkaneusfrakturen sind dislozierte, intraartikuläre Brüche.1, 2 Klassischerweise werden sie durch Hochenergieverletzungen wie Stürze aus grosser Höhe oder Verkehrsunfälle verursacht.14 Dementsprechend sind Begleitverletzungen z.B. der Wirbelsäule häufig.1, 2 Männer sind nahezu 5-mal so häufig wie Frauen betroffen, mit einem Altersmaximum zwischen 30 und 50 Jahren.13

Anatomie, Pathomechanismus

Bei dislozierten intraartikulären Kalka-neusfrakturen bildet sich im Regelfall ein Höhenverlust des Kalkaneus heraus, mit verkürzter und verbreiterter Fersenkontur, vermindertem Böhlerwinkel und typischerweise einer varischen Fehlstellung des Rückfusses.17

Das Fersenbein hat 3 grosse knöcherne Fortsätze (Abb. 1).16

A. Den Tuber calcanei, an dem plantarseitig die Plantaraponeurose fixiert ist sowie dorsalseitig die Achillessehne ansetzt.
B. Den Processus anterior, der mit dem Mittelfuss über kräftige ligamentäre Verbindungen verbunden ist.
C. Das Sustentaculum tali, auf dem der Talus ruht.

Es sind 3 Gelenkflächen zwischen Talus und Kalkaneus ausgebildet sowie eine Gelenkfläche zwischen Kalkaneus und Cuboid zum Mittelfuss hin.16 Der Kalkaneus steigt im Bereich der posterioren Facette von lateral nach medial an, zudem steht der mediale Anteil weiter distal als der laterale.13, 14, 15 Von lateral knapp unterhalb der Gelenkfläche eingebrachte Schrauben, insbesondere in das Sustentaculum tali, sollten deshalb 10° ansteigend und 15° zehenwärts geneigt platziert werden.15

Bei der intraartikulären Fersenbeinfraktur beginnt der Bruch üblicherweise im Zentrum des Gissane’schen Winkels durch meisselartige Impression des Talus.15 Der genaue Verlauf der Frakturlinien und das Ausmass der Einstauchung der Fragmente ist dabei von der Position des Fusses zum Zeitpunkt der Krafteinwirkung abhängig.11, 12 Zwipp13 beschreibt 5 typische Hauptfragmente:

A. Das sustentakuläre Fragment
B. Das tuberositäre Fragment
C. Das posteriore Facettenfragment
D. Das Processus-anteriore Fragment
E. Das anteriore Facettenfragment

Klassifikationen

Eine Suche nach Klassifikationen für Kalkaneusfrakturen in der Medline ergibt über 40 verschiedene Klassifikationssysteme,19 was eine vergleichende Wertung der unterschiedlichen therapeutischen Optionen in der Literatur wesentlich erschwert. Eine Frakturklassifikation muss einfach sein, Therapieentscheidungen und Aussagen über die Prognose ermöglichen und nicht zuletzt Basis für den wissenschaftlichen Vergleich von Therapien sein.20 Aus historischer Sicht möchten wir die Essex-Lopresti-Klassifikation darstellen sowie die Sandersklassifikation und die Regazzoniklassifikation, deren Gebrauch im klinischen Alltag wir empfehlen. Auf die Darstellung der Zwipp-Klassifikation21 verzichten wir trotz ihrer nachgewiesenen prognostischen Wertigkeit,21 da wir sie im eigenen Haus nicht verwenden und demgemäss keine entsprechenden Erfahrungen haben. Die Essex-Lopresti-Klassifikation11 unterscheidet nativradiologisch Verletzungen vom „Joint-Depression Type“ von solchen vom „Tongue Type“. Sie ist weit verbreitet und einfach zu verwenden, hat jedoch einen sehr geringen prognostischen Aussagewert.19, 22 Bei der Sandersklassifikation und der Regazzoniklassifikation handelt es sich um CT-basierte Klassifikationen.

In der Sandersklassifikation wird das koronare CT-Bild mit der grössten Ausdehnung der Talusunterfläche im Bereich der posterioren Talusfacette zur Beurteilung verwendet (Abb. 3).3, 9

Dadurch fliessen jedoch nur Verletzungen des posterioren talokalkanearen Gelenks in die Beurteilung mit ein.19

Die Regazzoniklassifikation23 basiert auf der AO-Klassifikation von M. E. Müller24, 25 und wurde nach der Aufarbeitung der CT-Bildgebung von 100 Kalkaneusfrakturen entwickelt.

Nach unserer Meinung ist sie genauer, da intraartikuläre, extraartikuläre und kalkaneokuboidale Verletzungen erfasst werden. Sowohl die Sanders19, 22 als auch die Regazzoniklassifikation19 konnten ihre prognostische Wertigkeit nachweisen.

Konservative Therapie

Die konservative Therapie von Fersenbeinfrakturen ist im CT nicht dislozierten Verletzungen (Sanders I) vorbehalten sowie Patienten mit schweren Vorerkrankungen, die eine Operation an sich unmöglich machen.17 Diabetes mellitus und peripher-arterielle Verschlusskrankheit stellen je nach Ausprägung eine relative Kontraindikation dar.1, 3, 9, 31 Offene Verletzungen oder anhaltend angespannte Weichteile i.B. des Kalkaneus können die primäre operative Versorgung ebenso unmöglich machen wie lebensbedrohliche Verletzungen bei polytraumatisierten Patienten. Hier können sekundäre Korrekturoperationen wie z.B. Kalkaneusosteotomien später notwendig werden.32 Das chronologische Alter ist keine absolute Kontraindikation.33 Mangelnde Compliance, Alkoholabusus, periphere Neuropathien und zu langer Zeitabstand zwischen Trauma und operativer Versorgung sind ebenfalls relative Kontraindikationen.26 Die konservative Therapie besteht normalerweise in einer initialen Ruhigstellung im gespaltenen Unterschenkelgips. Nach Abschwellen der Weichteile wird die weitere Ruhigstellung im vorgefertigten Walker in Neutralposition des oberen Sprunggelenks durchgeführt. Je nach Röntgenverlauf muss 10–12 Wochen entlastet werden, nach Abschwellen der Weichteile kann jedoch mit Bewegungsübungen begonnen werden. Im Anschluss können je nach Fussform und Deformität Einlagenversorgungen, Schuhzurichtungen oder orthopädische Massschuhe notwendig werden.

Operative Therapie

Offene Technik
Die operative Behandlung von Fersenbeinfrakturen ist bei allen dislozierten Frakturen indiziert. Relative und absolute Kontraindikationen sind im Abschnitt „Konservative Therapie“ dargestellt. Die Operation wird in Seitenlagerung mit angelegter, aber nicht geschlossener Oberschenkelblutsperre durchgeführt. Vor dem sterilen Abdecken ist eine Probedurchleuchtung mit dem BV in 2 Ebenen sinnvoll.26 Zur Sicherheit sollte der ipsilaterale Beckenkamm mit abgedeckt werden.15 Nun wird die Haut L-förmig von lateral inzidiert, der senkrechte Schenkel beginnt ca. 3cm oberhalb der Achillessehne mittig zwischen Achillessehne und Aussenknöchel, verläuft nach distal in der Grenze zwischen Leisten- und Felderhaut parallel zur Planta pedis nach bogenförmigem Umbiegen aus.15, 26 Bei dieser Hautinzision liegen der N. suralis sowie der N. cutaneus dorsalis lat. wie auch die Peronealsehnenscheide oberhalb der queren Inzision. Es wird empfohlen, den Hautweichteillappen unter Vermeidung der Dissektion der Weichteile scharf von der lateralen Kalkaneuskortikalis zu präparieren, ohne die Sehnenscheide der Peronealsehnen zu eröffnen. Es folgt die sukzessive Darstellung des Fersenbeins bis zum Subtalargelenk unter Resektion der lateralen Gelenkkapsel sowie scharfem Absetzen des Lig. fibulocalcaneare am Periost.26 Zum schonenden Beiseitehalten der Weichteile können gelenknah drei Ki-Drähte in den Talus sowie einer in das Kuboid eingebracht und umgebogen werden (Abb. 4).15, 27

Häufig ist die laterale Kortikalis als Fragment erhalten und kann beiseitegeklappt werden. Nun sollte das Sustentakulumfragment identifiziert werden, das bei erhaltenem Lig. talocalcaneare interosseum im Regelfall korrekt steht.26 Sollte es verkippt sein, muss es zum Talus ausgerichtet und mit einem Spickdraht von plantar fixiert werden.14, 15, 27 Im Anschluss kann die Rekonstruktion der Gelenkfläche unter temporärer Ki-Draht-Fixierung von medial nach lateral erfolgen (Abb. 5). Bei der Gelenkrekonstruktion muss auf kleine, oft um 90° verkippte Fragmente der medialen Wand geachtet werden, die die Reposition behindern können und zum Teil bei fehlender Möglichkeit zur Rekonstruktion entfernt werden müssen.14, 15, 27

Ein von lateral relevant disloziertes Tuberfragment kann jetzt mit einem schmalen Raspatorium vorsichtig unter das Sustentaculum gehebelt werden.26 Eine weitere Möglichkeit bietet das Fassen des Tuberfragmentes mit einer Schanz-Schraube von der Fersenspitze her, das dann am Handgriff zur Reposition manipuliert werden kann.14, 15, 27 Ein Einzinkerhaken am Achillessehnenansatz mit kontinuierlichem Zug nach distal hilft, das Repositionsergebnis zu halten. Alternativ kann von plantarseitig das Subtalargelenk mit einem Spickdraht bis zur definitiven Stabilisierung transfixiert werden. Zuletzt erfolgt die Darstellung und Reposition des Proc.-ant.-Fragments, mit temporärer Spickdrahtfixierung.

Bei korrektem Repositionsergebnis im BV (Fersenbein seitlich, axial, Brodén-view) mit besonderem Augenmerk auf das Subtalargelenk und den Böhlerwinkel kann dann die Osteosynthese mit einer „Low profile“-Fersenbeinplatte durchgeführt werden (Abb. 6).26 Zwipp empfiehlt, 6–8 Schrauben in der Platte zu besetzen: 2 subthalamisch in Richtung Sustentaculum, 2 gelenknah in den Processus anterior sowie 2 in den Tuber. Eine siebente Schraube kann von dorsal-kranial nach kaudal als Zugschraube, insbesondere bei Tongue-type- Frakturen, platziert werden.14, 15, 27

Verbleiben nach Rekonstruktion der Gelenkfläche relevante Defektzonen, ist unserer Meinung nach die autologe Spon-giosaplastik empfehlenswert. Es kann nun eine Redondrainage ausgeleitet und nach Naht der Cutis und Subcutis ein gespaltener Unterschenkelgips für die Dauer der Wundheilung angelegt werden. Ab dem 2. Tag postoperativ kann mit passiver Bewegung begonnen werden. Je nach Frakturform, Weichteilschwellung und Verlauf der knöchernen Heilung muss 6–12 Wochen 15kg Teilbelastung eingehalten werden.

Die Arbeitsgruppe von Zwipp aus Dresden empfiehlt die Überprüfung der subtalaren Kongruenz mittels offener Arthroskopie des Subtalargelenks.15, 27, 28 In einer entsprechenden Studie konnte bei arthroskopischer Kontrolle im Rahmen der Metallentfernung nach Kalkaneusfraktur zum einen eine hohe Korrelation des arthroskopischen Befundes mit dem klinischen Ergebnis gefunden werden, während auf der anderen Seite die intraoperative arthroskopische Überprüfung der radiologisch korrekten Reposition von frischen Kalkaneusfrakturen in 22% der Fälle relevante verbliebene Gelenkstufen zeigte.28

Minimal-invasiv perkutan
Eine Vielzahl von minimal-invasiven Operationsmethoden für Kalkaneusfrakturen mit kleinen Inzisionen wird in der Literatur dargestellt.41–44 Trotz zum Teil erheblicher technischer Schwierigkeiten und vielfältiger Fehlermöglichkeiten drängt die erhebliche Rate an Weichteilkomplikationen minimal-invasive, weichteilschonende Methoden auf.18 Zur Auswahl stehen dem Operateur perkutane, mediale, laterale Zugänge oder Kombinationen der genannten Zugänge.3, 18, 41, 45 Der mediale Zugang, bei dem die Schonung des neuromuskulären Bündels die wesentliche Schwierigkeit darstellt, wurde von McReynolds publiziert.41 Er bietet eine gute Darstellung der superomedialen Frakturanteile und kann auch zur Unterstützung der Reposition beim ausgedehnten lateralen Zugang benutzt werden.18 Auf der lateralen Seite können perkutane Techniken über Stichinzisionen angewandt werden oder ein 4–6cm langer sogenannter Sinus-tarsi-Zugang.18, 44, 45 Durch den Letztgenannten kann eine begrenzte, aber suffiziente Darstellung der posterioren Facette, des anterolateralen Fragments und der lateralen Kortikalis erreicht werden.18 Durch die limitierte Exposition ist der begleitende Gebrauch von intraoperativer BV-Kontrolle, besser noch intraoperativer Subtalararthroskopie zur Kontrolle der Reposition empfehlenswert.14, 18 Nach der Reposition kann die Osteosynthese mit Schrauben, kleinen Platten und Spickdrähten erfolgen. Die optimale Implantatwahl ist hierbei ebenso noch Gegenstand lebhafter wissenschaftlicher Diskussionen wie die für minimal-invasive Osteosynthesen geeigneten Frakturtypen. Grundsätzlich scheinen eher einfachere Frakturtypen geeignet, bei komplexeren Frakturen mit tiefen Impressionen oder Trümmerzonen gelingt häufig die Reposition nicht.14, 27, 35

Es darf nicht vergessen werden, dass die minimal-invasiven Versorgungen ein ausgezeichnetes Verständnis der lokalen Anatomie und des Verletzungsmechanismus sowie der spezifischen Repositionsmethoden über kleine Zugänge erfordern14 und unserer Meinung nach profunde Vorerfahrungen mit dem lateralen Standardzugang voraussetzen.

Primäre Subtalararthrodese
Bei Kalkaneusfrakturen mit knöcherner Zertrümmerung sowie ausgeprägtem flächigem Knorpelschaden im Subtalargelenk ist die primäre Arthrodese eine Therapieoption.30 Auch bei begleitenden Talusfrakturen sowie bei Fällen, in denen eine Rekonstruktion der Fersenbeingelenkfläche nicht möglich ist, ist die primäre Arthrodese zu erwägen.26 Es ist jedoch empfehlenswert, die definitive Indikation anhand des intraoperativen Befunds zu stellen.30 Vorteilhaft für den Patienten im Vergleich zum zweizeitigen Vorgehen ist sicherlich die verkürzte Rekonvaleszenz. Zunächst wird von lateral wie bei der offenen Technik zugegangen und die Fraktur dargestellt. Es erfolgt die Reposition des Tuberfragments über Manipulation mit dem Handgriff an einer von der Fersenspitze eingebrachten Schanz-Schraube.27, 29, 30 Im Anschluss erfolgen die genaue Inspektion des Subtalargelenks und die definitive Indikationsstellung zur primären Arthrodese. Dann wird vor der Rekonstruktion des Kalkaneus das Subtalargelenk mit einem entsprechenden Instrument (Luer, Osteo-tom, Fräse) entknorpelt. Ein Minifixateur als Distraktor oder ein Hintermann-Spreizer kann hier die Übersicht verbessern.30 Gegebenenfalls muss die subtalare Facette des Kalkaneus vor der Entknorpelung rekonstruiert und mit Ki-Drähten temporär transfixiert werden. Im Anschluss wird die bestmögliche Rekonstruktion des Kalkaneus mit Wiederherstellung von Böhler- und Gissane-Winkel, Länge, Breite und Rückfussachse durchgeführt, um die spätere Schuhversorgung des Patienten zu erleichtern. Zudem sollten Komplikationen wie fibuläres Impingement, Überlastungen des oberen Sprunggelenks und die Ausbildung eines posttraumatischen Knicksenkfusses vermieden werden.26 Belastete präoperative Aufnahmen des Fersenbeins der Gegenseite erleichtern die Kontrolle der Reposition.30 Hat sich nun subtalar ein relevanter knöcherner Defekt gebildet, wird er mit körpereigenem Knochen oder alloplastischem Material gefüllt und die Osteosynthese des Kalkaneus im Regelfall als Plattenosteosynthese durchgeführt. Hüfner und Mitautoren empfehlen die anschliessende kalkaneotalare Stabilisierung mit 2 kanülierten 7,3-mm-Spongiosazugschrauben mit kurzem Gewinde, die über Stichinzisionen medial an der Ferse eingebracht werden.30 Postoperativ werden nach 6 und 12 Wochen Röntgenkontrollen durchgeführt. Im Regelfall wird je nach intraoperativem Befund und Röntgenbefund 12 Wochen mit 15–20kg teilbelastet.

Daten, die eine signifikante Funktionsverbesserung bei primärer im Vergleich zur sekundären Arthrodese nach Kalkaneusfrakturen nachweisen, existieren unseres Wissens nach nicht.

Die Basler 3-Platten-Technik
Unter Berücksichtigung der knöchernen Architektur des Kalkaneus wurde in Basel von Regazzoni und Mitarbeitern die 3-Platten-Technik entwickelt. Seitliche Röntgenaufnahmen zeigen sehr klar das trabekuläre Muster innerhalb des Kalkaneus, das den einwirkenden Kräften entspricht (Abb. 7).46

Zugtrabekel strahlen vom inferioren Kortex aus und laufen mit Drucktrabekeln in der anterioren und posterioren Gelenkfacette zusammen.46 Soeur und Remy bezeichnen diese Kondensationszone unterhalb der anterioren und posterioren Facette als „thalamische Portion“ des Kalkaneus.47 Eine weitere Zone knöcherner Verstärkung bildet der Tuber. Zwischen diesen Verstärkungszonen ist ein neutrales Dreieck ausgebildet, mit spärlicher Trabekulierung und mechanisch schwachem Knochen.48 Nach typischem lateralem Zugang zum Kalkaneus werden optional winkelstabil verwendbare 2,4/2,7mm-Platten im Dreieck um diesen mechanisch minderwertigen Knochen platziert: die erste parallel zur posterioren Facette mit Schrauben ins Sustentaculum, die zweite vom Tuber aufsteigend zur dorsalen posterioren Facette, die dritte lateral plantar vom Proc. anterior zum Tuber. Unserer Erfahrung nach verringert die winkelstabile Schraubenfixierung das Risiko eines sekundären Repositionsverlusts. Zum anderen erleichtert die sequenzielle Plattenosteosynthese den operativen Ablauf, indem zuerst die posteriore Facette definitiv fixiert wird, dann Alignment und Länge des Tuber calcanei zur posterioren Facette wiederhergestellt und fixiert werden und schliesslich die laterale Wand mit dem Processus lateralis adressiert wird. Wir sehen hier einen Vorteil zur etablierten lateralen Kalkaneusplatte, bei der primär alle Fragmente mit K-Drähten reponiert und fixiert werden, welche unter Umständen die anschliessende Modellierung und Fixierung der Platte stören. Es kann eine hohe Stabilität der Osteosynthese durch Nutzen der knöchernen Architektur des Kalkaneus erreicht werden, unter Einbringung von wenig lokal auftragendem Osteosynthesematerial.

Die gelenknahe Fixierung sichert die Reposition der artikulären Flächen und wirkt einem Nachsintern effektiv entgegen, die Dreieckskonstruktion mit 2 zum Tuber laufenden Platten einer Verkürzung des Tuberfragments.

Die bisherigen Resultate sind ausgesprochen ermutigend (Abb. 8a–c).

Geschlossene Reposition und Spickdrahtosteosynthese
Liegen bei Patienten mit Osteoporose, schlechtem Allgemeinzustand oder hohem Risiko für Komplikationen Trümmerfrakturen mit ausgeprägter Fehlstellung in der Varus/Valgus-Richtung oder extremen Verkürzungen der Fersenbeinkontur vor oder bestehen Kontraindikationen zum offenen operativen Vorgehen, sind die geschlossene Reposition und Ki-Drahtosteosynthese oft die einzige mögliche Therapieoption.15, 26, 34 Gleiches gilt für hochgradige begleitende Weichteilschädigungen oder offene Wunden.14, 28 Nachteilig ist dabei sicher die fehlende Wiederherstellung der Kongruenz der Gelenkfläche. Die verbesserte Form des Fersenbeins erleichtert jedoch die Schuhversorgung und eine eventuelle sekundäre Arthrodese des Subtalargelenks.15, 26, 34

Notfallversorgung der Fersenbeinfraktur
Aufgrund der grossen Variabilität der Frakturmuster gibt es keine einheitliche Technik zur Notfallversorgung von Kalkaneusfrakturen. Die wesentliche Determinante ist dabei der Status der Weichteile.13, 14, 36, 37, 38 Offene Frakturen sollten zunächst mit einem initalen Wunddébridement und einem temporären Wundverschluss mit Hautersatzpräparaten behandelt werden, bei gleichzeitig möglichst wenig invasiver Frakturreposition, temporärer Spickdrahtosteosynthese und Fixateur-externe-Ruhigstellung.35, 37 Nach 48–72h folgt ein 2nd look zur Bilanzierung der Weichteilsituation. Bei konsolidierten Verhältnissen kann dann innerhalb eines Zeitrahmens von 2–3 Wochen die definitive Osteosynthese erfolgen.38, 39 Patienten in gutem Allgemeinzustand mit kritischen Weichteilen profitieren von einer frühzeitigen freien oder lokalen Lappenplastik mit stabiler Osteosynthese.37 Geschlossene Frakturen mit höhergradigem Weichteilschaden oder drohendem Kompartmentsyndrom werden am günstigsten mit einer geschlossenen Reposition und temporärer Ki-Draht-Osteosynthese mit Fixateur externe, evtl. mit begleitender Fasziotomie versorgt. Durch die Reposition kann der direkte Druck auf die Haut und damit das Risiko einer Hautnekrose reduziert werden.39 Analog zur offenen Fraktur kann dann nach Konsolidierung der Weichteile die definitive Plattenosteosynthese durchgeführt werden.

Komplikationen

Komplikationen nach Kalkaneusfrakturen sind häufig. Gefürchtet sind besonders Wundnekrosen bis hin zu tiefen Weichteil- und Knocheninfekten. Typische Probleme nach operativer Versorgung sind verzögerte Wundheilung und postoperative Wundinfekte in bis zu 25% der Fälle.3, 4, 5, 6, 7, 8 Tiefe Wundinfekte und Osteomyelitiden entwickeln sich in 1–4% der geschlossenen Frakturen.3, 5, 7, 8 Bildet sich nach adäquater chirurgischer und antibiotischer Therapie eine chronische Osteitis des Kalkaneus aus, kann die partielle oder komplette Kalkanektomie notwendig werden.27 Nach operativer Stabilisierung sind Pseudarthrosen eher selten (bis 1,6% der Fälle).13, 14, 40 Wie an anderen Lokalisationen ist dann die Anfrischung der Fragmente mit autologer Spongiosaplastik und Kompressionsreosteosynthese angezeigt.13,40 Eine posttraumatische Arthrose des unteren Sprunggelenks kann sich sogar in Fällen günstiger Reposition entwickeln und wird dem Knorpelschaden durch das initiale Trauma zugeschrieben.10

Das Kompartmentsyndrom ist eine gefürchtete, häufig jedoch unterschätzte Komplikation der Kalkaneusfraktur in bis zu 10% der Fälle. Bei nicht therapiertem Kompartmentsyndrom können sich Muskelnekrosen, Krallenzehen und neurologische Defizite ausbilden.9

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Autoren: M. G. Walcher, G. Pagenstert, A. Frigg, P. Regazzoni, V. Valderrabano

Korrespondierende Autoren: Dr. med. Matthias Walcher, Prof. Dr. med. Dr. phil. Victor Valderrabano, Orthopädische Universitätsklinik am Universitätsspital Basel, Spitalstr. 21, 4031 Basel, E-Mail: mwalcher@uhbs.ch