Fachthema

Prostatakarzinom: Ernährungseinflüsse und diätetische Massnahmen zur Prävention

Leading Opinions, 01.03.2010
Onkologie | Hämatologie

6th Int. Conf. on Clinical Cancer PreventionEs gibt derzeit keine schlüssigen Studienergebnisse betreffend Prävention des Prostatakarzinoms und Ernährung, welche die Kriterien einer evidenzbasierten Medizin erfüllen. Trotz dieser fehlenden Resultate von prospektiven Studien kann eine Anpassung des Lifestyles empfohlen werden, um das Risiko für Prostatakrebs zu senken. Dies sollte eine ausgewogene Ernährung (Mediterranean Style) und körperliche Aktivität beinhalten.

Einleitung

Für das Prostatakarzinom existieren drei bekannte und unumstrittene Risikofaktoren: zunehmendes Alter, ethnische Herkunft und genetische Faktoren (Heidenreich et al 2008). Die Inzidenzraten für Prostatakrebs zeigen international beträchtliche Schwankungen, sodass vermutet wird, dass Umweltfaktoren ebenfalls eine wichtige Rolle spielen. So konnte auch in Migrationsstudien klar nachgewiesen werden, dass die Inzidenz bei asiatischen Männern, welche von ihrem Heimatland in die Vereinigten Staaten emigriert sind, deutlich steigt.

Das Prostatakarzinom ist aufgrund vieler Eigenschaften einschliesslich seiner hohen Prävalenz ein idealer Kandidat für Präventionsmassnahmen. Seine endokrine und hormonelle Abhängigkeit macht es zugänglich für eine pharmakologische Beeinflussung. Weiters besteht eine sehr langsame Progression mit einer langen Latenzzeit (Schmid et al 1993). Histologische Vorstufen wie die prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN) benötigen durchschnittlich 10 Jahre, um ein frühes invasives Karzinom zu entwickeln, mit einem klinisch relevanten Karzinom nach weiteren 3–4 Jahren. Das prostataspezifische Antigen (PSA) ist ein hervorragender Serummarker für das klinische Monitoring der Erkrankung.

Auf der anderen Seite gibt es multiple Faktoren, welche die Resultate von Langzeitstudien potenziell beeinflussen können und somit die Analyse der Daten erschweren. Hierunter fallen die Validität von Studien (fallkontrollierte Studien, Kohortenstudien, interventionelle Studien; Tab. 1), das Follow-up-Intervall in den interventionellen und den meisten Kohorten-Studien, die Validität der Fragebögen, hereditäre Faktoren, Daten aus unterschiedlichen ethnischen Kollektiven, die Korrelation zwischen Ernährung und Lifestyle und die Interaktion zwischen den verschiedenen Nahrungsbestandteilen (Schmitz-Dräger et al 2001).

Kalorienzufuhr und fettarme Ernährung

Eine erhöhte Kalorienzufuhr wurde bereits häufig mit einem erhöhten Risiko für Prostatakarzinom assoziiert. Allerdings sind die Interaktionen zwischen den verschiedenen Komponenten (Gesamtfettzufuhr, tierische Fette, gesättigte und ungesättigte Fettsäuren, Cholesterin, Triglyzeride, Omega-3-Fettsäuren) sehr komplex (Wuermli et al 2005). In der Theorie führt hierbei die erhöhte Energiezufuhr zu einer Stimulation des sympathischen Nervensystems und des basalen Metabolismus sowie zu einer konsekutiven Ausschüttung des Insulin-like Growth Factor 1 (IGF-1), was zu einer erhöhten Mitoserate und Zellteilung führt (Meyer et al 1999). Die Mehrzahl der fallkontrollierten Studien und der Kohortenstudien zeigen eine Korrelation zwischen Fettkonsum und Prostatakarzinom mit einem relativen Risiko von etwa 2.

Übergewicht

Über die Rolle der Adipositas bei der Entwicklung eines Prostatakarzinoms bestehen widersprüchliche Erkenntnisse in den verschiedenen Studien mit teilweise fragwürdiger Methodik (Lucia et al 2007). Obwohl zahlreiche Studien über einen Zusammenhang zwischen Fettleibigkeit und dem Auftreten von aggressiven oder weit fortgeschrittenen Prostatakarzinomen berichten – zumindest in der Altersgruppe zwischen 65 und 75 Jahren – wird inzwischen davon ausgegangen, dass das grössere Plasmavolumen bei übergewichtigen Männern zu einer Verdünnung und somit zu einer geringeren Konzentration des PSA-Werts führt und somit zu einer verzögerten Diagnosestellung.

Spurenelemente

Die sogenannten Karotinoide sind eine Gruppe von komplexen ungesättigten Kohlenwasserstoffen, welche als Pigmente in Pflanzen wie Karotten (Alpha-, Beta-, Gamma-Karotine) oder Tomaten (Lykopene) vorkommen. Einige Karotinoide, jedoch nicht die Lykopene, sind Vorstufen von Vitamin A, und sie agieren als Antioxidanzien und auch Inhibitoren von IGF-1. Giovannucci (1999) führte einen Review von 72 Studien hinsichtlich des Konsums von Tomaten und tomatenhaltigen Produkten und der Lykopenkonzentration im Blut in Relation zum Risiko für verschiedene Karzinome durch.

In 57 Publikationen konnte ein negativer Zusammenhang nachgewiesen werden, in 35 davon war dieser statis-tisch signifikant. Hierbei war der Benefit am stärksten für Tumoren der Pros-tata, der Lunge und des Magens. Umgekehrt zeigte keine Studie, dass der Konsum von Tomaten oder höhere Serumlykopenspiegel zu einem erhöhten Risiko für Karzinome jeglicher Art führen.

Vitamine

Zahlreiche Studien konnten eine umgekehrte Korrelation zwischen der Vitaminzufuhr und der Inzidenz von verschiedenen malignen Tumoren nachweisen. Von besonderem Interesse im Hinblick auf das Prostatakarzinom waren die Vitamine A, C, D und E.

Vitamin A
Vitamin A (Retinol) und seine Vorstufe (Betakarotin) sind in Lebensmitteln tierischen Ursprungs enthalten (Leber, Fischöl), aber auch in Karotten und grünem Gemüse (Spinat, Broccoli). Sie agieren als Antioxidanzien und unterdrücken so die karzinogene Wirkung von freien Radikalen, stärken das Immunsystem und induzieren die zelluläre Differenzierung. Dosisabhängige Nebenwirkungen sind Hepatotoxizität, Veränderungen im zentralen Nervensystem und trockene Schleimhäute, diese erschweren die Anwendung in klinischen Studien (Heinonen et al 1998).

Vitamin C
Vitamin C ist ein wasserlösliches Anti-oxidans, enthalten in Obst und Gemüse. Die Mehrzahl von fallkontrollierten Studien und Kohortenstudien konnte keine Korrelation zwischen der Vitaminzufuhr und dem Plasmaspiegel und dem Auftreten von Prostatakarzinomen nachweisen. Die randomisierte fallkontrollierte Physicians’ Health Study II konnte ebenfalls keinen Effekt von Vitamin C auf die generelle Krebsrate oder die Prostatakrebsrate im Vergleich zu Placebo nachweisen (Gaziano et al 2009).

Kalzitriol
Kalzitriol (1,25 Dihydroxyvitamin D3) ist die aktive Form von Vitamin D und verantwortlich für den Kalziummetabolismus in den Nieren, den Knochen und dem Darm. Ein günstiger Einfluss der ultravioletten Strahlung (Sonnenexposition), welche die Hauptquelle von Vitamin D ist, wurde in Bezug auf die Inzidenz des Prostatakarzinoms postuliert (Hanchette and Schwartz 1992). In Zellkulturen von Prostatagewebe, welches von Prostatakarzinompatienten stammte, zeigte Vitamin D3 einen antiproliferativen Effekt (Peehl et al 1994). Trotzdem bleibt die Rolle von Vitamin D in der Prostatakarzinomprävention weiterhin umstritten.

Vitamin E
Vitamin E (Alpha-Tocopherol) ist ein fettlösliches potentes intrazelluläres Antioxidans, welches in Kopfsalat, Kresse, Baumwolle und Hanf enthalten ist. In der finnischen Alpha-Tocopherol-Beta-Carotin-Studie (ATBC) wurden 29.133 männliche Raucher zwischen 50 und 69 Jahren randomisiert und erhielten entweder Alpha-Tocopherol (50mg) oder Betakarotin (20mg), beide Substanzen oder aber ein Placebo täglich für 5–8 Jahre (Heinonen et al 1998). Allerdings wurde in dieser Studie Prostatakrebs nur als sekundärer Endpunkt angesehen.

Eine Senkung der Prostatakarzinominzidenz um 32% und eine Senkung der Mortalität um 41% konnten in der Gruppe mit Einnahme von Alpha-Tocopherol nachgewiesen werden. Bemerkenswerterweise zeigte sich in der Gruppe, welche Betakarotin erhielt, eine Erhöhung der Prostatakarzinominzidenz von 23% und der Mortalität von 15%. Im Gegensatz zu der finnischen Studie konnte die Physicians’ Health Study II aus den Vereinigten Staaten keinen Einfluss von Vitamin E auf die Karzinom-inzidenz insgesamt oder auf die Prostatakarzinominzidenz nachweisen (Gaziano et al 2009).

Mineralstoffe

Die Umwandlung von Vitamin D in die aktive Form 1,25 Dihydroxyvitamin D3 wird durch eine hohe Zufuhr von Kalzium (Milch, Käse) unterdrückt. Darüber hinaus stimulieren niedrige Serumkalziumspiegel die Sekretion von Parathormon, welches die Umwandlung von Vitamin D in Kalzitriol unterstützt. Aus klinischer Sicht wurden deutlich erhöhte Kalziumspiegel mit einer erhöhten Prostatakarzinomprogressionsrate assoziiert.

Das Spurenelement Selen, vorwiegend als Selenomethionin in Brot, Zerealien, Fisch und Fleisch enthalten, ist Bestandteil vieler wichtiger Enzyme, welche für die normale Gesundheit benötigt werden. In einer randomisierten doppelblinden Krebspräventionsstudie erhielten 974 Männer mit einem Basalzellkarzinom oder Plattenepithelkarzinom in der Anamnese entweder 200µg Selen oder Placebo täglich über einen Zeitraum von 4,5 Jahren (Clark et al 1998). Die Selengabe war mit einer 63%igen Reduktion der Prostatakarzinominzidenz assoziiert – allerdings war die Zahl der Fälle eher gering. Die Langzeiteinnahme von Selen kann in Fussnägeln nachgewiesen werden. In einer grossen fallkontrollierten Studie im Rahmen der Health-Professionals-Follow-up-Studie korrelierten hohe Selenspiegel in Zehennägeln mit einem reduzierten Risiko für ein fortgeschrittenes Prostatakarzinom (Yoshizawa et al 1998). Eine neuere prospektive, fallkontrollierte Studie konnte keinen signifikanten Unterschied zwischen dem Selengehalt in Fussnägeln bei neu diagnostizierten Prostatakarzinomen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe nachweisen (Lipsky et al 2004). Das National Cancer Institute startete eine grosse randomisierte Studie (SELECT-Studie) mit vier Armen, um Selen (200µg), Vitamin E (400IU), die Kombination und Placebo zu vergleichen. In die Studie wurden 35.533 Männer aus 427 verschiedenen Orten in den USA, Kanada und Puerto Rico mit einem PSA-Level von 4µg/ml oder niedriger und einer unauffälligen digitorektalen Untersuchung eingeschlossen. Bis Oktober 2008 war der mediane Follow-up 5,5 Jahre. Die Hazard-Ratio für Prostatakarzinom lag bei 1,13 für Vitamin E, 1,04 für Selen und 1,05 für Selen + Vitamin E gegenüber Placebo (Lippman et al 2009). Hierbei konnte kein signifikanter Unterschied bei irgendeinem anderen Karzinomtyp nachgewiesen werden. Es zeigte sich eine statistisch nicht signifikante Erhöhung des Prostatakarzinomrisikos in der Vitamin-E-Gruppe und von Diabetes mellitus Typ 2 in der Selen-Gruppe, jedoch nicht in der Gruppe mit Selen + Vitamin E.

Phytoöstrogene

Zu den wichtigsten Phytoöstrogenen zählen die Isoflavonoide (Genistein, Daidzein), die Flavone (Querzetin) und die Ligane (Enterolaktone). Die ersten beiden Gruppen sind vor allem in Gemüse wie Bohnen, Erbsen, Soja und auch Früchten enthalten. Ligane lassen sich ausserdem in Körnern, Getreide und Leinsamen nachweisen. Die vermuteten biologischen Effekte von Phytoöstrogenen sind in Tabelle 2 aufgeführt.

In geografischen Regionen mit niedrigen Prostatakarzinominzidenzen (Asien, Süd-europa) ist die Nahrung reich an Phy-
toöstrogenen, was in erhöhten Serumspiegeln und Urinkonzentrationen im Vergleich zu westlichen Ländern bestätigt werden konnte (Adlercreutz et al 1993). Die antitumorale Wirkung von verschiedenen Sojaprodukten wurde in experimentellen Studien nachgewiesen. Klinische Daten sind jedoch spärlich und die Quantifizierung der Phytoöstrogenaufnahme über die verschiedenen Nahrungsmittel ist komplex. In einer Datenanalyse von 59 Ländern konnte eine Relation der Prostatakarzinommortalität mit dem Ernährungsverhalten, dem Tabakkonsum, sozio-ökonomischen und reproduktiven Faktoren nachgewiesen werden (Hebert et al 1998). Es konnte eine umgekehrte Relation der Mortalitätsraten mit der geschätzten Zufuhr von Zerealien, Nüssen, Fisch und Sojaprodukten nachgewiesen werden.

Diabetes mellitus

Ein bestehender Diabetes mellitus führt offensichtlich nicht zu einem erhöhten Risiko in Bezug auf die Entwicklung eines Prostatakarzinoms im Gegensatz zu anderen Karzinomarten. Im Gegenteil zeigen Metaanalysen ein geringeres Prostatakarzinomrisiko bei Patienten, die an Diabetes mellitus leiden (Kasper and Giovannucci 2006).

Leitlinien der American Cancer Society (ACS)

Die vier wichtigsten Empfehlungen der amerikanischen Leitlinien (Kushi et al 2006):

• Normales Körpergewicht
• Regelmässige körperliche Betätigung
• Gesunde Ernährung mit Schwerpunkt auf Früchten und Gemüse
• Reduzierter Alkoholkonsum

Normales Körpergewicht

• Versuchen Sie, eine gesunde Balance zwischen Kalorienzufuhr und körperlicher Aktivität zu halten.

• Vermeiden oder reduzieren Sie Übergewicht und versuchen Sie Ihr Normalgewicht zu halten, sobald Sie es erreicht haben.

• Der gesündeste Weg, die Kalorienzufuhr sofort zu senken, ist die Reduktion der Aufnahme von Zucker, gesättigten Fettsäuren und Alkohol. All diese Lebensmittel sind hochkalorisch oder beinhalten zu wenige essenzielle Nahrungselemente wie Vitamine, Mineralien oder Ballaststoffe. Beispiele für zu meidende Lebensmittel sind: tiefgefrorene und frittierte Speisen, Kuchen, Zuckerwaren, Eiscreme und Softdrinks.

Regelmässige körperliche Betätigung

Es werden täglich mindestens 30 Minuten moderate oder intensive körperliche Bewegung zusätzlich zu den normalen täglichen Aktivitäten an mindestens 5 Tagen der Woche empfohlen. 45–60 Minuten sind das ideale Ziel. Als moderate Bewegung wird unter anderem schnelles Gehen, Tanzen, langsames Radfahren, Golfspielen, Rasenmähen und Gartenarbeit verstanden. Intensive Bewegung beinhaltet das Training mehrerer Muskelgruppen mit Erhöhung der Pulsrate und der Atemfrequenz und führt zum Schwitzen, wie z.B. Joggen und Sprinten,
Aerobic, Schwimmen, schnelles Radfahren, schwere Gartenarbeit. Eine Erhöhung der normalen täglichen Aktivität wie z.B. das Benutzen der Stiege statt des Lifts, Gehen und Radfahren anstelle von Autofahren hat einen der sportlichen Aktivität äquivalenten Effekt.

Gesunde Ernährung mit Schwerpunkt auf Früchten und Gemüse

• Essen Sie täglich verschiedene Früchte und Gemüse.
• Essen Sie Vollkornprodukte anstelle von raffinierten Produkten.
• Essen Sie nur kleine Mengen von Fleischerzeugnissen und rotem Fleisch.

Eine grosse Kohortenstudie zeigte eine Korrelation zwischen der Entwicklung von Prostatakrebs und der Zufuhr von gegrillten oder stark gebratenen Fleischprodukten.

Reduzierter Alkoholkonsum

Männer sollten nicht mehr als 2 alkoholische Getränke pro Tag konsumieren. Hierbei bedeutet 1 Getränk (12g Alkohol) z.B. 330ml 5%iges Bier, 40ml 40%ige Spirituosen, 140ml 12%igen Wein oder 70ml 20%igen Likör. Viele Studien stimmen jedoch darin überein, dass die Alkoholzufuhr nur einen marginalen Effekt auf die Entwicklung von Prostatakrebs hat. Was jedoch nicht vergessen werden darf, ist, dass Alkohol aufgrund der erhöhten Kalorienzufuhr einen grossen Effekt auf das Körpergewicht hat.

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Autoren: H.-P. Schmid, D. Meyer

Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Hans-Peter Schmid, Klinik für Urologie, Kantonsspital St. Gallen, E-Mail: hans-peter.schmid@kssg.ch